Transcript Hälsoformulär: Signeras av behandlande läkare

 Hälsoblankett för barn 8-­‐12 år med funktionella buksmärtor Hälsoformulär: Signeras av behandlande läkare för att patienten skall kunna komma i fråga för studie av kognitiv beteendeterapi vid funktionella buksmärtor för barn 8-­‐12 år. Patientens namn: ______________________________________________________
Telefonnummer till vårdnadshavare:_______________________________________
Patienten måste uppfylla alla nedanstående kriterier för att kunna ingå i studien:
1. Du som behandlande läkare bedömer buksmärtan som funktionell (icke organisk) efter
individualiserad klinisk och biokemisk utredning ____________________________________ Ja ☐
2. Smärta/obehag minst varje vecka under minst 2 månader föreligger ___________________ Ja ☐
3. Normal tillväxt / ej ofrivillig viktnedgång ________________________________________ Ja ☐
4. Glutenprov (IgA-Transglutaminas) ua ___________________________________________ Ja ☐
Obs! Celiakipatienter som har GI-symtom trots glutenfri diet kan inte inkluderas.
5a. Har barnet diarréer > 2v (barnet kan inkluderas oavsett) ____________________ Nej ☐ _ Ja ☐
5b. OM barnet har diarréer > 2v krävs att f-Calprotectin är ua. Är det det? ________________ Ja ☐
6. Skolfrånvaro ≤ 40% (dvs max 2 dagar i veckan ___________________________________ Ja ☐
_____________________________________
Datum och underskrift av behandlande läkare
_____________________________________
Namnförtydligande
____________________________________________________________
Tjänsteställe och tjänstetelefon
____________________________________________________________
e-postadress
Intyget skickas av behandlande läkare eller av familjen till:
Psykolog Maria Lalouni
Barn- och ungdomspsykiatriskt forskningscentrum
Barninternetprojektet
Gävlegatan 22 B, plan 8
113 30 Stockholm
Psykolog Lalouni kontaktar sedan patienten och dennes föräldrar för bedömningssamtal (dvs då tas
ställning till om patienten kan vara med eller ej). Ev kan kompletterande information behöva inhämtas
av behandlande läkare – kontakt tas då via telefon. Vid ev frågor från behandlande läkare eller
patient/vårdnadshavare kan man kontakta leg psykolog Lalouni via mail [email protected] eller
telefon 08-514 522 45.
1 (2) Hälsoblankett för barn 8-­‐12 år med funktionella buksmärtor Hälsoformulär: Information till behandlande läkare för att patienten skall kunna komma i fråga för studie av kognitiv beteendeterapi vid funktionella buksmärtor för barn 8-­‐12 år. Till berörd läkare
Detta hälsoformulär behöver vara ifyllt för att din patient skall kunna komma i fråga för
deltagande i en studie av kognitiv beteendeterapi (KBT) för skolbarn (8-12 år) med
funktionella buksmärtor. Behandlingen innebär att barnet under 2-3 månaders tid får
individuell KBT-behandling. Föräldrarna får under samma period föräldraträning.
Behandlingen vi studerar är KBT fokuserad på
- Övningar för att minska rädsla för symtom och för att hjälpa barnet att hantera smärta och
obehag.
- Utbildning till föräldrar för att ge dem verktyg att hjälpa sitt barn i behandlingen.
Under utvecklingen av behandlingen kommer behandlingens innehåll att löpande utvärderas
och anpassas av de behandlande psykologerna utefter de erfarenheter som görs.
För att kunna vara med i studien måste barnet ha haft ont eller obehag i magen minst varje
vecka under minst 2 månader och annan organisk sjukdom måste vara rimligt utesluten.
Innan studiestart genomför vi ett omfattande bedömningssamtal där vi kontrollerar övriga
inklusions- och exklusionskriterer.
Inom ramen för studien görs inga läkarundersökningar. Genom att du intygar att patienten har
genomgått de utredningar och bedömningar som anges på hälsoenkäten på bladets föregående
sida kan vi erbjuda patienten tid för bedömning om deltagande i studien. Utöver fastställd
diagnos ska deltagande patienter vara mellan 8 och 12 år.
Ansvariga för studien och för patienternas säkerhet:
Ola Olén, Bitr Överläkare vid Sachsska barn- och ungdomssjukhusets Gastroenhet, Med. Dr.
vid Karolinska Institutet.
Brjánn Ljótsson, Leg. Psykolog, Med. Dr., BarninternetProjektet, Barn- och
ungdomspsykiatriskt forskningscentrum, Stockholms Läns Landsting och Adjunkt vid
Institutionen för klinisk neurovetenskap.
Eva Serlachius, Överläkare i Barn- och Ungdomspsykiatri, Med. Dr, enhetschef BUP-CPF
forskningsenhet, Barn- och ungdomspsykiatriskt forskningscentrum, Stockholms Läns
Landsting.
Erik Hedman, Leg. Psykolog, Med. Dr, Gustavsbergs akademiska vårdcentral, Stockholms
Läns Landsting samt Karolinska Institutet.
Marianne Bonnert och Maria Lalouni, Leg. Psykologer, BarninternetProjektet, Barn- och
ungdomspsykiatriskt forskningscentrum, Stockholms läns landsting
2 (2)