Transcript Técnicas más habituales en Urgencias de Pediatría

TÉCNICAS MÁS HABITUALES EN
URGENCIAS DE PEDIATRÍA.
REVISIÓN.
Borja Gómez
Objetivos de esta sesión

Revisión de las técnicas y procedimientos
más habituales en Urgencias de Pediatría
◦
◦
◦
◦
◦
Indicaciones y contraindicaciones
Protocolos de analgesia / sedación
Material necesario
Técnica
Puntos de interés práctico
Técnicas que se realizan en un
Servicio de Urgencias de Pediatría











Oxigenoterapia
Aspiración de secreciones
Canalización de vía periférica
Sondaje uretral
Punción suprapúbica
Sondaje nasogástrico
Reparación de heridas
Drenaje de absceso
Drenaje de hematoma
subungueal
Extracción de cuerpos
extraños
Curas de quemaduras









Punción lumbar
Artrocentesis
Toracocentesis
Inmovilización con férulas
semirrígidas
Reducción de pronación
dolorosa
Reducción de hernia inguinal
Reducción de parafimosis
Tinción con fluoresceína
Técnicas específicas de RCP
◦ Intubación
◦ Punción intraósea
◦ Desfibrilación
PUNCIÓN LUMBAR
Punción lumbar - Indicaciones

Diagnósticas:
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Meningitis
Encefalitis
Hemorragia subaracnoidea
Síndrome de Guillain-Barré
Tumores y metástasis del SNC
Medición de PIC
Terapéuticas
◦ Administración de fármacos
◦ Extracción de LCR
Punción lumbar Contraindicaciones


Inestabilidad hemodinámica
Aumento de la PIC
◦ absoluta si evidencia de lesión ocupante de
espacio
◦ Relativa si síntomas leves de HTIC, clara
sospecha de infección de SNC e imposibilidad de
realizar TAC
 Aguja muy fina, postura lateral en Trendelenburg y
extracción de mínima cantidad de LCR (1-2 mm)



Infección de tejido cercano
Coagulopatía: ¿valor límite?
Lesión espinal traumática (inmovilización)
Punción lumbar - Protocolo
analgesia-sedación

Analgesia:
◦ EMLA
◦ Alternativas: cloruro de etilo, lidocaína
subcutánea

Sedación:
◦ Sedación no farmacológica
◦ Óxido nitroso
◦ Midazolam oral/iv
Punción lumbar - Material

Material para asepsia:
◦
◦
◦
◦
◦

Guantes estériles
Mascarilla
Gasas estériles
Paño quirúrgico
Agente antiséptico: povidona yodada
Material para analgesia / sedación:
◦ Crema EMLA
◦ Lidocaína 1% (sin adrenalina; tamponada con BiNa)
◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam

Material para la técnica:
◦
◦
◦
◦
Agujas de punción lumbar con fiador (20-22G)
Palomilla en recién nacidos
Tres tubos estériles transparentes
Apósito estéril
Punción lumbar - Técnica
Informar del procedimiento
 EMLA una hora antes. Sedación si precisa
 Colocación correcta del paciente
 Lavado de manos y guantes estériles
 Paño estéril bajo el paciente
 Limpieza de zona con
antiséptico
 Localización del punto de punción
 (Lidocaína local al 1%. Esperar un minuto)

Punción lumbar - Técnica II

Introducir aguja con fiador, avanzando
lentamente
◦ Paralela a apófisis espinosas
◦ Ligeramente inclinada
hacia arriba
◦ Percibir duramadre (difícil en recién nacidos)




Retirar fiador
Extraer LCR (3 tubos de 1 ml)
Reintroducir fiador y retirar aguja
Comprimir 3-5 minutos
Punción lumbar - Problemas

No progresión de aguja
 Corregir postura del niño o dirección de la
aguja

Punción traumática
 extraer mínimamente y ver si se aclara
 si no, retirar e intentar en espacio superior

Punción fallida / deja de salir LCR
 rotar 90º
 si presión baja, pedir al niño que tosa
Punción lumbar - Complicaciones

Cefalea postpunción
◦ Predominio en niños mayores y con agujas
gruesas
◦ Puede durar hasta 1-2 semanas
◦ Reposo 2 horas en decúbito y leve Trendelenburg
◦ Tratamiento: hidratación, reposo y paracetamol
Dolor radicular, dolor de espalda
 Raras pero graves: infección meníngea,
herniación cerebral, hematoma subdural o
epidural

ARTROCENTESIS
Artrocentesis - Indicaciones
Diag diferencial de una artritis
 Diagnóstico de fractura o lesión
ligamentosa
 Infiltración de fármacos
 Evacuación de derrames

En artritis séptica de cadera y hombro
está indicado el drenaje quirúrgico con
desbridamiento
Artrocentesis - Contraindicaciones
Infección local
 Bacteriemia asociada
 Coagulopatía
 Fractura periarticular

Artrocentesis - Protocolo analgesiasedación

Analgesia:
◦ EMLA
◦ Lidocaína subcutánea

Sedación:
◦ Sedación no farmacológica
◦ Óxido nitroso
◦ Midazolam oral/iv
Artrocentesis - Material

Material para asepsia:
◦
◦
◦
◦

Guantes estériles
Gasas estériles
Agente antiséptico: povidona yodada
Paño quirúrgico
Material para analgesia / sedación:
◦ Crema EMLA y apósito transparente
◦ Lidocaína 1%
◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam

Material para la técnica:
◦ Agujas (18, 21 y 25 G)
◦ Jeringas estériles (5, 10 y 20 ml)
◦ Tubos estériles
Artrocentesis - Técnica
Informar de la técnica
 Protocolo de analgesia-sedación
 Postura:

◦ Decúbito supino, rodilla extendida
Limpieza con povidona yodada
 Retirar povidona con alcohol
 (Anestésico local)
 Localizar sitio de punción

Artrocentesis - Técnica (II)
Decúbito supino
 Rodilla extendida
 Cara lateral externa,
un poco por debajo
de la parte media de la rótula
 Inclinación de unos 15º
 Introducir aguja aspirando
 Posteriormente, si es posible, inmovilizar

Artrocentesis – Líquido articular
Líquido
articular
Normal
Séptica
Inflamatoria
Traumática
TBC
Aspecto
Claro,
amarillo
Turbio
Turbio
Claro, turbio
o
hemorrágico
Turbio
Leucocitos
(/mm3)
0-200
10.000250.000
200-80.000
50-4.000
2.500100.000
PMN (%)
<10%
>90%
50-80%
<30%
>60%
Glucosa
sinovial/sangre
(mg/dl)
No
diferencia
<30
30-50
No diferencia
40-70
Artrocentesis - rendimiento

Gram:
◦ Sensibilidad global 30%
◦ Gram (+): 50-70%
◦ Gram (-): baja

Cultivo:
◦ Sensibilidad global: 67%
◦ Mayor en no gonocócica que en gonocócica
◦ Brucella: requiere medio especial
En el rendimiento influye la rapidez con que se
cultive la muestra desde la extracción
TORACOCENTESIS
Toracocentesis - Indicaciones
Neumotórax a tensión
 Compromiso respiratorio por:

◦ Derrame grande
◦ Neumotórax grande

Obtención de líquido pleural para su
análisis en derrames pleurales
◦ Indicado si grosor > 1 cm en radiografía de
decúbito lateral
Ecografía: localización, tabiques,…
Toracocentesis - Contraindicaciones

La mayoría relativas:
◦ Coagulopatía
◦ Infección cutánea en el sitio de punción
◦ Empiema tuberculoso
No indicada si cantidad mínima de
neumotórax o derrame sin
repercusión respiratoria
Toracocentesis - Protocolo
analgesia-sedación

Anestesia local:
◦ Lidocaína sc / EMLA
Ketamina iv / im
 Midazolam + fentanilo

Drenaje de neumotórax - Material

Material para asepsia:
◦
◦
◦
◦

Guantes estériles
Mascarilla
Paños y gasas estériles
Agente antiséptico: povidona yodada
Material para analgesia / sedación:
◦ Anestésico local: lidocaína 1-2%
◦ Ketamina / midazolam

Material para la técnica:
◦
◦
◦
◦
Agujas de 23-25 G (administración de anestesia)
Agujas de 21 G o Angiocatéter 14-16 G
Jeringas de 2-5 ml y jeringa de 20-30 ml
Sello de agua
Drenaje de neumotórax - Técnica

Neumotórax a tensión:
◦ Toracocentesis

Neumotórax abierto / aspirativo:
◦ Sellar herida con gasa vaselinada por tres de sus
lados

Neumotórax simple
◦ Si compromiso respiratorio: toracocentesis
◦ Si no compromiso respiratorio:
 O2 y observación si primer episodio de neumotórax
espontáneo primario de pequeño tamaño
 Tubo de drenaje si neumotórax espontáneo primario de
gran tamaño, neumotórax secundario o recidivante
Drenaje de neumotórax - Técnica II
Informar de la técnica
 Monitorización FC, Sat O2 y TA.
Acceso venoso. O2 suplementario
 Protocolo de analgesia – sedación
 Postura:

◦ Paciente en decúbito supino; cabecera
a 30º

Antiséptico; campo estéril; anestésico
local
Drenaje de neumotórax - Técnica III

Abordaje:
◦ 2º EIC línea medioclavicular
ó 4º EIC línea medioaxilar.
Borde superior de costilla

Con aguja:
◦ Punción con aguja 21 G
conectada a jeringa de 30ml con 1-2 ml de SSF
◦ Aspirar a medida que se avanza hasta notar burbujeo
◦ Conectar a sello de agua mediante alargadera

Con angiocatéter:
◦ Pequeña incisión con bisturí
◦ Punción con angiocatéter de 14-16G conectado a jeringa
◦ Al llegar a espacio pleural, avanzar catéter, retirar aguja y
conectar a sello de agua
Punción de derame - Material

Material para asepsia:
◦
◦
◦
◦

Guantes estériles
Mascarilla
Paños y gasas estériles
Agente antiséptico: povidona yodada
Material para analgesia / sedación:
◦ Anestésico local: lidocaína 1-2%
◦ Ketamina / midazolam

Material para la técnica:
◦
◦
◦
◦
◦
Agujas de 23-25 G (administración de anestesia)
Agujas de 18-21 G o Angiocatéteres 14-16 G
Jeringa de 2-5 ml y jeringa de 20 ml
Jeringas para gasometría (heparinizada), citoquimia y cultivo
Llave de 3 pasos
Punción de derrame - Técnica





Informar de la técnica
Localizar derrame mediante ecografía
Monitorización FC, Sat O2 y TA.
Acceso venoso. O2 suplementario
Protocolo de analgesia – sedación
Postura:
◦ Paciente sentado, brazos levantados sobre
camilla

Antiséptico, campo estéril, anestésico local
Punción de derrame - Técnica II

Abordaje:
◦ 7º EIC línea escapular media.
Borde superior de costilla
◦ 4º-5º EIC línea axilar posterior
si tumbado
Introducir anestésico con aguja de
23-25 G, aspirando e inyectando alternativamente
 Punción con aguja 21 G conectada a jeringa de
20-30 ml, aspirando a medida que se avanza
 Repartir líquido obtenido para análisis bioquímico
y microbiológico
 Retirar aguja; apósito; control Rx

Clasificación del derrame pleural
Grosor máximo en Rx
decúbito lateral
< 10 mm
DP no significativo
ATB
> 10 mm
TORACOCENTESIS
Glu >40 mg/dl
Glu <40 mg/dl
pH >7,2
pH 7-7,2
DP no
complicado
DP complicado
leve
DP complicado
simple
ATB +
toracocentesis
seriadas
ATB + drenaje
pleural
ATB
pH <7
Si gram líquido positivo (complicado simple) o pus (empiema): drenaje pleural
Toracocentesis - Complicaciones

Neumotórax (11-30%)
◦ Experiencia
◦ Control ecográfico
◦ Paciente sedado y/o colaborador


Lesión paquete vasculonervioso intercostal
Lesión hepática / esplénica
No drenar rápidamente volúmenes
grandes: riesgo de reexpansión rápida
del pulmón colapsado
REPARACIÓN DE
HERIDAS
Heridas - Pasos previos a la
reparación
Hemostasia
Informar y preparar al niño
Anestesia: permitirá limpiar y explorar más
cómodamente
 Irrigación: la acción que más reduce la
contaminación bacteriana y el riesgo de infección



◦ Limpieza frotando sólo si gran contaminación

Exploración: afectación de estructuras profundas,
presencia de cuerpos extraños, sensibilidad
◦ NO rasurar. Si necesario, cortar con tijera
◦ Valorar pruebas de imagen

Retirada de tejido desvitalizado o contaminado
Heridas - “Periodo de oro”

Tiempo en el que una herida puede ser
reparada con seguridad. Depende de
diversos factores, aceptándose como
norma general 6-8 horas (varía de 3 horas
en heridas contaminadas en pie a 24
horas en heridas limpias de la cara)
Heridas - Tiempos de cierre



Cierre primario: heridas relativamente
limpias y no contaminadas, con mínima
pérdida de sustancia y desvitalización
Cierre secundario: infarto cutáneo, úlcera,
absceso, herida por punción, algunas
mordeduras, secundarias a quemaduras.
Cierre terciario (primario retrasado):
heridas en que se ha superado el “periodo
de oro”, heridas muy contaminadas, heridas
de bala.
Heridas- Factores que influyen en la
curación
Todas las heridas dejan cicatriz. Se precisa 6 meses
para que disminuya la contracción de la cicatriz y el
remodelamiento del colágeno (protección solar total)
y un año para que adquiera el aspecto definitivo.







Mecanismo de producción
Profundidad
Relación con líneas de tensión (>5 mm)
Localización
Contaminación
Tensión de la sutura y habilidad del médico
DM, corticoides, malnutrición,…
Heridas - Material

Material para asepsia:
◦
◦
◦
◦

Gasas estériles
Guantes estériles
Paño estéril
Agente antiséptico: povidona yodada
Material para analgesia y/o sedación:
◦ LAT
◦ Lidocaína
◦ Si se precisa: óxido nitroso, midazolam,…

Material para la técnica:
◦
◦
◦
◦
Portagujas
Pinzas con dientes finos
Tijeras / Hoja bisturí
Aguja e hilo
Heridas - Selección de la anestesia

Anestésicos tópicos:
◦ Ventaja: aplicación indolora
◦ Más efectivos en cara y cuero cabelludo que
en tronco y extremidades por la mayor
vascularización
◦ Limitado a heridas de hasta 5 cm por riesgo de
absorción
◦ Contraindicado en dedos, nariz, orejas y pene
por recibir irrigación de arterias terminales
◦ No utilizar en mucosas
◦ Esperar 20-30 minutos. Área anestesiada queda
pálida
Heridas - Selección de la anestesia
(II)

Anestésicos locales:
◦ Lidocaína más rápido efecto de acción (3 min) y
mayor duración (30-120 min) que bupivacaína
◦ Añadir adrenalina en territorios muy
vascularizados (cara, cuero cabelludo) o para
prolongar acción (60-180 min). NO en dedos,
pabellones auriculares,…
◦ Métodos para reducir el dolor de la infiltración:
 Tamponada con bicarbonato (9 ml + 1 ml)
 Utilizar aguja fina
 Infiltrar a través de bordes de herida y luego si precisa a
través de piel anestesiada
Heridas - Selección de la anestesia
(III)

Bloqueo regional:
◦ Se inyecta el anestésico en el trayecto del
tronco nervioso que inerva la zona
Frente / scalp anterior: supraorbitario
Labio superior: infraorbitario
Labio inferior: infraoral
Pabellón auricular: auriculotemporal, auricular
mayor y nervios occipitales
 Dedos: nervio digital




Bloqueo supraorbitario
Bloqueo infraorbitario
Bloqueo infraoral
Bloqueo auriculotemporal
Bloqueo digital
Heridas - Sedación
Métodos no farmacológicos
 Paciente colaborador:

◦ Óxido nitroso

Paciente no colaborador:
◦ Midazolam oral

Si necesidad de extracción de cuerpo
extraño puede ser necesario ketamina o
midazolam + fentanilo
Heridas – Métodos de reparación
Pegamento biológico: cianocrilatos
 Sutura
 Grapas metálicas
 Bandas adhesivas (steri-strips)

Heridas – Pegamento biológico

Ventajas:
◦ Aplicación rápida (30-60 s) y no dolorosa
◦ No necesita ser retirado
◦ Resultado cosmético similar al obtenido
mediante sutura
◦ La tasa de infección es menor que con sutura

Indicaciones:
◦
◦
◦
◦
Herida reciente, dentro del “periodo de oro”
No a tensión, bordes fáciles de aproximar
Bordes limpios y sin hemorragia
Asegurar control del adhesivo
Heridas – Pegamento biológico (II)

No utilizar:
◦
◦
◦
◦
◦
◦

Heridas profundas
Heridas infectadas
Mordeduras
Zonas con vello
Mucosas
Zonas a tensión
Posibles complicaciones:
◦ Dehiscencia o retirada de la película por parte del
niño; pueden suturarse de forma diferida sin
problemas
◦ Reacción de cuerpo extraño por entrada en tejido
◦ Afectación de piel sana, ojo, …
Heridas – Pegamento biológico (III)

Aplicación:
◦ Preparación habitual; hemostasia adecuada
◦ Colocación adecuada del paciente; prevenir
derrame de pegamento a otras zonas y
proteger éstas en caso necesario.
◦ Comprimir cartucho y romper ampolla de cristal
◦ Unir bordes de herida
◦ Aplicar 3 capas; margen de 5-10 mm;
mantener aproximación de bordes 30-60
seg; no presión excesiva
◦ Esperar 3-5 min antes de cubrir
◦ Recomendar no mojar en 4 horas; luego se
permite secando suavemente
Heridas – Bandas adhesivas

Ventajas:
◦
◦
◦
◦



Aplicación rápida y no dolorosa
Aplicación por personal no médico
No necesidad de ser retirado en centro médico
Menor riesgo de infección
Indicaciones: herida lineal, superficial, no a
tensión (frente, región malar, tórax, área no
articulares de extremidades)
Se aumenta el tiempo de adhesión si se
aplica adhesivo fuera de la herida
No se puede mojar
Heridas - Grapas metálicas

Ventajas (vs sutura):
◦ Mayor rapidez de aplicación
◦ Menor reacción inflamatoria y riesgo de infección
◦ Similar resultado estético en heridas seleccionadas
(cuero cabelludo, cuello, tronco, brazo, antebrazo,
nalgas y piernas)

Desventajas (vs sutura)
◦ Mayor desperdicio de material (se compensa por
menor tiempo empleado y menor material)
◦ Retirada más molesta


Indicaciones: herida lineal, superficial en cuero
cabelludo (tronco y extremidades)
No apretar en exceso la grapadora sobre la piel
Heridas - Suturas

Tipos de aguja:
◦ Redonda: en tejidos blandos y delicados
◦ Triangular: puede ser necesaria en zonas de piel gruesa

Tipos de hilo:
◦ No reabsorbible
 Trenzada (seda; Mersilk®): mayor flexibilidad, menor riesgo de
desgarro de piel, mayor riesgo teórico de infección
 Monofilamento (nylon; Ethilon®)
◦ Reabsorbible (poliglicano; Vicryl®): para uso interno y
recomendado también en labios

Tipos de unión aguja-hilo:
◦ Traumática: hilo separado de aguja
◦ Atraumática: hilo incorporado a la aguja; el más utilizado
Heridas – Suturas (II)

Principios en cierre de herida por sutura
◦ Cierre por planos
◦ Eversión de bordes: las cicatrices tienden a retraerse con el
tiempo
◦ Entrar en piel con ángulo de 90º
◦ Correcta técnica de sujeción de portaagujas
◦ En zonas de piel laxa (codo, dorso de mano), útil la sutura
vertical de colchonero: logra adecuada eversión de bordes.
También útil para cierre profundo y superficial simultáneos
◦ Evitar excesiva tensión (importancia del primer nudo) para
reducir riesgo de isquemia
◦ Si puntos profundos, el menor número necesario
◦ A más puntos, menor tensión pero mayor riesgo de infección y
de marcas posteriores
◦ Proximidad necesaria para que no haya separación entre bordes;
regla general misma separación que con borde de la herida
Heridas - Mordeduras

Factores de riesgo de complicaciones:
◦ Localización: mano, muñeca, pie, sobre articulación
grande (riesgo de perforación), transfixiante (mejilla)
◦ Tipo de mordedura: por punción (irrigación difícil),
aplastamiento de tejidos (típica de herbívoros),
afectación de vasos o nervios
◦ Paciente: inmunodeprimido, diabético, terapia crónica
con corticoides
◦ Especie: gato, humano

Bajo riesgo:
◦ Localización: cara, automordedura (mucosa oral)
◦ Tipo de mordedura: amplias y limpias
◦ Especie: roedor
Heridas - Mordeduras (II)

Riesgo de infección:
◦ Perro: 4-15%. Heridas suturadas en cara, tasa de
1-2 % de infección.
◦ Gato: 17-50% .También posibilidad en arañazos
◦ Roedores: baja incidencia de infección, pero
pueden transmitir enfermedades.
◦ Humano: 10-50%. Recientes estudios sugieren
que la tasa de infección sea menor de la que se
reporta clásicamente (salvo en manos), sobre
todo en cara y orejas. Posible sesgo en estudios
previos por retraso en la atención.
Heridas - Mordeduras (III)

Perro:
◦ No suturar si >8 horas, mordedura por punción, mordedura en
mano o factores de riesgo. En cara, dado el bajo riesgo de
infección y las consecuencias estéticas, valorar suturar incluso
pasadas 8 horas

Gato:
◦ Mayor riesgo de infección y muchas de ellas son punzantes; se
recomienda en general no suturar. Irrigar y desbridar. Excepción:
heridas amplias y limpias fuera de manos y pies.

Humano:
◦ Clásicamente se ha recomendado no suturar. Mordeduras en
cara y mordeduras amplias en tronco y regiones proximales de
extremidades pueden ser suturadas.
ATB: humanas, en mano, factores de riesgo, ¿gato?
 Profilaxis antirrábica: mofetas, mapaches, zorros, murciélagos
y otros carnívoros salvajes

RETIRADA DE
CUERPOS EXTRAÑOS
Cuerpo extraño cutáneo

Inertes: no provocan inflamación, pero pueden
producir dolor o molestias (áreas que soportan peso
o cerca de articulaciones). Valorar individualmente.
◦ Metales oxidables pueden producir leve respuesta
inflamatoria
◦ Si contiene plomo (bala), infrecuente la intoxicación por
absorción. Remitir si síntomas.
◦ Cristal: inerte pero casi siempre sintomático, salvo
fragmentos mínimos
◦ Grafito (lápiz): puede producir “tatuaje” y acompañarse de
astillas de madera.

Orgánicos: pueden producir respuesta infamatoria,
infección, granuloma de cuerpo extraño. Deben ser
retirados siempre.
Cuerpo extraño cutáneo (II)
Revisar herida pasando dedo o una pinza
por interior de herida (anestesiada) o
zona sospechosa.
 Alto grado de sospecha en heridas
producidas por cristal y en aquellas en
manos, pies y cara.
 En planta de pie, baja probabilidad de
éxito. Mayor riesgo además de infección

Cuerpo extraño cutáneo (III)

Radiografía simple
◦ Todos los cristales son radioopacos, pero la
visibilidad varía de un cristal a otro
◦ Madera visible en un 15%
 Objetos de madera pueden verse sobre todo si tienen
capa de pintura.
◦ El grafito es visible.
◦ Espinas y objetos de plástico (en su mayoría) no
visibles

Ecografía:
◦ Útil en objetos de plástico, espinas o madera
◦ En ocasiones necesaria para la extracción
Cuerpo extraño cutáneo (IV)

Extracción:
◦ Objetos que sobresalen a través de piel: no
extraer directamente si espina o astilla.
Incisión pequeña y paralela a la dirección del
cuerpo extraño.Valorar luego sutura.
◦ Bajo la uña: bloqueo digital. Valorar corte de
borde de uña en forma de V para ampliar
campo.
◦ Espinas: si gran número, puede ser útil aplicar
pegamento sobre gasa y realizar “peeling” con
él
Cuerpo extraño cutáneo (V)

Anzuelos:
◦ Retirada retrógrada: anzuelo con gancho
pequeño y mínimamente introducido en piel
 Pequeña incisión a nivel de región cóncava de
anzuelo
 Tracción con hilo (seda 0)
 Técnica de cobertura del gancho
◦ Retirada anterógrada: anzuelo con gancho
grande o profundo en piel
Cuerpo extraño nasal
NO si ha penetrado en bóveda craneal, ha
producido daño tisular o hay riesgo
importante de aspiración
 Se precisa una buena fuente de luz (ideal:
lámpara de cabeza)
 Sedación no farmacológica / farmacológica
(óxido nitroso, midazolam)
 Lidocaína tópica + vasoconstrictor

Cuerpo extraño nasal (II)

Técnicas:
◦ Extracción directa mediante sonda (clip
desdoblado en su defecto)
◦ Extracción directa mediante punta de sonda
impregnada con pegamento biológico
◦ Extracción con presión positiva:
 Niño colaborador: sonándose
 Niño pequeño: insuflación con bolsa autoinflable a
través de mascarilla cubriendo sólo la boca
◦ Extracción con imanes si objeto metálico
Cuerpo extraño ótico

Valorar interconsulta a ORL si:
◦
◦
◦
◦
◦
Daño tisular asociado
Cuerpo extraño enclavado en CAE o tímpano
Largo tiempo de evolución
No disponer de material o personal adecuado
Localización profunda (1/3 medio o interno de
CAE)
◦ Bordes lisos o cortantes
◦ Fracaso del primer intento


Buena fuente de luz
Sedación no farmacológica / farmacológica
(óxido nitroso, midazolam)
Cuerpo extraño ótico (II)

Técnicas:
◦ Extracción directa con sonda adecuada
◦ Extracción con irrigación suave del CAE con
agua a temperatura corporal o solución salina
 NO si pila u objeto higroscópico
◦ Extracción directa mediante punta de sonda
impregnada en pegamento biológico
◦ Si insecto vivo: aceite previamente

Tras la extracción, revisar el otro CAE y
las fosas nasales
Cuerpo extraño conjuntival
Habitualmente localizados bajo párpado superior
Sedación no farmacológica / farmacológica (óxido
nitroso, midazolam)
 Anestesia con tetracaína tópica
 Para evertir párpado superior:


◦ Hacerle mirar hacia abajo
◦ Utilizar depresor lingual,
hemosteta o similar para
evertir sobre él

Técnicas:
◦ Irrigación con suero
◦ Retirada con hemosteta
OTRAS TÉCNICAS
Drenaje de abscesos

Técnica:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Valorar sedación (óx nitroso, midazolam)
Limpieza con povidona yodada
Infiltrar anestesia local, en tejido sano
Incisión, en zona de máxima fluctuación
Desbridar
Lavado con suero salino
Colocación de drenaje
Cura oclusiva
Analgesia
Retirar cura a las 24 horas. Retirar drenaje cuando ceda el
exudado.
◦ ATB si celulitis, signos de afectación sistémica o
inmunodeprimido
Abscesos - Localizaciones especiales

Absceso en labio superior o triángulo
nasogeniano:
◦ riesgo de propagación de infección a seno cavernoso.
ATB.

Absceso anorrectal:
◦ valorar por Cirugía. Sospecha si dolor perianal
intenso y tacto rectal doloroso. DD con absceso en
nalga.

Bhartolinitis:
◦ valorar por Ginecología

Si se sospecha un absceso pero no es
clínicamente evidente, puede realizarse aspiración
con aguja o ecografía para confirmación.
Drenaje de hematoma subungueal
Solicitar habitualmente Rx y descartar
avulsión del tendón extensor
 Si uña no lesionada ni móvil, drenaje
independientemente del tamaño o de la
existencia de fractura de falange asociada.
 Sólo retirada de la uña si está
parcialmente avulsionada, rota o
deformada
 No se precisa ATB aunque asocie fractura
si no se retira la uña.

Drenaje de hematoma subungueal
(II)

Técnica:
◦ Lo ideal: cauterizador eléctrico. Alternativa
adecuada: clip calentado
◦ Asegurarse de que no lleva uñas postizas o
esmalte.
◦ No precisa analgesia sistemática
◦ Aplicar cierta presión
◦ Suele precisar varias aplicaciones por pérdida
rápida de calor
Reducción hernia inguinal

Definiciones:
◦ Reductible: protruye con esfuerzos pero se
reintroducen con facilidad
◦ Irreductible: el contenido herniario no puede
ser reintroducido
◦ Incarcerada: la irreeductibilidad se acompaña
de un trastorno del transito intestinal, con
cierto grado de obstrucción intestinal
◦ Estrangulada: riesgo de necrosis por
compromiso vascular e isquemia de la víscera
herniada
Reducción de hernia inguinal (II)

Técnica:
◦ Sólo contraindicada si signos de peritonitis
◦ Postura: decúbito supino, ligero Trendelenburg
◦ Mano izquierda en anillo inguinal externo, ligera
presión hacia abajo
◦ Mano derecha abarcando y comprimiendo la
masa herniaria, empujando hacia el abdomen
◦ Si no éxito, sedación con midazolam
◦ Si no éxito tras varios intentos (10 min), consulta
a Cirugía Infantil
◦ Tras reducción, observación y dieta absoluta
Reducción de parafimosis

Técnica:
◦ Lubricante urológico en glande y área edematosa
◦ Llenar guante con agua helada o hielo picado
◦ Invaginar dedo de guante e introducir pene en
éste
◦ Comprimir zona edematosa hacia base de pene
◦ Fijar prepucio con segundo y tercer dedos de
cada mano, traccionando
◦ Comprimir glande con pulgares
EL PAPEL DE LOS
PADRES
Los padres juegan un papel importante
en el manejo del dolor de sus hijos y
conocen mejor que nadie su actitud
frente al mismo y sus miedos.
 Como consecuencia, muchos padres
desean permanecer junto a su hijo
durante la realización de procedimientos
dolorosos.

En contra…
puede elevar la ansiedad tanto de los padres
como del personal asistencial
 posibilidad de que dificulten el trabajo del
equipo médico
 miedo de que se les acuse de trastornos
menores que suceden habitualmente.


Mayor reticencia del profesional:
◦ Nivel de sedoanalgesia inadecuado
◦ Nivel socioeconómico paterno bajo
A favor…
eliminación de la ansiedad de separación,
 mayor cooperación del niño
 aumento de la satisfacción de los padres
al sentirse útiles en la atención a sus hijos
 mayor satisfacción del personal en cuanto
a la atención dada.

Revisiones recientes…

Niño
◦ resultados opuestos al valorar si se comportan
mejor si están presentes los padres
◦ En ocasiones se comportan peor pero vuelven
más rápidamente a su estado basal

Padres
◦ mejor disposición si están presentes
◦ Menor ansiedad viendo un procedimiento que
imaginando cómo pudiera ser

Personal sanitario
◦ No aumento del número de errores
◦ No aumento de la ansiedad
Punción lumbar - Postura


Cama en perfecta horizontal
Paciente sentado
◦ Miembros inferiores colgando
◦ Ap espinosas perpendiculares
a horizontal
◦ Flexión de columna lumbar

Paciente en decúbito lateral
◦
◦
◦
◦
Crestas ilíacas perpendiculares a horizontal
Almohada si niño mayor
Rodillas flexionadas contra abdomen
Derecho / izquierdo en función de comodidad
Punción lumbar - Postura (II)

Ventajas de realizar con paciente sentado
◦ Mayor apertura de espacio interespinoso
◦ Mayor espacio subaracnoideo
◦ Especialmente indicada en recién nacidos y
lactantes pequeños
 Menor riesgo de compromiso respiratorio
 Evitar flexión excesiva de la cabeza
◦ Si PL traumática, más posibilidades de éxito en
segundo intento


Tasa de complicaciones no varía con postura
DL más adecuada para medir la PIC