Transcript Lombalgie chronique

LOMBALGIE CHRONIQUE:
Quelques fausses idées et autre...
I- DEFINITION – EPIDEMIOLOGIE

Lombalgie aiguë < 4 semaines
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Lombalgie subaiguë : 4 et 12 semaine
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Lombalgie chronique > 3 mois
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douleur région lombaire sans sciatalgie
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9 fois sur 10: évolution favorable en moins de 6
semaine mais risque de récidive dans l'année
dans 20 a 40 % des cas.
10% des patients = 80% des couts
Reprise travail après arrêt de travail de 6 mois:
20 a 50 % - Après 2 ans: 0

La douleur a 4 composantes:
- composante sensori-discriminative correspond
aux mécanismes physiologiques qui permettent
le décodage de la qualité, de la durée, de
l'intensité du message nociceptif.
- composante affectivo-émotionnelle: vécu
douloureux.
- composante cognitive: processus mentaux
donnant un sens aux perceptions => adaptation
comportementale (militaire/civil).
- Composante comportementale: ensembles des
manifestations verbales ou non verbales chez la
personne qui souffre.
II - PROCESSUS DE CHRONICISATION
1 – facteurs de risque de chronicisation de la
douleur chez le lombalgique
« Yellow flag »

Critère cliniques:
- age élevé – tabagisme – surcharge pondéral
- épisode antérieur de lombalgie
- épisode antérieur d'arrêt prolongé pour douleur
(lombaire ou autre)
- Grande incapacité fonctionnelle initiale
- intensité douleur avant 12 semaine: non
Irradiation douleur sous le genou mais
→ signe irritation radiculaire: anomalie réflexe,
lasegue positif : faible pouvoir prédictif.
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Facteurs psychologiques et comportementaux:
- anxiété – dépression
- Tendance a la somatisation

fausses croyance vis a vis de la lombalgie: +++
grave, forcement handicapant, repos bénéfique,
peur de se faire mal, attente excessive concernant
le traitement, attitude passive d'entrée devant
la maladie.

la façon dont le médecin informe son patient
durant la consultation revêt une grande
importance pour réduire l’évolution vers la
chronicité.

Facteurs socio professionnels:
- faible niveau éducation
- insatisfaction au travail +++
- stress au travail
- charge physique : port charge lourdes, travaux de
force : discuté.
- Arrêt de travail prolongé
- conflit pour l'indemnisation d'une
pathologie considérée comme
professionnelle (employeur, sécurité sociale)
- accident de travail
2 – Conséquence douleur persistante chez le
lombalgique chronique:
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Modification:
- biologique
- psychologique
- sociale
a- Biologique
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Modification des propriétés des neurones (plasticité) : abaissement
seuil, amplification et prolongation réponse, activité spontanée… →
Sensibilisation centrale
- Les modifications d’excitabilité peuvent persister même après
disparition du stimulus nociceptif : Mémoire de la douleur
° Déconditionnement cardio-respiratoire

Dysfonctionnement musculaire:
-déséquilibre des spinaux par rapport aux
abdominaux en isocinetisme comparé aux cas
témoins.
-Défaut coordination muscles spinaux:
perturbation de la séquence de recrutement lors
du redressement a partir de l'ante flexion.
-musculature spinale: atrophie fibres musculaire,
diminution de la densité musculaire,
augmentation de la surface graisseuse.
b – Psychologique

Émotion peux modifier la perception de la douleur:
- anxiété et dépression: diminution du seuil de
perception de la douleur
- réactivité musculaire et lombalgie
Flor et al., 1989, 1992: Lombalgie chronique - événements
stressants
- activités perçues comme dangereuses → élévation
activité EMG
des paravertébraux
- Stress
et activité musculaire:
Stress psychologique: - augmente l’activité des trapèzes (rôle
comportemental dans l’évolution ?) - effet majoré si + activité
physique - variations individuelles +++
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Apprentissage et conditionnement
§ apprentissage:
- Comportement
=>
conséquences
<=
Exemple: stratégies d’évitement (peuvent être utiles à court
terme, mais nocives à long terme)
§ apprentissage
- Association répétée d’un stimulus neutre (par ex.
environnemental) à une situation douloureuse.
- L’exposition ultérieure au stimulus neutre:
- déclenche des réactions de peur, anxiété, réactivité
musculaire…
activés
- peut augmenter la perception de la douleur ou
même activer les mêmes circuits que ceux
dans une situation
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Facteurs cognitifs
- Peurs liées à la douleur → augmentation d’attention envers
la
menace potentielle, par exemple les sensations
corporelles:
hypervigilance.
+ Possible distorsion cognitive
C – modifications sociales
- difficultés professionnelles
- difficultés financières
- procédures médico-légales
III- BILAN CLINIQUE
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Systématique mais en pratique peu contributif chez le
lombalgique chronique
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Antécédents
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Douleur: type – localisation- irradiation – rythme
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Examen rachis:DDS – schober – schéma étoile de maigne
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NEUROLOGIQUE: ROT – BBK- Sensibilité- motricité- TVS
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PALPATION RACHIS: épineuse- articulaire postérieuremuscles paravertebraux
Testing endurance (abdo, spinaux,quadriceps) -raideur sous
pelvienne – rachimetrie – isocinetisme ?
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EVALUATION:
- Douleur: EVA
- incapacité fonctionnelle: échelle :E.I.F.E.L – DALLAS
- évaluation psychologique: Beck anxiety inventory
- échelle risque passage a la chronicité: critères de Valat
- échelle qualité de vie.

la façon dont le médecin informe son patient durant la
consultation revêt une grande importance pour réduire
l’évolution vers la chronicité.
III- IMAGERIE et LOMBALGIE CHRONIQUE
1- signes alerte devant lombalgie aiguë : red flag =
indications d'examens complémentaire d'emblée
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En faveur d'une fracture: notion traumatisme, prise corticoïde
prolongée, age> 70 ans
En faveur néo ou infection: antécédent de néo, perte poids
inexpliquée, immunosupression, fièvre, frisson, toxicomanie IV,
douleur non améliorée par le repos
1 er épisode < 20 ans ou après 50 ans.
Syndrome queue de cheval: rétention ou incontinence urinaire,
diminution tonus sphincter anal, anesthésie en selle, diminution
progressive ou globale de la force musculaire des membres
inférieurs
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En dehors ces contextes: pas d'indication a des
radiographies avant 7 semaines d'évolution selon
recommandations.
Delai raccourci si évolution défavorable
2- Quels examens ?
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Radiographie en première intention:
rachis face dorso lombo pelvifemoral + profil +centré
sur L5 S1.
Puis scanner ou IRMN si évolution défavorable
Scanner: discopathie, arthrose interapophysaire
postérieure, sténose canalaire.
IRMN: préférable (non irradiant)- délais.

Études: radiographie précoce VS pas d'examen
chez lombalgique < 6 semaine; ou IRMN précoce
a la place des radiographies améliore satisfaction
des malades MAIS:
- augmentation des cout
- pas amélioration score douloureux,fonctionnels
et de l'état de santé perçu par les patients.
- sujet ayant eu IRMN précoce sont plus
fréquemment opérés que le groupe radiographies
sans bénéfice sur les différents indices cliniques.
3- intérêt de imagerie dans la lombalgie chronique
a- radiographies
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Seuls les signes de dégénérescence discale
semblent associés a la lombalgie chronique
(discuté):
= Pincement disque, ostéophytes,oteosclerose.

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Pas d'association corréle significativement avec
lombalgie chronique pour: spondylolyse,
spondylolysthesis, spina bifida, anomalie
transitionnelle, séquelle scheuermann, scoliose,
arthrose interapophysaire postérieure.
Radiographies dynamique a la recherche
d'instabilité: pas de critère radiologique précis - pas
de corrélation avec lombalgie chronique
b- scanner


Protrusion discale, hernie discale, arthrose
interapophysaire postérieure.
Ces lésions existent chez sujet sain. (20% avant 40
ans , surtout lésion discales, 50% après 40 ans
avec surtout lésion discale, aiap, sténose canalaire
).
c- IRMN

Seules lésions pouvant être rapportées a douleur
lombaires = discopathie (discuté)

Discopathie: classification Modic

Intérêt chez lombalgie chronique : non
Classification de MODIC: Alteration os sous chondral

Modic 1 : hyposignal T1(noir)/ hypersignal T2(blanc):
inflammation

Modic 2: hypersignal T1 et T2 : involution
graisseuse de la moelle
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Modic 3 : hyposignal T1 et T2: sclerose et
osteocondensation

Dans la lombalgie aigue ou subaiguë:
- AIAP
- syndrome cellulo-téno-myalgique.
- discopathie
- canal lombaire étroit : clinique et contexte
différents.

Mais ces lésions n'évoluent pas isolement vers
lombalgie chroniques, et répondent généralement
bien au traitement médical et réeducatif (corset,
infiltration, kinésithérapie...).
IV- LES DIFFERENTS CONCEPTS DE LA
LOMBAGIE
1- modèle Biomédical
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

Une lésion = une cause de la douleur
Aucune lésion retrouvée n'explique l'évolution vers
lombalgie chronique
Lésion du disque, aiap, muscle peuvent expliquer
les douleurs mais pas leur évolution vers LC:
incohérence avec delai de cicatrisation.
2- Modèle bio -psychosocial

Waddell

Met au second plan les lésions disco vertébral

Douleur du lombalgie chronique:
- dysrégulation système nerveux périphérique et central
(perturbation IRMN fonctionnelle).
- favorisé par facteurs personnels et professionnels: anxiété,
revendication...
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Traitement:
- médicaliser le moins possible
- tout marche, mais un peu : kinésithérapie, physiothérapie,
médecine douce....
- iatrogenie des comptes rendus radiographiques et des
discours dramatisants
Rôle du médecin:
- dépister sujet a risque: douleur plus de 4 a 6 semaines, arrêt
de travail.
- 3 axes de travail:
1- message positif : douleur résiduelle normale,repos
pathogène : importance du message initial !
2- poser bonnes questions: inverser les rôles c'est le
médecin qui attend tout du patient:
« pourquoi souffrez-vous ? »
« qui peux vous aider ? »
« quand reprenez vous le travail ? »
3 – inciter le patient a bouger et se remuscler par de la
rééducation ou activité physique non contraignante.
3 – Modèle de Maigne: 3 cercles de la douleur.
a- premier cercle:lésion vertébrale ou segment
mobile vertébrale
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Localisation douloureuse rentre cadre nosologique
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Lésion: - disque: discopathie (classification Modic)
- AIAP
- syndrome cellulo téno myalgique
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
Certaine images peuvent parfois correspondre
aux lésions douloureuses
Traitement peut être efficace: traitement
médicamenteux, manipulation, traction lombaire,
contention,infiltration, rééducation orientée...
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DIM: syndrome cellulo-téno-myalgique
Le syndrome cellulo-teno-myalgique témoigne d’une dysfonction
segmentaire du rachis: le dérangement intervertébral mineur.
La douleur traduit le dysfonctionnement du segment mobile inter vertébral où l'un des éléments constitutifs du trépied (disque,
processus articulaire, muscles, capsule et ligaments) peut être lésé
et son atteinte s'exprime dans le territoire métamérique (dermatome,
le myotome, l'arthrotome et/ou le viscérotome) du nerf spinal
correspondant à l’étage rachidien en cause.
Elles concernent :
* les plans cutanés ( dermatome): cellulagie
* les muscles (myotome),
* les insertions ténopériostées ( sclérotome)

Syndrome segmentaire L3 L4
b- deuxième cercle: atteinte neurogene

Douleur diffuse, permanente.

Pas de réponse au traitement classique
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Douleurs neuropathiques, mal systématisées.
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Lié a un dysfonctionnement des voies de la douleurs telle que l'on le retrouve
chez le sujet fibromyalgique ou algodystrophie:
- Phénomène périphérique: sensibilisation périphérique: des récepteurs non
nociceptifs deviennent nociceptif... (SNAD)
- phénomène central:
- sensibilisation des neurones de la corne postérieur de la moelle
(modification des récepteurs)(SNAD)
- modification plastique SNC : réorganisation dans le cortex sensitif primaire,
modification du cortex moteur, modification schéma corporel
- Neuro imagerie fonctionnelle et fibromyalgie: perturbation de IRMN
fonctionnelle: augmentation activité et recrutement spatial plus étendu des
régions du traitement de la douleur a la pression lors de stimulus repetés par
rapport cas témoins.

Contexte psychologique associé: dépression, anxiété;
3 – troisième cercle: atteinte psychogene
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
Contexte social et psychologique;
La somme des examens complémentaires est inversement
proportionnelle a la gravité;
Recherche d'une reconnaissance du statut de malade.
4 – quatrieme cercle ?
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facteurs de risque socio professionnel de chronicisation des
douleurs
Problème professionnel et social:
- arrêt de travail - accident du travail
- maladie professionnelle - invalidité
- demande de reconversion...
V TRAITEMENT LOMBALGIE CHRONIQUE
1 – Kinésithérapie
a- HAS-2005
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Lombalgie aigue:
- pas d'intérêt
- parfois quelques séances antalgique + réassurance: massage,
tens,physiothérapie....
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Lombalgie sub aigue et lombalgie chronique
- pas de protocole défini ayant montré sa supériorité;
- étirement, renforcement muscles tronc et segment lombo-pelvien;
- éducation du patient: prescription d'exercice d'étirement;
- fréquence: 25 séances a renouveler 1 fois maximum.
Si échec : prise en charge multidisciplinaire;
b- littérature récente.
1- Lombalgie aigue


Éducation: dédramatiser- rester actif: pas de
repos systématique
Kinésithérapie: pas de supériorité au traitement
médical usuel: kinésithérapie, tens, traction,
corset,manipulation....
2- Lombalgie sub aigue
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Kinésithérapie classique: quelques séances:
- antalgique, réassurance, renforcement musculaire
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Programme multidisciplinaire: discuté.
3 – Lombalgie chronique
a - Kinésithérapie classique: inefficace
b - prise en charge globale
1 – école du dos
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Éducation: beaucoup
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Peu d'exercice
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Petits groupe
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Efficacité modérée
2- prise en charge multidisciplinaire
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Organisation très variable dans le rythme et le
contenu : hdj, hc....
Principe: pec multidisciplinaire doit respecter 4
aspects de la pec: douleur, réhabilitation
fonctionnelle, psy, socio professionnelle.
Ex: restauration fonctionnelle
– Petit groupe de patients
– Retour au niveau de forme antérieure
– Réinsertion socio-professionnelle
– Prise en charge psychologique
– Progression par contrat
-
–
Durée 3 à 6 semaines
– 30 à 50 heures d’exercices par semaine
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
Cependant: résultats très variables suivant
pays et le système de prise en charge de la
lombalgie par le système de santé.
Critère clé: reprise du travail !
3- approche cognitivo- comportementale
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
La peur du mouvement est abordée comme
n'importe quelle autre phobie
Exposition progressive aux contraintes
=> amélioration des croyances, peur,
évitement, des capacités fonctionnelles et de
la douleur.
4 - programme de facilitation du retour au travail
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Temps partiel - diminution charge de travail - adaptation
poste de travail
.
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Efficacité: diminution du nombre de jour d'arret de travail
l'année suivante – reprise plus précoce, plus fréquente.
Rôle du médecin du travail.
c- indication prise en charge rééducation lombalgie
chronique:

Sans retentissement professionnelle:
exercice = éducation = yoga ou salle de sport ! dans
méta-analyse

Avec retentissement professionnel:
pec multidisciplinaire + intervention professionnelle
2- traitement médicamenteux et lombalgie
chronique

recommandation selon EBM (niveau de preuve
faible cependant).
- Opioïdes faibles: codéine, tramadol
- Ains – tetrazepam
- Opioïdes fort: non ou sur courte durée.

Si tableau douloureux chronique avec
composante neuropathique: ADT, AE
VI - Synthèse prise en charge lombalgie sub
aiguë et lombalgie chronique

Qu'est ce qu'il a (clinique - paraclinique) ? qu'est ce qu'il
veux (psychologique et socio professionnel) ?

Éliminer lombalgie secondaire-

Discours positif - dédramatiser sans minimiser

Favoriser l'activité physique - repos non systématique
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Arrêt de travail court


Médication : privilégier opioïdes faibles, myorelaxant et
ains;
Kinésithérapie: 15 séance x 2- a réévaluer. Pas
seulement antalgique: exercice de tonification ,
étirement, travail global type Meziere ou RPG –
balnéothérapie +++
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Si échec : persistance lombalgie ou arrêt de travail (4 a 6
semaines):
- prise en charge plus spécialisée: manipulation,TL, corset,
infiltration, mesotherapie...
- objectif: recherche et traitement des lésions vertébrale ou segment
mobile.
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Si échec: évolution vers lombalgie chronique:
- évaluer si contexte psychologique ou socio professionnel
évident
- prise en charge multidisciplinaire : évaluation + pec individuelle
- si contexte socio professionnel évident:
- médecin du travail
- assistante sociale
- adaptation poste travail, travailleur handicapé,
licenciement pour inaptitude, reclassement professionnel
- maladie professionnelle, invalidité

Conclusion:
- Evaluation du patient: medicale –
psychologique et socio professionnelle.
- réevaluer la stratégie thérapeutique si
echec.
- que veux le patient ?