Transcript Implementering af stemmebehandlingsmetoden LSVT i det

Implementering af stemmebehandlingsmetoden
Lee Silverman Voice Treatment (LSVT®)
i det danske, logopædiske behandlingssystem
-En undersøgelse baseret på en effektevaluering af LSVT samt
interviewdata fra klienter og logopæder
Didde Bogh
Cand. Mag. i Audiologopædi
Ansat ved ASV Horsens
1
Disposition over oplæg
•
•
•
•
Motivation
”Hypotese”
Problemformulering
Om LSVT
•
•
1. del
Resultater fra min undervisning
•
•
– Generelle overvejelser om LSVT
overfor traditionel undervisning
– Overholdelse af metodens
retningslinjer
– Ulemper ved LSVT og praktiske
udfordringer ved implementering
– Kulturelle udfordringer ved
implementering af metoden
– Det danske versus det
amerikanske samfund
– Er der brug for en fordanskning af
metoden?
– Er der brug for en fordanskning af
metoden?
– LSVT evaluation protocol
– Fonetogram
– Voice Handicap Index
•
•
Sammenligning med stemmens
normalvariationer
Sammenligning med 5 andre
effektevalueringer af metoden
2. del
Resultater fra interviews
•
•
•
Samlet konklusion
Fremtidig forskning
Implementering i praksis
2
Motivation for specialet
• Tvivl i forskerverdenen om hvorvidt
mundmotoriske øvelser har en effekt på
artikulationsvanskeligheder
• Original speciale-idé: Sammenligning af
LSVT og en traditionel dansk, logopædisk
metode til afhjælpning af
artikulationsvanskeligheder  hvad virker
bedst?
3
McCauley 2009
• Oversigtartiklen ”Evidence-based systematic
review: effects of nonspeech oral motor
exercises on speech” fra 2009 konkluderer, på
baggrund af en litteratursøgning efter artikler fra
1960 til 2007, som undersøger mundmotorisk
trænings indvirkning på
artikulationsvanskeligheder, at
forskningslitteraturen ikke viser tilstrækkelig
evidens, som kan bevise eller modbevise
mundmotoriske øvelsers effekt på talen (McCauley,
2009)
4
Min ”hypotese”
• Mit fokus tager afsæt i en forventning om,
at metodens tidsmæssige intensitet og
meget pågående, konfronterende facon
adskiller sig markant fra dansk praksis i
øvrigt. Derfor vil jeg dels undersøge, om
metoden viser samme positive effekt hos
to danske parkinsonklienter, dels vil jeg
undersøge, hvordan danske logopæder og
parkinsonklienter opfatter den måde,
hvorpå metoden udføres.
5
Todelt problemformulering
• 1) Hvilken
behandlingseffekt har Lee
Silverman Voice Treatment
(LSVT) på to danske
parkinsonklienter, og
hvilken behandlingseffekt
opnår disse klienter i forhold
til undersøgelser om
stemmes normalvariationer
og i forhold til fem andre
effektundersøgelser af
metoden?
• 2) Hvordan fungerer den
amerikanske
stemmemetode for
parkinsonklienter og
logopæder i det danske,
logopædiske
behandlingssystem?
6
Baggrunden for LSVT
•
•
•
I 1987 udviklede Lorraine Ramig i
samarbejde med flere forskere metoden
LSVT
Primære mål: at forbedre respirations- og
larynxmuskulaturen, ved at stimulere og
træne øget stemmestyrke.
Baseret på elementer fra neurologi,
fysiologi, motorik, muskeltræning og
neuropsykologi
7
Hvad går LSVT ud på?
Hovedfokus: SPEAK LOUD!
Forbedrer artikulation, ansigtsmimik og
synkevanskeligheder
8
5 essentielle koncepter
1) Fokus på stemmen (øget stemmestyrke)
2) Fokus på at forbedre den sensoriske perception
af egen præstation hos klienterne (kalibrering)
3) Opfordringer fra logopæden om mange
gentagelser med høj indsats fra klientens side
4) Intensivt behandlingsforløb (4 individuelle
sessioner om ugen i 4 uger)
5) Kvantificering (dokumentation af
behandlingsresultaterne: dB, sek, Hz)
9
Evidensbaseret
• Har genereret ”level 1 evidens” (Trail 2005 m.fl.)
• Level 1 evidens: Stærk evidens fra mindst
én systematisk oversigtsartikel af multiple
omhyggeligt udformede randomiserede,
kontrollerede undersøgelser (More et al, 1995)
10
Undervisningsindhold
• De tre daglige øvelser
– Udholdt vokal /a/ (varighed og styrke)
– Høje og dybe toner
– Funktionelle fraser (og hierarkiske taleøvelser)
• Overførselsopgaver
– Formål: At overføre det kraftige stemmestyrke fra /a/
til spontantalen
• Hjemmeopgaver
– Dage m. uv: Gennemføre øvelserne hjemme én gang
– Dage u. uv: Gennemføre øvelserne hjemme to gange
11
1. del af problemformuleringen
Hvilken behandlingseffekt har Lee Silverman
Voice Treatment (LSVT) på to danske
parkinsonklienter, og hvilken
behandlingseffekt opnår disse klienter i
forhold til undersøgelser om stemmes
normalvariationer og i forhold til fem andre
effektundersøgelser af metoden?
12
1. del: Undervisning
• Resultater fra undervisningen af 2 klienter:
– Ideopatisk parkinson
– 72 år og 61 år
– Aktive, erhvervsaktive
• Evalueringsredskaber:
– LSVT evaluation protocol
– Fonetogram
– Voice Handicap Index
13
LSVT evaluation protocol
•
•
•
•
•
•
7 opgaver
Har anvendt 1-4:
1) Udholdt vokal /a/: Varighed og styrke
2) Det maksimale frekvensomfang
3) Oplæsning af ”vinden og solen”
4) Spontantalemonolog: selvvalgt emne
14
Varighed af udholdt vokal /a/
Varighed af udholdt vokal /a/
16
14
12
sek
10
8
6
4
2
0
Klient 1
Klient 2
Fig. 1: Gennemsnitlig ændring i varighed for udholdt vokal /a/ for klient 1 (rød) og 2 (blå). Øvelsen er udført 6 gange.
Klient 1: 8 sek  12 sek = 4 sek øget varighed
Klient 2: 10 sek  14 sek = 4 sek øget varighed
15
Stemmestyrke v udholdt vokal /a/
Styrke af udholdt vokal /a/
120
100
dB SPL
80
60
40
20
0
Klient 1
Klient 2
Fig. 2: Gennemsnitlig ændring i styrke (dB) for udholdt vokal /a/ for klient 1 (rød) og klinet 2 (blå). Øvelsen er udført 6
gange.
Klient 1: 94 dB  102 dB = 8 dB øget stemmestyrke
Klient 2: 79dB  88 dB = 9 dB øget stemmestyrke
16
Høje og dybe toner: Klient 1
Høje og dybe toner
600
500
Hz
400
før
300
efter
200
100
0
Høje toner
Dybe toner
Klient 1
Fig. 3: Den højeste og den dybeste tone som klient 1 kan producere før (rød) og efter (grøn)
undervisningen. Øvelsen er udført 6 gange for både de høje og de dybe toner.
Øget registeromfang = dybere + højere
Højde: 440 Hz  466 Hz  1 semitones forøgelse
Dybde: 155 Hz  110 Hz  6 semitoners forøgelse
Total øget stemmeomfang 7 semitoner sv. t. lidt over 2 oktaver
17
Høje og dybe toner: Klient 2
Høje og dybe toner
600
500
Hz
400
før
300
efter
200
100
0
Høje toner
Dybe toner
Klient 2
Fig. 4: Den højeste og den dybeste tone som klient 2 kan producere før (rød) og efter (grøn)
undervisningen. Øvelsen er udført 6 gange for både de høje og de dybe toner.
Øget registeromfang = højere
Højde: 293 Hz  523 Hz  10 semitoners forøgelse
Dybde: En anelse lysere  2 semitoner mindre
Total øget stemmeomfang 8 semitoner sv. t. lidt knap 2 oktaver
18
Oplæsning
Oplæsning af "vinden og solen"
120
100
dB SPL
80
60
40
20
0
Klient 1
Klient 2
Fig. 5: Gennemsnitlig ændring i styrke (dB) ved oplæsning for klient 1 (rød) og klient 2 (blå)
Klient 1: 62 dB  68 dB = 6 dB øget stemmestyrke
Klient 2: 59 dB  67 dB = 8 dB øget stemmestyrke
19
Spontantalemonolog
Monolog
120
100
dB SPL
80
60
40
20
0
Klient 1
Klient 2
Fig. 6: Gennemsnitlig ændring i styrke (dB) ved monolog for klient 1 (rød) og 2 (blå)
Ingen væsentlig ændring
Klient 1: 1 dB øget stemmestyrke
Klient 2: ingen forskel
20
Fonetogram
• Klienterne tæller fra 20-60
• Parametre:
– Kraftigste stemmestyrke (max. SPL i dB)
– Gennemsnitlig stemmestyrke i dB
– Gennemsnitligt frekvensområde i Hz
21
Klient 1: Før og efter
dB
dB
Hz
Hz
Fig. 7: Tællefonetogram for klient 1, før og efter.
Kraftigste stemmestyrke: 67 dB  79 dB = 12 dB kraftigere
Gennemsnitlig stemmestyrke i dB: 61 dB  70 dB dB = 9 dB kraftigere
Gennemsnitligt frekvensområde i Hz: 191 Hz  186 Hz = 5 Hz dybere
22
Klient 2: Før og efter
dB
dB
Hz
Hz
Fig. 8: Tællefonetogram for klient 2, før og efter.
Kraftigste stemmestyrke: 66 dB  76 dB = 10 dB kraftigere
Gennemsnitlig stemmestyrke i dB: 60 dB  71 dB dB = 11 dB kraftigere
Gennemsnitligt frekvensområde i Hz: 120 Hz  145 Hz = 25 Hz lysere
23
Voice Handicap Index
80
70
VHI-score
60
50
40
30
20
10
0
Klient 1
Klient 2
Fig.9: VHI-score før og efter undervisningen for klient 1 (rød) og 2 (blå)
Klient 1: 74 point  44 point = 30 point reduktion (signifikant)
Klient 2: 65 point  56 point = 9 point reduktion (ikke signifikant)
24
Før og efter LSVT:
Sammenligning med stemmens
normalvariationer
FØR
• Gns. varighed ved udholdt
vokal /a/: Ingen af klienterne
er indenfor normalområdet
• Gns. stemmestyrke ved
udholdt vokal /a/: Ingen af
klient er indenfor
normalområdet
• Stemmestyrke ved
oplæsning: Ingen af
klienterne er indenfor
normalområdet
• Frekvensomfang: Ingen af
klienterne er indenfor
normalområdet
EFTER
• Gns. varighed ved udholdt
vokal /a/: Begge klienter har
placeret sig indenfor
normalområdet
• Gns. stemmestyrke ved
udholdt vokal /a/: Èn klient
har placeret sig i
normalområdet
• Stemmestyrke ved
oplæsning: Ingen har nået
normalområdet
• Frekvensomfang: Èn klient
har nået normalområdet
25
Viser
samme
mønster!
26
Sammenligning med Johansen og
Hansen (VHI)
• Johansen og Hansen:
– Øget stemmestyrke
hos 3 ud af 4 klienter
– Stigning i VHI score
– Kognitive
vanskeligheder 
Øget indsigt i egne
vanskeligheder
• Min undersøgelse:
– Øget stemmestyrke
hos 2 ud af 2 klienter
– Fald i VHI score
– Reduktion af VHI
udtryk for en faktiske
forbedring
27
Opsamling
28
2. del af problemformuleringen
Hvordan fungerer den amerikanske
stemmemetode for parkinsonklienter og
logopæder i det danske, logopædiske
behandlingssystem?
29
2. del: Interviews
• De interviewede
– 2 danske parkinsonklienter, efter
undervisningsforløb med LSVT
– 4 danske LSVT-certificerede logopæder
– 1 svensk LSVT-certificeret logopæd
30
Generelle overvejelser om LSVT
overfor traditionel undervisning
• Formålet med LSVT er at forbedre, hvor formålet med
den traditionelle uv er at vedligeholde 
revolutionerende!
• MEN den traditionelle uv rummer værdier, som LSVT
ikke rummer
• Ingen af de to klienter har fået noget ud af den
traditionelle parkinsonundervisning! Årsag: Ét fokus frem
for mange
• Alle interviewede: LSVT forbedrer stemmestyrken i langt
højere grad end den traditionelle undervisning!
31
Overholdelse af metodens
retningslinjer
• Overholdelse af retningslinjer er nødvendig for
opretholdelsen af metodens evidensgrundlag
– Skal overførselsopgaverne udføres selvom klienten
ikke har lyst? Ja, ellers overholdes metoden ikke
– Er det nødvendigt at metoden udføres 4
sammenhængende dage om ugen i 4
sammenhængende uger? Ja, som tommelfingerregel
32
Ulemper ved LSVT og praktiske
udfordringer ved implementering
• Overanstrengelse? Af klientens stemme,
af logopædens stemme.
• Forløbet er intensivt og ufleksibelt.
Løsning: Flere certificerede logopæder på
samme arbejdsplads
• Kræver meget energi og motivation af
klient og logopæd
• Afstandsproblem – internetbaseret løsning
33
Kulturelle udfordringer ved
implementering af metoden
• Alle de interviewede udviser begejstring for
metoden. Dette skyldes dog metodens positive
resultater og ikke den måde hvorpå metoden
skal udføres!
• Kulturelle udfordringer:
– Logopæden skal rose klienten konstant
– Ingen irettesættelse – kun ros!
– LSVT dikterer en metode. Dansk metodefrihed? LSVT
kræver at logopæden distancerer sig fra metoden,
”piller personlighed fra”
34
Samfundsmæssige udfordringer for
implementeringen
• LSVT er ikke tilpasset
det danske samfund
• DK: Tradition for
gruppeundervisning
• Ingen
egenfinansiering:
Risiko for mindre
motivation?
• LSVT er tilpasset det
amerikanske samfund
• USA: Tradition for
enkeltundervisning
• Hel eller delvis
egenfinansiering:
Måske større
motivation?
35
Er der brug for en fordanskning af
metoden?
• Klienter: Nej! - hvorfor ikke?
• Logopæder: LSVT rummer mange
kulturelle udfordringer
• Hvorfor denne forskel?
– Proces: Videreformidling fra kursus til dansk
praksis
– Det kan tænkes at metoden allerede er blevet
fordansket i et vis omfang…
36
Dansk oversættelse af LSVT
• De interviewede logopæder bruger egen
oversættelse
• Valg af dansk terminologi: Fx Hvad er den
bedste oversættelse af ”loud”?
– Hensyntagen til betydning af originaltermer
– Hensyntagen til klienter
37
Samlet konklusion
38
Fremtidig forskning
• En større dansk/skandinavisk us.
• Yderligere forskning i metodens
appliceringsmuligheder
• Langtidseffekten af den internetbaserede
udgave
39
Implementering i praksis
• LSVT kursus i DK
• Dansk LSVT hjemmeside: www.lsvt.dk
• Formål: Udveksling af erfaringer med
metoden for LSVT-certificerede
behandlere og klienter under LSVT
behandling
40
Tak for jeres opmærksomhed!
41