Transcript Investigación en Odontología, 2009 ppt

Investigación en Odontología
¿Porqué muchas decisiones en clínica odontológica
se basan en pobres evidencias científicas?
 Falta de recursos
 Conflictos de interés
 Poca evidencia la hacen creer como
mucha evidencia…
Formulario OMS, 1997
De: Encuestas de salud
bucodental, métodos básicos.
Diseños de investigaciones
PASADO
PRESENTE
FUTURO
Estudio transversal
Estudio Cohorte prospectivo
Estudio Cohorte retrospectivo
Estudio casos - controles
Ensayo clínico controlado aleatorio
Pirámide de la evidencia
Evidence Pyramid
RCT
High-Level
Evidence
Cohort
Case-Control
Case-series
Low-Level
Evidence
Animal Studies/ Bench Research/
Biological Plausibility
Expert Opinion
Systematic
Experiments
Low-level evidence
2/3 de los Nobel en Medicina, por
estudios en animales
Bench studies:
- Watson y Crick: DNA
- Fleming: Penicilina
- Síntesis de insulina
Desastres en inv. clínicas
Van Damme et al, 2002: crema vaginal
efectiva en macacos, para prevenir
VIH, en humanos favoreció contagio.
Omeprazol: efectivo en humanos, pero
favorece Ca gástrico en ratas (Ekman
et al, 1985)
Proportion of Dentate Adults with
18 or more sound and untreated
teeth
%
Age
Source: Kelly M. et al (2000) Oral
Health in the United Kingdom 1998
Medición de la enfermedad

Indicadores clínicos (ej. COP D)


Mide enfermedad / proceso patológico
No da indicación de impacto en la
calidad de vida
Perspectivas de los pacientes
 Diferentes a la de los clínicos
 Estudio del efecto de medicamentos en
la hipertensión
Improved
No
Change
Worse
Total
Physician
75
0
0
75
Patient
36
32
7
75
Relative
1
0
74
75
Jachuk et al. Journal of the Royal College of
General Practitioners 1982;32:103-5
¿Qué no sabemos?
 Necesidad / Demanda
 ¿Qué tan efectivo es nuestro
tratamiento?
 ¿Las prioridades en la atención de
salud oral son adecuadas?
¿Qué no sabemos?
 Utilización de prótesis removibles
 ... Y muchas otras cosas.
Efectividad
 Satisfación/Uso
 Estudios poblacionales
 Cuestionarios
 Principales hallazgos
 No hay relación entre calidad de prótesis y
satisfacción
 Prot Parc Remov (PPR) no tiene ventaja
cuando hay más de 20 dtes presentes
 Nuevos portadores de PPR menos
satisfechos
Sources: Steele et al (UK); Frank et al (USA); Van Waas et al (The
Netherlands)
Medición de
Progresión
de la
enfermedad
Medición de
mejoría de la
salud
¿Qué está usted tratando de
medir?
 Estado de salud del paciente
 “Oral Health Related Quality of Life
(OHRQoL)” (Calidad de vida
relacionada a la salud oral)
 Construcción dinámica
¿Qué es calidad de vida?
 “…una percepción individual de su posición
en la vida en el contexto de su cultura y
valores en el cual el (ella) vive en relación a
sus objetivos, expectativas y estándares y
preocupaciones. Es un concepto amplio
afectado en forma compleja por su salud
física personal, estado sicológico, nivel de
independencia, relaciones sociales, y su
relación con aspectos importantes del medio
ambiente.”
Fuente: WHO Quality of Life Group
¿Cómo la podemos medir?
 Alcance cualitativo
 Entrevista semi estructurada
siguiendo un tópico
 Excelente al nivel del individuo
 e.g. Fiske et al, BDJ 2000, MacEntee et
al, Social Science and Medicine 1997
 Información a nivel poblacional
¿Como elegimos una medición?
 De Novo
 Desarrollar un conjunto de items
 Reducir los items
 Comprobar propiedades de las
mediciones
 Refinar como sea necesario
 Utilizar una medida existente
Escalas Visual Analoga
En general, está usted satisfecho con su salud oral?
Para nada
satisfecho
______________________________________________________
Extremad.
Satisfecho
Medición del estado de salud oral
específico
Authors










Cushing et al, 1986
Atchison and Dolan, 1990
Strauss and Hunt, 1993
Slade and Spencer, 1994
Locker and Miller, 1994
Leao and Sheiham, 1996
Kressin, 1996
Name of Measure
Social Impacts of Dental Disease
Geriatric Oral Health Assessment Index
Dental Impact Profile
Oral Health Impact Profile
Subjective Oral Health Status Indicators
Dental Impact on Daily Living
Oral Health Related Quality of Life
Measure
Cornell et al, 1996
Oral Health Quality of Life Inventory
Adulyanon & Sheiham, 1997 Oral Impacts on Daily Performances
McGrath and Bedi, 2001
OHQoL-UK
Fluorosis - índice de Dean
0:
1:
2:
3:
4:
normal
discutible
muy ligera (<25%)
ligera (<50%)
moderada
(desgaste
marcado, tinte
pardo)
5: Intensa (sup del E
muy afectada,
forma del diente
alterada, marcado
color pardo)
8: excluído (ej: dte
con corona)
9: no registrado
 Between 1901 and 1929, the water
supply in a Colorado town was linked
to mottled teeth, mottled teeth were
linked to caries resistance, and
fluoride was identified as the
responsible ingredient in the water
supply.
 The baton of discovery passed from
epidemiological observations, to the
basic science of fluoride biology, to
randomized trials showing that
fluoride reduces caries rates (JAMA.
2000;283(10):1283-1286).

Indices en periodoncia:
IPC, I sang., DB, DD, PS, NI, etc.
 Indice periodóntico comunitario
Dientes indicadores:
17
47
16 11
46 31
26
36
27
37
(Menores de 20 a.: 16, 11, 26, 36, 31,
46)
Exploración de Sacos y cálculo
gingival
0: sano
1: hemorragia observada
2: cálculo observado
3: saco de 4-5 mm
4: saco de 6 mm o más
X: sextante excluído (menos de dos
dtes)
 9: no registrado






Pérdida de inserción (fijación)
 No en menores de 15 a.
 0: entre 0-3 mm
Para IPC de 4, ó si es visible U C_E
 1: 4-5 mm de pérdida de fijación
 2: 6-8 mm
 3: 8.5 y 11.5 mm
 4: 12 ó mas
 X: sextante excluído
 9: no registrado
 One citation classic in support of the
periodontal infection theory is a caseseries of nine dental students, a
dental professor, and two dental
technicians who brought their gingiva
to an unnatural inflammation-free
condition referred to as “Aarhus
superhealthy gingiva” 13, and then
subsequently stopped brushing their
teeth 14
 The experimental gingivitis that
developed in ten to twenty days
formed “didactic proof of the essential
role of dental plaque bacteria in
periodontal diseases” 13. Findings on
acute experimental gingivitis were
extrapolated to chronic clinical
gingivitis, and – huge leap - to
periodontal diseases.
Holt SC, Ebersole J, Felton J, Brunsvold M, Kornman KS.
Implantation of Bacteroides gingivalis in nonhuman primates
initiates progression of periodontitis. Science. Jan 1
1988;239(4835):55-57.
 Bacteroides gingivalis was injected
around ligated teeth in eight female
monkeys causing a “burst” of bone loss.
Such low-level evidence led to the
conclusion that “this microorganism (is)
of great importance to the control of
periodontitis”.
 This study led to extensive investments
into vaccines, microbial diagnostics, and
antibiotics.
 (Hujoel, 2008)
Dientes
Temp.
Esta
do
de la
denti
ción
Permanentes
Alteración
Corona
A
B
C
D
E
F
G
corona
0
0
1
1
2
2
3
3
4
5
6
7
7
-
8
8
T
T
-
raíz
Satisfactorio
Cariado
Obt. con caries
Obt. sin caries
Pérdido por caries
Pérdido por otro motivo
Fisura obturada
Apoyo de puente, corona especial, implante
Diente sin erupcionar
(raíz cubierta)
Traumatismo (fractura)
-
9
-
No registrado
 During one period in the 20th century,
uranium was added to dental
porcelain, a commonly used material
for crowns, under the belief it would
provide the recipient with a radiant
smile.


Thompson DL. Uranium in dental porcelain. Rockville, Md.
Washington: U.S. Dept. of Health, Education, and Welfare,
Public Health Service, Food and Drug Administration for sale by
the Supt. of Docs., U.S. Govt. Print., Off.; 1976.
Misclassification
Example 1: Signal Tandmobiel Study
• Examining caries experience in Flanders:
􀂾 Longitudinal study 1996-2001, with yearly
dental examinations
􀂾 Children from 7 to 12 years of age
􀂾 4351 children involved
􀂾 Here we look only at data of first year
􀂾 16 dental examiners were involved in scoring
caries
Lesaffre, 2004
Caries prevalence:
No caries
Caries
Total
#
1913
2438
4351
%
44
56
100
⇒ Observed prevalence = 0.56
Mal clasificación de caries
Example 1: misclassification of caries
• Suponga que 10% de los niños con caries (D=1) fueran
clasificados como que NO tenían caries (D=0)
• Suponga que 10% de niños sin caries (D=0) fueran clasificados
como SI tenían caries (D=1)
⇒ ¿Cuál es la real prevalencia de caries?
Malaclasificación
medición del error
• Misclassification is a special case of measurement error
• Now X and X* = 0 or 1
How to know/estimate a and b?
 Validation study:
 In Signal Tandmobiel study from
calibration exercises.
 Kappa calculation
Indice Estético Dental
 dte_visibles_perdidos x 6
+
+
 apiñamiento
+
 separación
+
 diastema x 3
+
 máxima irregularidad max ant +
 máxima irregularidad mand ant
+
 superposición ant maxila x 2
+
 superposición ant mand x 4
+
 mordida abierta ant vert x 4
+
 relación molar ant-post x 3
=
Grado maloclusión
Necesidad
de Trat.
Sin anomalías o leve
Innecesario
Maloc manifiesta
Optativo
Maloc grave
Sumamente deseab
Maloc muy grave
Obligatorio
Grado
IED
<25
26-30
31-35
>=36
Formularios en Investigación
Odontológica
 Construya formulario de acuerdo a lo
que desea registrar
 Diseñe preguntas
 Diseñe alternativas
 Escala de medición
TODO ESTO: FACILITA PROCESO DE LA
INVESTIGACIÓN…
Herzberg et al. Driving the future of dental
research. J Dent Res 85; 486, 2006.
 Our goal is to educate leaders who
will explore, teach, conduct robust
research, and achieve extraordinary
scholarship. We want to educate a
generation of young people who will
drive the future of the dental
profession into worthwhile but
currently unimaginable directions.
The health of the nations depends on
it.