Transcript Kroniska buksmärtor på barn

Barngastroenterologi
Sörmland 2011,
Adrian Press
Anna 8 år
• Sedan ca 1 år ont i magen,olika tider, ibland på
natten, ingen diarre eller kräkningar, äter lite
sämre
• Recid. stomatit aftosa, ibland ont i ländryggen
• Pappa har celiaki
Anna 8 år
Anna 8 år
• Utredning: CRP: 22, Blodstatus: Hb 105, MCV:
72, Albumin: 34, Transglutaminas IgA: neg,
Calprotectin i faeces: 780, ALAT ua
• Endoskopi: kron. ospecifik inflammation i
antrum, term. Ileit med granulom
• MR tunntarm: termin. Ileit
• Diagnos: M. Crohn i tunntarm+Antrum+oral
extraintestinal:Sakroileit
Anna 8 år
• Behandling: 5-ASA, kostbehandling i 4 v
peroral
klinisk remission, CRP<8,
calprotectin: 249
Kroniska buksmärtor hos barn
•
•
•
•
Prevalens: ca 20 % av alla skolbarn
Bara ca 10 % har en organisk orsak
90% funktionell, även funkt. obstipation
Ca 10-30% av alla med funktionella
buksmärtor söker läkarvård- en av de
vanligaste orsakerna till läkarkonsultation
• Enorma kostnader-enorm oro
Karakteristiska symtom vid
funktionella buksmärtor
•
•
•
•
Periumbilikal eller epigastrisk lokalisation,
Inga nattliga buksmärtor
Oftast mindre än 1 timme
dels med vegetativa symtom som
blekhet,illamående
• Bra AT mellan smärtintervaller
• Kroppslig status ua eller palpömhet
periumbilikal
Alarmsymtom vid funktionella
buksmärtor
•
•
•
•
•
•
•
•
Avplanande tillväxtkurva! Försenad pubertet!
Nattliga symtom
Blod i avföringen
Ingen ork/dålig AT/feber
Sväljningsproblem
Koppling till födoämnen
Artrit
Pos. reseanamnes
Kroppslig status och alarmsymtom vid
funktionella buksmärtor
•
•
•
•
•
Undervikt,försenad pubertet
Smärtlokalisation ej periumbilikal/epigastrisk
Resistens, hepatosplenomegali
Perianala förändringar/munsår
Spidernävi som levertecken/erytema
nodosum/inflammatoriska noduli
Kroniska buksmärtor
• Funktionella buksmärtor är en
”uteslutdiagnos”-men hur mycket utredning
ska göras?
• Kännedom av differentialdiagnoser !!
• Klassifikation enligt Rom III : irritabel tarm
sjukdom (45%),abdominal migrän(23%),
funktionell dyspepsi (15%),funktionell
abdominal smärta (15%)
• Rom III: Kräkningar, Aerofagi, Obstipation
Rom III
• Klassifikation av pediatriska GI-rubbningar
baserad på patientens symtom:
1. funktionell dyspepsi:
-epigastrisk smärta utan
avföringsrubbning
-ingen evidens för
inflammatorisk,anatomisk,metabolisk
eller neoplastisk process.
-minst i 2 mån,minst 1 gång/vecka
Funktionell dyspepsi
•
•
•
•
•
•
Inga nattliga besvär,viktnedgång
Ingen dysfagi/kräkningar
Rom II: gastroskopi obligatorisk
PPI ?
Helicobacter pylori
Kostanamnes! (fett,koffein,skräpmat)
Helicobacter pylori infektion
• Prevalens: 50% av världsbefolkningen, 20-30%
av invandrarbarn, ca 2% av svenska barn
• Smittkälla: oftast mamma under första 3 åren
• Symtom: oftast inga symtom, ibland rec.
epigastr. buksmärtor/järnbristanemi
• Utredning: bara vid signifikant smärta/nattliga
smärtor: fecal Hp-Ag (ca 92% sensitiv.),
gastroskopi (ulcus, odling, diff-diagnoser)
Rom III
• 2. IBS :
Abd. obehag eller smärta med (minst 2 av):
-smärtan lättar vid tarmtömning
-smärtan associerad med förändrad avf.25%
frekvens
-smärtan associerad med förändrad avf.konsistens
Ingen evidens för inflammatorisk,metab.,
anat. eller neoplastisk p.
Patientfall, Arvid 14 år
•
•
•
•
Mamma har autoimmuntyreoidit+IBS
Trött sedan ca 6 mån, men orka träna
Ibland ont i magen , men inte på natten
Avföring varannan till var 3:e dag, ibland lös,
ibland hård, inga kräkningar
• Kortast i klassen
• Inga pubertetstecken, testiklarna prepubertär
ca 2 ml bilat.
Arvid 14 år
•
•
•
•
Hb 102, MCV 70, Leukoc.+Tromboc. ua
Transglutaminas IgA > 100
HLA-DQ 2/8 pos
TSH,T4 ua, ALAT ua
Celiaki - indikation för utredning
Symtomatiska barn, ca 20-30%
Asymtomatiska barn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kron./intermittent diarre
buksmärta
Failure to thrive, viktnedgång
Kortvuxenhet,
Försenad pubertet
Amenorrö
Järnbristanemi
Obstipation,kräkningar
Koliken ,meteorism
Trötthet
Stomatit aftosa, rez.
Transaminasstegring
Osteoporos
Dermatit herpetiform
Första grad släktingar
D.m. typ 1
Down syndrom
Autoimmuntyreoidit
IgA-brist
Celiaki
Failure to thrive
Svullen mage
Diarre
Irritabilitet
Buksmärtor
Kräkningar
Obstipation
Hämmad
längd/viktutveckling
Försenad pubertet
Tandemaljskada
Lever/ Neurologiska sjd
Trötthet
Inga subjektiva symtom
(men t.ex osteoporos,
järnbrist, nedsatt fertilitet)
Förstagradssläktingar
Pat med D.m. Typ I (8%)
Autoimmun tyreoidit
IgA brist(5%), JRA (3%)
Symtomatisk
Klassisk Celiaki
Oligosymtomatisk
Celiaki
Asymtomatisk/ Silent
Celiaki
Celiaki- 3 av 4 kriterier
Nya diagnoskriterier 2012
•
•
•
•
1. Symtom
2. HLA-DQ 2/8
3. Transglutaminas IgA/Endomysium IgA
4. Histologi
bara om Transglutaminas IgA> 100 blir
histologi optionellt
AaaaaaaaauaArvidADiagnostik
Histologi
Normal slemhinna
Subtotal villusatrofi
PAD karakteristisk men ej
patognom
Laktosintolerans
• Prevalens i Sverige ca 2 %, Turkiet ca 50%,
Somalia ca 90 %
• Adult laktosintolerans ( symtom efter 5-10 år)
versus sekundär laktosintolerans
• Symtom: ont i magen, meteorismus, diarre,
typiska IBS- symtom
Laktosintolerans
• Utredning: H2- andningstest
Elimination/provokation
Genotypisering hos europäer
• Problem med gentest: ingen information om
laktasaktivitet !! Positiv gentest betyder inte
”Tål inte laktos”
Rom III
• 3. Abdominal migrän :
-paroxysmala episoder av intensiv,
periumbilikal buksmärta, minst 1 timme
-besvärsfria intervaller veckor till mån
-smärtan påverkar vardagslivet
-minst 2 av:
apptitlöshet,nausea,kräkn.,HV,fotofobi,
blekhet
-minst 2 episoder/12 mån
Abdominal migrän
•
•
•
•
•
Typisk ålder 5-10 år
Maximal smärta
Hereditet för migrän
Många besök på akuten
Evt. utlösande trigger te
koffein,nitrit,emotioner,svält,sömnbrist,flickerljus
Orsaker-funktionella buksmärtor
•
•
•
•
Genetiska faktorer
Motilitetsstörning
Visceral hyperalgesi
Postinfektiösa mukosaförändringar
Orsaker-psykosozial
• Psykisk stress försämrar GI-symtom
• Psykisk och psykiatrisk komorbiditet vanlig, te
ångest, depression, ADHD
• Oftast typ. familjära mönster med dålig coping
av barnets smärta
smärtförstärkning
• Fysisk eller sexuell övergrepp som barn eller
adolescent
• Skolfrånvaro-ont cirkel
Funktionella buksmärtor
• Funktionella buksmärtor är en ” uteslutdiagnos”
• Kännedom av differentialdiagnoser
Differentialdiagnoser vid kroniska
buksmärtor
• Inflammatoriska sjukdomar:
Esofagit/GERD
Gastrit/ulkus/helicobacter
IBD - Crohn,ulcerös kolit
Gastroenterit-bakteriell,parasitär
Eosinofila inflammationer
Urinvägsinfektioner
Kolecystit,Pankreatit,Hepatit,Vaskulit
(sällsynt)
Differentialdiagnoser vid kroniska
buksmärtor
• Födoämnesöverkänslighet:
Celiaki
Intestinala födoämnesallergi/intolerans
Kolhydratintolerans-laktos,fruktos,sakkaros
Differentialdiagnoser vid kroniska
buksmärtor
• Motilitetsstörningar:
Obstipation
Akalasi
Gastropares med reflux
Kirurgisk nödfall?
Nedsatt AT, kontin.buksmärta,
galliga kräkningar, Peritonit
Lab :CRP, syrabas,BÖS,Sono, Laparotomi
Klinisk stabil,feber,diarre
hosta, tonsillit
Labprover,Rölunga,rehydrering
reevaluering
Afebril,kraftig
koliksmärta,illamående,evt
kräkningar (gallig,fecal)
Sono: invagination,BÖS
Passage-Rö,kirurg.
utredning
Plötslig buksmärta,evt
illamående,feber,
migrerande buksmärta hö
Lab:CRP,Leuko,
Sono,kirurg.+gyn.
utredning
Smärta under hö
arcus,illamående,
hepatomegali, ikterus
Labprover,Sono, evt
MRCP
Nej
Viral syndrom ?
Nej
Intestinal obstruktion?
Nej
Appendicit?
Nej
Hepatobiliär? Pankreatit?
Nej
Funktionell?
Obstipation,
tremånadskoliken,
funktionell buksmärta,
Bukmigrän
Adapterad från
Boyle 2004,Ontario
Funktionell obstipation
• Fysiol. avförinsfrekvens:
•
•
•
•
•
0-6 mån, helammad: 0,5-40/vecka
0-6 mån, ersättning: 5-40/vecka
6-12 mån: 5-28/vecka
1-3 år: 4-21/vecka
> 3 år : 3-14/vecka
Funktionell obstipation,>95%
• Diagnoskriterier (minst 2 >2 mån):
•
•
•
•
•
•
Mindre än 2-3 defekationer/vecka
Mer än 1 episod/v med inkontinens
Defekationssmärta, analfissur!
Barnet ”håller sig”
Palpabel bais i rektum eller abdomen
Storvoluminösa avföringar
Funktionell obstipation
• Alarm symtom
•
•
•
•
•
•
Mekonium> 24 t
Failure to thrive
Avföring som en pinne
Trång sfinkter, tom rektum
Explosionsliknande defekation
Enterokolitsymtom
Funktionell obstipation
• Kostanamnes !!
• Vatten,
fiber,mjölkprodukter
Funktionell obstipation
• Cochrane Review 2010: PEG (Movicol)
är bättre än Laktulos gällande
avföringsfrekvens, konsistens och förbättring
av buksmärta
• Mindre biverkningar (gaser/knip)
Funktionell obstipation
• Terapi (ESPGHAN):
• Movicol junior, tömmningsbehandling 1,5-2 g/kg/d i 23 d, evt. Klyx
• Underhållsbehandling Movicol jun. 0,5-0,8
g/kg/d,minst 2mån, självständig justering
• Laktulos/Importal 1-2 ml/kg/d, barn under 12 mån
• Kostråd ( frukt+grönt 3-5ggr/d), mer vatten
• Avföringsdagbok med Bristolskala
• Gastrokolisk reflex – träning/toatider postprandial, ska
aldrig hålla sig
• Samtal minst 15 min/familje
Differentialdiagnoser vid kroniska
buksmärtor
•
•
•
•
•
•
Konkrement i gallblåsan
Cyster i gallvägar/pankreas
Nefrolitiasis, felbildningar i njurar
Ovarialcysta,Endometrios,Klamydia
Tumör: te Lymfom,Wilms-TU,Ovarial-TU etc.
Medelhavsfeber,Porfyri
Kroniska buksmärtor
• Labutredning:
• Blodstatus,CRP, Krea, Urinstatus,
Transglutaminas IgA
• Eventuell: ALAT,ASAT,Amylas,Na,K,Ca,Albumin,
Blodsocker
Calprotectin ,f-Hp-Ag, f-parasiter,
TSH,T4
Kroniska buksmärtor
• Radiologi:
Ultraljud,BÖS,MR-tunntarm,CT, Kontrastpassage
• (H2-andningstest): laktos,fruktos,sakkaros,
bakteriell överväxt
• Gastro-Koloskopi
Funktionella buksmärtor
• Terapi : Läkare/patient relation-Empati
•
•
•
•
Formulering och förklaring av arbetshypotes
Viktig att sätter punkt
Smärtan är realitet och ska accepteras
Ta reda på utlösande faktorer,te
stress,oro,sömnbrist,måltidsordning
• ”Bli expert på din mage”-symtomdagbok
(intensitet,karaktär,situation)
• Hjälp med stresshantering: idrott, vuxna som bollplank,
sömnrutiner, samtal
Funktionella buksmärtor
• Terapi:
•
•
•
•
Evt. psykosomatisk/psykol. utredning
Kostinfo-livsmedelverkets rekommendationer
Interessanta studier om Probiotika!!
Bra prognos-om ingen psykiatr. komorbiditet
Sammanfattning
• Funktionella buksmärtor är vanliga
• Psykiska/familjära faktorer
• Typisk anamnes och klassificering enligt ROM
III
• Typisk uteslutdiagnos-kom ihåg
differentialdiagnoser
• Behandling siktar på sjukdomsinsikt,
information,livstilfaktorer