Transcript Stress test 2007 – AQTV Dr Meagher

Tapis, thallium et leurs cousins;
est-ce-que ça vaut l’effort?
Association québécoise des
tarificateurs-vie
Montréal, mai 2007
L’épreuve d’effort remplit 2
fonctions……..

Diagnostiquer une maladie coronarienne
– Individus présentant des symptômes
– Individus asymptomatiques
» La majorité des proposants d’assurance

Déterminer le pronostic d’une
coronaropathie avérée
Diagnostiquer une maladie
coronarienne……

L’angiographie coronarienne est l’étalon-or
des tests; cependant elle comporte des
désavantages:
– invasive
– couteuse
– Mortalité 1/1000

C’est pourquoi les épreuves d’effort “noninvasives” ont été mises au point.
Donc, qu’est-ce qu’on entend par
“effort”?

Faire travailler le coeur plus fort (avec
effort)
– Élever le rythme cardiaque
– Voir comment le coeur s’adapte
Plus la performance est bonne avec effort
moins il y a risque de coronaropathie
 Moins la performance est bonne plus il y a
risque de coronaropathie

Plus il y a d’effort …
Quelles sont les tests “non-invasifs”
à notre disposition?
ECG sur tapis roulant
 Imagerie de perfusion myocardique à l’effort
 Test pharmacologique de stress
 Échocardiographie de stress

Tapis roulant

Courant en Amérique du Nord

Flexible
– Vitesse / degré d’inclinaison
s’ajustent séparément
– Charge mesurée avec précision

Électrodes des bras et des
jambes sur le torse
Vélo ergométrique
Courant
Moins
en Europe
cher
TA facile
à enregistrer
Tracés
plus nets
Mieux
pour personnes
âgées?
Fatigue
des quadriceps
est un problème
Imagerie de perfusion
myocardique à l’effort (IPM)

Donne une image du cœur
– L’image obtenue est déterminée par le flux
sanguin
– Si le débit est anormal (CAD) l’image est
anormale
– La zone de l’anomalie peut être identifiée
Peut évaluer la taille du ventricule gauche
 Utilise le thallium (TI) ou le technétium (Tc)

Imagerie de perfusion myocardique
sous stress pharmacologique (IPM)
Aucun exercice
 Medicaments à action vasodilatatrice sont
administrées par voie IV

– Adénosine, dipyridamole

Circulation coronaire est mise à l’épreuve
– Même effet que l’exercice

L’image de perfusion est fournie
L’échocardiographie à l’effort

Évalue plusieurs paramètres
–
–
–
–
–

Mouvement de la paroi du ventricule
Fonction ventriculaire gauche (FE)
Taille des cavités cardiaques
Épaisseur de la paroi
Fonction valvulaire
Désavantages
– Couteuse
– Exige un lecteur expérimenté
De retour aux bases…..

Quelque soit le type d’épreuve, les objectifs
sont semblables
– Atteindre des objectifs cliniques anticipés
– Utiliser la valeur ajoutée de chaque technique
» Tracé d’ECG
» IPM
» Échocardiogramme
To be more specific….

Analyse the clinical response
– Does chest pain occur?
– What does the BP do?
– How much exercise is done?

Analyse the ECG response
– Does ST depression occur?
– Do any other ECG changes occur?
Protocoles des épreuves d’effort

Critères d’évaluation prédéfinis
– Fréquence cardiaque cible
Choisir protocole le mieux adapté au patient
 Atteindre le but en 6 à 12 minutes

Protocole Bruce
Palier
Temps Durée
Vitesse
Pente
METS
Démar
che
Condition
physique
1
3
0-3
1,7
10
5
marche
faible
2
3
4-6
2,5
12
7
marche
passable
3
3
7-9
3,4
14
10
marche/ moyenne
jogging
4
3
10-12
4,2
16
14
jogging/ élevée
course
5
3
13-15
5,0
18
17
course
athlétique
Protocoles d’épreuves d’effort


Bruce
Bruce modifié
– Si le Bruce régulier est trop exigeant
– Ajoute 2 paliers de charges de travail faibles

Cornell
– Chaque palier de Bruce est divisé en 2

Naughton
– Utilisé après un infarctus du myocarde
– Utilisé pour mesurer la consommation d’oxygène
(VO2max.)
Quand termine un test d’effort?

Symptômes
– angine, fatigue, dyspnée, autres

Selon le protocole
– Fréquence cardiaque cible atteinte
– Charge de travail reussie

Le rapport doit identifier la raison pour
laquelle l’épreuve a pris fin
L’épreuve d’effort est-elle
adéquate?

La fréquence cardiaque cible (FCC) a-t-elle
été atteinte?
– La FCC prévue est 220-âge
– Si l’épreuve est sous-maximale la FCC est
(220-âge) x 85%
– Si la FCC n’est pas atteinte, le risque de
résultats faux négatifs augmente
Il y a corrélation entre la FCC et le
résultat
J Am Coll Cardiol 1998;32:1280
L’épreuve est-elle adéquate? (2)

Double produit
– FC maximale x TA systolique maximale
– Si <20 000 l’épreuve pourrait être inadéquate,
i.e. donner un faux - comme résultat
– Si >30 000 le test pourrait être trop sensible, i.e.
donner un faux + comme résultat
L’épreuve est-elle adéquate? (3)

Combien de METS ont été enregistrés?
Au fait, c’est quoi un MET ?
1. Un joueur de baseball de New York?
 2. Une salle d’opéra bien connu?
 3. Une autoroute de Montréal?
 4. Une mesure de capacité d’exercice?

Réponse? Elles sont toutes bonnes
un MET c’est……….
une mesure de la dépense énergétique
 plus le nombre de METS atteints est élevé,
meilleur est le degré de condition
cardiovasculaire
 plus le nombre de METS atteints est élevé,
meilleure est la mortalité

Combien de METS atteints?
Score de Duke
Durée de l’exercice (minutes du Protocole de Bruce ) - (5x la
déviation maximale du segment ST en mm) - (4x angor
d’effort*)
*0= aucune 1=non restrictive, 2=
restreignant l’exercice
Risque faible: >5
Risque modéré: -10 à +4
Risque élevé: < -11
Le score de Duke prédit la survie
Circulation 1998;98:1622
Qu’est-ce qui rend une épreuve
de test positive?

Cliniquement positive
– Douleurs thoraciques
– TA chute ou n’augmente pas

Électriquement positive
– Signes d’ischémie apparaissent (modifications
dans ST-T )
– Anomalies du rhythme
– blocs
Sous-décalage du segment ST, ça veut
dire quoi?
BBG provoqué à l’effort
17 277 patients
Asymptomatiques
Apparition d’un BBG
chez 40 patients
JAMA 1998;279:153
Attention à …
Faible capacité d’exercice (< 5METS)
 Pic de TA < 130 ou plus basse qu’au repos
 Sous-décalage de > 2mm du segment ST
 Début précoce de sous-décalage du ST
 Sous-décalage du ST sur plusieurs
dérivations (>5)

Jusqu’à quel point les épreuves
d’effort sont-elles fiables?

Quelle épreuve d’effort est aussi fiable
qu’une angiographie?
Aucune!
Comment les épreuves se
comparent-elles entre elles?
Sensibilité
Spécificité
ECG à l’effort
68
77
IPM
79
73
Écho. de stress
76
88
Épreuve du tapis roulant

Avantages
– Évaluation standard de l’ischémie, pronostic
– Grande disponibilité de l’équipement
– Précision vérifiée dans plusieurs populations

Désavantages
– Sensibilité plus basse que l’IPM
– Spécificité basse lorsque
» Modifications aux ST-T sur ECG au repos
» BBG sur ECG au repos
» Chez les femmes
– Ne situe pas exactement la zone ou l’étendue de
l’ischémie
IPM de stress

Avantages
– Sensibilité et spécificité meilleures qu’ECG à l’effort seul
– Peut évaluer la taille du VG
– Identifie plus exactement l’étendue de l’ischémie

Désavantages
–
–
–
–
–
Coût/ temps
Exposition à la radiation (faible)
Sein et diaphragme peuvent altérer le signal
Pas fiable en présence de BBG
Exige un lecteur expérimenté
Différentes sortes d’IPM

Thallium
– Bien validé
– Évalue la captation pulmonaire

Sestamibi
– Image supérieure chez les obèses et chez les
femmes
– Peut mesurer la fonction ventriculaire gauche
au repos
IPM pharmacologique

Avantages
– Évalue la coronaropathie chez les patients qui
ne peuvent pas faire d’exercice

Désavantages
– Ne peut évaluer la capacité fonctionnelle
– Réponse anormale ECG moins fréquente
– Contre-indiquée chez certains patients
Échocardiographie de stress

Avantages
–
–
–
–

Sensibilité et spécificité mêmes que celles de l’IPM
Bonne pour évaluer l’étendue de l’ischémie
Moins chère que l’IPM
Évalue la FE, fonction régionale, taille et paroi du VG
Désavantages
– Pas aussi bien validée que l’IPM
– Subjective
– Techniquement difficile chez certains patients
Il ne s’agit pas que de sensibilité
ou de spécificité!!

La prévalence de la maladie est
extrêmement importante
– Si la prévalence est élevée, l’épreuve d’effort
n’est pas utile
– Si la prévalence est basse, l’épreuve d’effort
n’est pas utile
– Si la prévalence est moyenne, l’épreuve d’effort
est très utile
Facteurs de risque et pronostic
25 927 hommes
Suivi 8 ans
Facteurs de risques
TA, chol., tabagisme,
antécédents, diabète,
ECG anormal
Am J Cardiol 200;86:53
Comment choisit-on l’épreuve?
Résumé
L’angiographie est l’étalon-or dans le diagnostic
de coronaropathie
 Les épreuves d’effort sont des outils imparfaits
 Lorsque l’indication du test est douteuse, les
résultats aussi peuvent être douteux
 Tout élément du rapport d’épreuve d’effort est
important
 L’épreuve d’effort ne constitue qu’une partie du
processus d’évaluation pour coronaropathie
