Transcript PowerPoints - Selskab for misbrugspsykologi

Tilknytningsmønstre i
misbrugsbehandling
Temadag for Selskab for Misbrugspsykologi, 27/11 2014
Sarah Daniel, aut. cand.psych., PhD
Program for dagen
10:00 – 10:50
10:50 – 11:00
11:00 – 12:00
12:00 – 12:45
12:45 – 14:30
Tilknytningsmønstre hos voksne
PAUSE
De fire prototypiske mønstre
FROKOST
Tilknytning og misbrugsproblematikker
(inklusive casearbejde)
14:30 – 14:50 KAFFEPAUSE
14:50 – 16:00 Tilknytning og behandlingsrelationer
Tilknytningsteori – kort intro
• John Bowlby, engelsk psykiater (1907-1990)
• Mary Ainsworth, canadisk psykolog (1913-1999)
• Behovet for tilknytning er evolutionært betinget og livslangt
• Tilknytning varierer i kvalitet afhængig af den omsorg, som
tilknytningsfigurerne yder
• Tryg tilknytning er alt andet lige forbundet med positiv
socioemotionel udvikling på længere sigt
• Utryg tilknytning, tab og traumer kan give problemer
Tryg base og sikker havn
Børns tilknytning
• Fremmedsituationen er en metode til at måle små børns
tilknytning til en konkret omsorgsperson
• Tilknytningsmønsteret vurderes på baggrund af barnets
adfærd i.f.m. adskillelse og genforening med omsorgspersonen
• Fire kategorier: Tryg (B), undgående (A), ambivalent (C) og
desorganiseret (D)
• Børn kan have forskellig tilknytning til forskellige
omsorgspersoner
Voksnes tilknytningsmønstre
• Hos voksne er tilknytningsmønsteret generaliseret – der er
et mønster, som man hælder til på tværs af relationer
• Tilknytningsmønsteret består i måder at organisere tanker,
følelser og handlinger i.f.t. tilknytningsspørgsmål
• Tilknytningsmønsteret bliver tydeligt i tilknytningsrelaterede
situationer:
– Når man føler sig truet, udsat, bange, ked af det etc.
– Når andre i éns nærhed føler sig truet, udsat, bange, ked af det etc.
• Tilknytningsmønsteret afspejles relationelt og narrativt
Måleinstrumenter
• Tilknytningsinterviewet for voksne (AAI)
– Velundersøgt i udviklingsmæssige sammenhænge
– Ressourcekrævende
• Spørgeskemametoder, fx ECR
– Billigt, nemt
– Ikke valideret i udviklingspsykologiske forløbsundersøgelser
• De to metoder baserer sig på samme teori, men overlapper
(stort set) ikke empirisk (Roisman, Holland, Fortuna, Fraley,
Clausell, & Clarke, 2007)
Tryg
(secure)
Lav undgåelse
Spørgeskemametoder
Afvisende
(dismissing)
Høj ængstelighed
Høj undgåelse
Lav ængstelighed
Overoptaget
(preoccupied)
Frygtsom
(fearful)
Tilknytningsinterviewet for voksne
• Udviklet af den amerikanske psykolog Mary Main og
kolleger m.h.p. at forudsige børns tilknytning
• 20 spørgsmål om relationen til barndommens tilknytningsfigurer + tanker om relationens betydning
• Fandt narrative markører, som differentierede mellem
forældre hvis børn havde forskellige tilknytningsmønstre
• Interviewet er primært et forskningsinstrument, som det
kræver langvarig uddannelse at kode pålideligt
• Kræver en særlig, tilbageholdende interviewerstil
Tilknytningsinterviewet - uddrag
• Giv mig fem tillægsord, som beskriver dit forhold til din mor,
så langt tilbage i barndommen, som du kan huske.
– Du beskrev forholdet som ________. Er der nogen erindringer eller
begivenheder, som kan illustrere, hvorfor du valgte det ord?
• Hvem følte du dig tættest på af dine forældre, og hvorfor?
• Følte du dig nogensinde afvist som barn?
• Hvorfor tror du, at dine forældre gjorde, som de gjorde, da
du var barn
• Er der noget særligt, som du føler, at du frem for alt har lært
af din barndom?
Tilknytningsinterviewets kategorier
Tilknytningsinterview
Tryg
(secure/autonomous/F)
Afvisende
(dismissing/Ds)
Opslugt
(preoccupied/E)
Ubearbejdet
(unresolved/disorganized/U)
Andel
Ca. 56%
Ca. 16%
Fremmedsituation
Tryg
(secure/B)
Undgående
(avoidant/A)
Ca. 9% Ambivalent
(resistant/ambivalent/C)
Ca. 18% Desorganiseret
(disorganized/disoriented/D)
Mønstrenes dimensionalitet
Kontinuitet og stabilitet
• Kontinuitet fra 1-års alderen til voksen: Blandede resultater
– tendens i retning af ”lawful continuity / discontinuity”
• Metaanalyse af Pinquart, Feußner, & Ahnert (2013): Overordnet stabilitet på r = ,39 hvad angår tryg/utryg
• Stabilitet falder med tid, ingen forudsigelseskraft efter 15 år
• Mere stabilitet i lavrisiko-samples
• Utryg tilknytning er mere stabil end tryg tilknytning i risikosamples
”Erhvervet tryghed”
• Trygge tilknytningsmønstre hos voksne er ikke ensbetydende med en lykkelig barndom
• Positive erfaringer i andre relationer og følelsesmæssig
bearbejdning kan muliggøre skift fra utryg til tryg
• Evnen til at forholde sig balanceret og mentaliserende i.f.t.
vanskelig opvækst  evnen til at fungere som tryg
tilknytningsfigur
• I givet fald beskrives vanskelige og lidelsesfulde oplevelser
åbent og afbalanceret
Overordnede kendetegn
• Solidt selvværd og afbalanceret selvbillede
• Åbenhed om følelser og egen sårbarhed
• Søger støtte hos andre, indgår gerne i forpligtende
relationer
• Konstruktiv konflikthåndtering – tiltro til, at konflikter kan
løses
• Indlevelse og omsorg for andre
• Grundlæggende tillidsfuld, positive forventninger til andre
Sammenhæng og troværdighed
• Generelle beskrivelser (fx tillægsord) underbygges og
hænger sammen med konkrete episoder
• Episoder udfoldes på en levende måde – man får et billede
af, hvad der er sket, og hvad det har betydet for de
involverede personer
• Man får ikke en fornemmelse af, at personen prøver at
”manipulere” med éns indtryk – historien lægges åbent
frem
• Fortællingen flyder frit – emnet virker velkomment
Mentalisering og eftertanke
• Personen tænker sig om undervejs – studser måske over en
ny tanke eller retter på sin egen formulering
• Personen beskriver sig selv og andre som væsner med
tanker, følelser, ønsker og planer
• Ydmyghed i forhold til muligheden for at vide udtømmende
besked om eget og andres mentale liv
• Opmærksomhed på forskellige perspektiver
• Beskriver måske ændringer i egne holdninger eller en
udvikling i perspektivet på noget
Balance og tilpasning af information
• Beskriver selv og andre afbalanceret, hvad angår positive og
negative træk – hverken idyllisering eller ensidig bebrejdelse
• Tager hensyn til tilhøreren og forklarer og introducerer i det
omfang, det er nødvendigt
• Er hverken overdrevet ordknap eller overdrevet talende –
samarbejder uden at miste blikket for relevansen
• Vanskelige følelser beskrives balanceret – hverken
bagatellisering eller overdramatisering
Okay, det næste ord du brugte om forholdet til din mor
var ”tæt”. Kan du give nogen eksempler på det?
Tæt, ja, når jeg tænker over det nu var det måske også lidt
for tæt. Jeg fortalte min mor alting og hun betroede sig
også til mig, om sit forhold til far blandt andet. For
eksempel engang de havde været oppe at skændes om
noget med hans job, der gjorde hun rigtig meget ud af at
forklare mig, hvad det var de var uenige om, og jeg var
ikke så gammel dengang, otte eller sådan noget. Jeg tror
bestemt, hun mente det godt - hun syntes nok det var
vigtigt, at jeg forstod, hvad der var på spil - men måske
skulle hun hellere have ladet være med at indvie mig så
meget i det, jeg blev jo alligevel ret bekymret. Men det
betød nu ret meget for mig, at jeg vidste, at jeg altid
kunne gå til hende, så det var nok mest godt, selv om det
indimellem kunne blive lidt anstrengende.
Overordnede kendetegn
• Værdsætter styrke og uafhængighed – vil helst ”klare
ærterne” selv
• Ignorerer eller nedtoner vanskelige følelser
• Begrænset tiltro til, at andre vil være støttende og hjælpsomme
• Utilpas ved intimitet og nærhed, føler sig omklamret
• Undgår helst åbne konflikter, ”stikker hovedet i busken”
• Begrænset indlevelse – tilbøjelighed til at være kølig, hvis
andre har det svært
Generalisering og abstraktion
• Holder som regel fortællingen på et forholdsvis abstrakt
plan - der beskrives få konkrete episoder
• Det kan være svært at danne sig et levende billede af,
hvordan personens barndom egentlig har været
• Forholdet til forældre beskrives som oftest i overordnede
positive vendinger, som ikke underbygges med specifikke
erindringer
• Konkrete episoder kan modsige positive, generelle
beskrivelser uden at personen lader til at bemærke dette
Ordknaphed og undvigemanøvrer
• Fatter sig i korthed, når emnet falder på tilknytning
• Opfordrer implicit intervieweren til at ”komme videre”
• Skifter emne til mindre følsomme områder, flytter fokus fra
det personlige forhold til mere instrumentelle ting
• Hævder ofte ikke rigtig at kunne huske noget, især når der
spørges ind til illustrationer af positive tillægsord
• Der kan opstå pauser, som virker anspændte
• Personen giver indtryk af ikke at opleve det som relevant
eller meningsfuldt at dvæle ved tilknytningserfaringer
Bagatellisering og idyllisering
• Barndommen og relationen til forældrene beskrives ofte
som ”helt normal”, tryg og god
• Der kan være et komplet fravær af beskrivelse af vanskelige
følelser – personen vil for eksempel benægte nogensinde at
have følt sig afvist
• Hvis vanskelige episoder eller følelser beskrives, bagatelliseres de – det var ”ikke noget særligt” eller ”ikke så slemt”
• Personen kan også undskylde forældrene – ”vi var også
umulige” – eller hævde at være blevet stærkere af hårdhed
Okay, og så sagde du, at din mor var kærlig?
Ja, øhm, jeg tror bare det var mit generelle indtryk af, øh,
hendes interesse for ting, jeg gjorde. Jeg synes bare, det
virkede kærligt. Hun var en rigtig god mor for os.
Kan du komme i tanke om en episode, der kan illustrere
det?
Nej egentlig ikke, det er bare sådan det hele.
Bare tag dig god tid. Måske kommer du kommer i tanke
om noget.
Nej, det tror jeg ikke.
Så beskrev du også forholdet som omsorgsfuldt?
Ja, hun var jo altid kærlig over for os. Vi fik også mange
lommepenge, og vi var på skiferie sammen hvert år.
Overordnede kendetegn
• Usikkert selvværd og tilbøjelighed til at klynge sig til andre
• Ruger over og forstærker negative følelser
• Søger bekræftelse, men lader sig ikke rigtig berolige, når
den bliver givet
• Uklare grænser mellem selv og andre
• Frygter det værste, angst for at blive forladt
• Overdreven indlevelse – lader sig rive med og bliver
overvældet
Ordrigdom og tangenter
• Kan tale meget længe og detaljeret om tilknytningsrelaterede erfaringer, men tit i brudstykker
• Lader sig rive med af emnet og mister fornemmelsen for,
hvad der er relevant information for intervieweren
• Kan tage lange afstikkere, hvor den ene association leder til
den næste, indtil det oprindelige emne tabes af syne
• Fortællingen kan blive meget rodet, og personen har svært
ved at ”hæve sig op” på et mere generelt plan og skabe
overblik
Indforståethed og uklarhed
• Forudsætter, at intervieweren deler personens perspektiv
på noget, eller prøver at få intervieweren på ”sin side”
• Omtaler personer, steder etc. uden at introducere dem
ordentligt eller citerer pludselig dialog
• Bruger vage udtryk eller nonsensord, undlader at
færdiggøre sætninger
• Udtaler sig autoritativt om andre menneskers tanker og
følelser
• Springer pludseligt mellem fortid og nutid
Følelser ”forstyrrer” fortællingen
• Fortællingen ofte præget af følelser, enten vrede bebrejdelser eller frygt
• Følelserne beskrives ikke bare som en integreret del af
beskrivelsen af begivenheder, men ”demonstreres” og
dramatiseres gennem fx stemmeføring
• Følelserne får fortællingen til at falde fra hinanden og blive
ekstra rodet
• Det er som om personen ikke kan ”komme videre”, men
fortsat er filtret ind og ikke kan sætte oplevelserne i
perspektiv
Du sagde at forholdet til din mor var præget af skyld. Er
der nogen episoder fra dengang, som du kommer i
tanke om i forbindelse med det?
Åh gud, jamen det var bare det hele, det hele! Lige fra, for
jeg kan huske jeg gik i første klasse eller noget, eller nej
det var i, jeg kan ikke have været mere end fire eller
yngre? Altid den skyld der, du ved hvad jeg mener, ik’,
jeg gik i søndagsskole og alting fra jeg var helt lille og
Gud holder øje med dig så du må hellere opføre dig
ordentligt og dadadada, jeg skulle altid have skyldfølelse
over et eller andet, det var det, hun var ude på, der var en
gang hvor [langt, rodet eksempel] og sådan er hun altid,
her den anden dag var hun virkelig bare for langt ude, hun
havde ringet til Anton og sagt, at jeg [fortsætter…]
Overordnede kendetegn
• Angst for involvering og angst for at være alene – har svært
ved at finde brugbar strategi og kan skifte kaotisk
• Dissociation ved tilknytningsmæssig belastning
• Kontrollerende adfærd som kompensation – kan på
overfladen virke velfungerende, men på ”forceret” måde
• Har svært ved at leve sig ind i andre, fordi egen angst
kommer på tværs
• Mistillid til andre, frygt for tab, ulykker eller overgreb
Traumemateriale ”forstyrrer”
• Viser sig først og fremmest i påfaldende måder at omtale
dødsfald eller traumatiske oplevelser på
• Kan omtale traumatiske begivenheder uopfordret, uden for
kontekst
• Skifter måske pludselig ”stil” når talen falder på traumatisk
indhold – bliver usammenhængende, påfaldende højtidelig
eller ekstremt detaljeret
• Fortællingen kan have en underlig ildevarslende kvalitet,
selv om der ikke direkte beskrives traumatiske hændelser
Bratte skift og ”huller”
• Kan skifte pludseligt mellem ordknap, kølig stil og lange,
vrede anklager og bebrejdelser
• Der kan være lange pauser, hvor personen virker mentalt
fraværende, for så pludselig at fortsætte, som om intet var
hændt
• Andre ”stemmer” kan pludselig trænge ind i fortællingen –
for eksempel en grænseoverskridende mor
• Der kan være uklarhed omkring tidspunkter for begivenheder, hvem der var til stede etc.
Svigtende realitetstestning
• Afdøde personer omtales måske i nutid, som om de stadig
er der og har indflydelse
• Der kan være en fornemmelse af uvirkelighed omkring
beskrivelsen af traumatiske begivenheder
• Magisk tænkning – for eksempel en følelse af at være
ansvarlig for et dødsfald uden konkret grund
• Oplevelser af ikke at kunne styre egne handlinger, men at fx
en far, som har begået overgreb, ”styrer” én
Kan du sige lidt om, hvordan du reagerede, da du hørte,
din ven var død [for fem år siden]?
Først så græd jeg rigtig længe, men så, så var jeg bare, jeg
ved ikke sådan helt følelsesløs. Jeg skulle… øhm, jeg tog
over til begravelsen, og …(45 sekunder). Han var den
bedste ven, jeg har haft, min første rigtige ven, og vi er
blevet ved med at være venner, hele tiden. Nu bor jeg
herovre, men han bor stadigvæk i Vejle, på Østergade 33,
så jeg tog derover, det var den 4. april, en tirsdag, og hans
mor havde spurgt mig, om jeg kunne holde tale til
begravelsen, men det kunne jeg ikke klare, for vi er så
gode venner, og det ville bare være for svært. Jeg tror,
han synes, det er ok egentlig, selv om det måske havde
været bedre, hvis jeg ikke var taget til den fest dagen før
han døde
Normalitet og psykopatologi
• Utryg tilknytning er ikke ensbetydende med psykisk sygdom
og det er ikke det samme som tilknytningsforstyrrelse, F94
• Det er ganske ”normalt” at være utrygt tilknyttet
• Andelen af utrygt tilknyttede er væsentligt højere blandt
mennesker med psykiske problemer
• Der er generelt ikke noget en-til-en forhold mellem
specifikke lidelser og specifikke utrygge mønstre
• Stort set alle undersøgelser er tværsnitsundersøgelser = vi
kan principielt ikke vide, hvad der er årsag og virkning
Tilknytning og personlighedsforstyrrelse
• PD sandsynligvis forbundet med utryg tilknytning i barndommen + genetisk sårbarhed / traumatiske erfaringer
• Ekstreme, desorganiserede eller særligt dysfunktionelle
forsøg på at hyperaktivere eller deaktivere tilknytning
• Klart en sammenhæng, men forskellige ”snit” og
terminologier
• Nogle dimensioner, som spiller en væsentlig rolle i særlige
personlighedsforstyrrelser, har ikke noget særligt med
tilknytning at gøre
Studier baseret på AAI
80%
70%
60%
50%
Normal
40%
BPD
30%
APD
20%
10%
0%
Secure
Preoccupied Dismissing
U/CC
Ti studier (BPD N = 107; APD N = 82) sammenfattet af Dozier, Stovall-McClough, & Albus (2008)
Spørgeskemabaserede studier
• Mange flere studier, de fleste også tværsnitsstudier – svært
at sammenfatte
• Tvillingestudie med DAPP (239 par; Crawford, Livesley, Lang,
Shaver, Cohen, & Ganiban, 2007):
– Tilknytningsængstelighed associeret med emotionel dysreguleringsfaktor via fælles genetiske faktorer
– Tilknytningsundgåelse associeret med inhibitedness-faktor via ikkefælles miljøfaktorer
• Sammenhæng mellem fx dependent PD og tilknytningsængstelighed, avoidant PD og frygtsom tilknytning, skizoid PD og
tilknytningsundgåelse
Tilknytning og misbrug
• Adskillige studier kæder alkoholforbrug og brug af andre
stoffer sammen med utryg tilknytning
• En del collegesamples – ikke nødvendigvis personer med
egentligt misbrug
• Spørgsmålet om, hvad der er årsag og virkning er særdeles
relevant i relationen mellem (utryg) tilknytning og misbrug
• Længerevarende misbrug kan påvirke tilknytning via:
– Gradvis nedbrydning af sociale relationer
– Biologiske ændringer
Casearbejde i grupper
• 6 grupper med 5 personer i hver
• Læs de to terapiuddrag fra behandling af klienter med
bulimi og diskuter:
– Hvilket tilknytningsmønster tror I, at de to klienter har?
– Hvorfor, hvad baserer I det på?
– Hænger tilknytning og de konkrete symptomer sammen for
klienterne? Hvordan?
– Andre indfald eller associationer til egen erfaring?
• 30 minutter til at læse og diskutere, vi samler op i plenum
Affektreguleringsmønstre
• Velfungerende affektregulering involverer både ”feeling” og
”dealing” (Foshas formulering)
• Undgående/afvisende tilknytning: Vanskeligheder med at
føle – afskåret fra og undgår aktivt sårbare følelser
• Ambivalent/opslugt tilknytning: Vanskeligheder med at
regulere / cope – kan ikke orientere sig i følelser og handle
adækvat ud fra dem
• Desorganiseret/ubearbejdet: Begge typer af vanskeligheder
– mere fundamentale sammenbrud, når følelser aktiveres
Tilknytningsteoriens bidrag
• Henleder særlig opmærksomhed på affektregulering i en
tilknytningskontekst
• Det er, når tilknytningssystemet aktiveres eller truer med at
blive det, at tingene spidser til
• Aktivering af tilknytning  forsvarsstrategier + mentaliseringssammenbrud + maladaptive selvreguleringsforsøg
• Tilbyder en teoretisk ramme for, hvordan man kan tænke
om noget af dynamikken i stofmisbrug
Stoffet som tilknytningsfigur
• Misbruget kan stå i stedet for egentlige tilknytningsfigurer
og blive en kilde til tryghed i sig selv
• Svært at slippe trods negative effekter – som en utryg
tilknytningsfigur, man ikke desto mindre er knyttet til
• Trøst og selvomsorg i misbruget
• Misbruget, som det man ved, at man kan regne med, og
som man altid kan ty til – noget, man har ”i baghånden”
• Selvforstærkende effekt, fordi misbruget efterhånden
sender andre nære relationer ”ud af spillet”
Andre motivationssystemer
• God grund til at antage, at tilknytning spiller en central rolle
i mange misbrugsproblematikker, men:
– Det kan variere fra person til person
– Det kan variere i forskellige faser i en misbrugs”karriere”
• Andre vigtige motivationssystemer er fx udforskning,
omsorg, rang/status, seksualitet
• Både rang/status og seksualitetssystemerne kan sagtens
være involveret for nogen
• Fx ”drikke sig mod til” at markere sig socialt
Den terapeutiske relation
• Bowlby beskrev selv terapeutens rolle som et spørgsmål om
at udgøre en ”tryg base” for klientens udforskning
• Et vist minimum af tryghed er forudsætning for en
konstruktiv terapeutisk proces
• Det diskuteres i hvilket omfang man som terapeut kan og
skal fungere som tilknytningsfigur
• Tilknytningsfigur bliver man ikke fra den ene dag til den
anden – det tager tid
• Måske dannelsen af alternativ tilknytningsrelation har en
særlig funktion i misbrugsbehandling?
Tilknytning og terapeutisk alliance
• Det er empirisk velunderbygget, at en god terapeutisk
alliance er en prædiktor for et godt terapeutisk udbytte
• Alliancen består ifølge Bordin af: Enighed om mål, enighed
om opgaver/metoder og et følelsesmæssigt bånd
• Mange undersøgelser har fundet sammenhæng mellem tryg
tilknytning hos klienten og god alliance, især m.h.t. båndet
• Forskellige udfordringer med de utrygge mønstre – for
nogen er nærheden truende, for andre autonomi
• Arbejdet med at etablere en bæredygtig alliance kan være
en stor og vigtig del af terapien
Tilknytning og modoverføring
• De utrygge mønstre kan fremkalde forskellige karakteristiske
følelser hos en terapeut
• Fx kedsomhed eller følelse af at blive afvist af undgående
klient eller forvirring og overvældethed med ambivalent
klient
• Vigtigt at forstå baggrunden for klientens mønster for at
undgå at blive trukket ind i komplementær reaktion
• OG: Vigtigt at være opmærksom på sin egen del af
dynamikken – terapeuter har også tilknytningsmønstre…
Match og relationel dynamik
• Dozier og kolleger: Undersøgelser som tyder på fordele ved
terapeuter, som ”korrigerer” klientens stil
• Undgående klienter bedre resultater med trygge terapeuter,
som tenderer mod ambivalent mønster
• Ambivalente klienter bedre resultater med trygge terapeuter, som tenderer mod undgående mønster
• Zonen for nærmeste udvikling – gabet mellem klienten og
terapeutens stil kan blive for stort
• Endnu få undersøgelser og blandede resultater m.h.t. match
mellem klienters mønstre og terapiformer
Utryg tilknytning som forsvarsmønstre
• Funktionen af det utrygge mønster: Hvad er det, man frem
for alt prøver at undgå?
• Undgående/afvisende tilknytning – overvejende ”issues”
med sikker havn:
– At være afhængig, at være udleveret til andre
– At mærke og udtrykke sårbarhed, at bede om hjælp
• Ambivalent/opslugt tilknytning – overvejende ”issues” med
tryg base:
– At blive forladt, at stå alene
– At tage selvstændigt stilling, at stå på egne ben
Regulering af terapeutisk ”afstand”
Fra Daly & Mallinckrodt (2009)
Fasespecifik tilpasning af stil
• Tryg afstand i begyndelsen med undgående klient
– Sagsorienteret, fokus på det ”ufarlige”, normalisere
• Tryg nærhed i begyndelsen med ambivalent klient
– Indfølende opbakning, plads til historier og ”ventilering”
• Udfordrende øgning af nærhed hen ad vejen med
undgående klient
– Spørge til følelser, spejling, fokus på relationen
• Udfordrende øgning af afstand hen ad vejen med
ambivalent klient
– Insistere på selvstændig vurdering, problemløsning
Desorganisering: særlige udfordringer
• Klienten kan undgå tilknytningsaktivering ved at lade et
andet motivationssystem ”lede” i kontakten
– Rang/konkurrence (devaluerer terapeuten)
– Seksualitet (flirtende adfærd)
– Omsorg (passer på terapeuten, prøver at organisere)
• Klienter kan opleve både dependent hjælpeløshed og fobisk
angst for tilknytning i den terapeutiske relation
• Ligegyldig hvad terapeuten gør vil han/hun risikere at være
for fjern eller for tæt på
• Konstant monitorering, appellere til samarbejdssystemet