Sémiologie Neurologique

Dr Arnaud Gentil Neurologue 05/10/11

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Pré requis … • Anatomie fonctionnelle de base • Grands tableaux neurologiques / le coup d’oeil • L’analyse

– Clinique = interrogatoire + examen – Temps ++++++ – Faire préciser les choses / reformuler pour pouvoir valider le signe – Quel système, quelle topographie, quel processus, …

Anatomie fonctionnelle

• Lobe frontal (1) • Lobe pariétal (2) • Lobe occipital (3) • Lobe temporal (4) • Tronc cérébral (5) • Cervelet (6)

Le lobe frontal

• Principal lobe cérébral en surface (2/3 du cortex) • Seule limite nette : limite postérieure = scissure de Rolando – Gyrus pré central = aire frontale ascendante • Aire motrice primaire (4) – Aire pré-motrice (6) – Face interne : lobe cingulaire

Le lobe frontal

• Différentes fonctions – Motricité +++ • Programmation • Exécution – Fonctions cognitives • Socialisation +++ • Réseaux neuronaux très diffus avec connexions avec d’autres régions cérébrales – Langage • Aire de Broca (pied de F4) – Signes végétatifs (lobe cingulaire)

Motricité

Décussation bulbaire

Sémiologie

• Motrice – Syndrome pyramidal – Fauchage • Comportementale – Désinhibition : familiarité, coq à l’âne, blague, hyper oralité, hypersexualité – Inhibition : apathie, apragmatisme, perte d’élan vital – Grasping, adhésion à l’environnement, closing in • Langage – Aspect « moteur » du langage

Lobe pariétal

• Anatomie: – Scissure de Rolando – Limite postérieure (lobe occipital) et inférieure (lobe temporal) floue – Aire sensorielle ascendante • Gyrus post central • Aire sensitive primaire – Aire sensorielle associative – Pli courbe – Le reste Aire de Wernicke

Voie Lemniscale

= Discrimination tactile et profonde Récepteurs cutanés et articulaires Fibres myélinisées de gros calibre conduction rapide

1 er neurone

Cordons postérieurs moelle (faisceaux de Goll et Burdach) Noyaux de Goll et Burdach / bulbe

Décussation bulbaire

2è neurone

Relais dans le Thalamus

3è neurone

Cortex pariétal

Voie Extra-Lemniscale

• Voie sensitive thermo-algique • « Ne passe pas par le lemnisque » • Relais thalamique • • Projection corticale pariétale

Décussation segmentaire

Sémiologie

• Cortex primaire • Hypoesthésie / dysesthésies / douleur controlatérale à tous les modes • Homonculus sensitif (~ moteur) • Cortex associatif – Troubles sensitifs : • Extinction sensitive • Astéréognosie – Troubles moteurs • Ataxie pariétale – Troubles trophiques: • Amyotrophie pariétale – Troubles visuels • Quadranopsie inférieure controlatérale – Gauche : Syndrome de Gertsmann : • Indistinction droite -gauche • Acalculie • Agraphie • Agnosie digitale – Droite : syndrome d’Anton Babinski • anosognosie (méconnaissance par le malade de son affection) • hemi-asomatognosie • anosodiaphorie • hémi-négligence de l'hémi-espace gauche

Le lobe temporal

• Anatomie : – Lobe anatomique – Limite sup : scissure Sylvius – Limite postérieure floue

Le lobe temporal

• Différentes fonctions – Mémoire +++ • Hippocampe : stockage de l’information – Orientation temporo-spatiale – Affects : amygdale – Langage aire de Wernicke (pli courbe) – Aire auditive primaire (gyrus de Heschl) Structures internes Structures externes

Sémiologie

• Amnésie : – Défaut d’encodage / stockage de l’information • Confusion / perturbation temporo-spatiale

= Troubles de vigilance + dysfonctionnement global des fonctions cognitives + caractère aigu et CURABLE

• Impression de déjà-vu déjà-vécu • Aphasie de Wernicke – Trouble de la compréhension – Fluente – Jargon / néologismes MA encéphalite herpétique épilepsie temporale interne Toutes causes

Langage

Noyaux gris centraux

Mouvements anormaux

• Syndrome extra pyramidal – Akinésie MS, MI, face – Hypertonie / manoeuvres de facilitation – Tremblement – Repos, majoré par le stress, disparait au sommeil – 4 – 6 Hz – Distal MS, MI, menton, pas le chef ni la voix – Troubles posturaux • Dystonie – Focale : crampe de l’écrivain, torticolis spasmodique, blepharospasme – généralisée • Chorée • Ballisme

Les voies optiques

CMT Quad.

HLH

V : nerf trijumeau

• Nerf essentiellement sensitif – 3 branches • V1 : N. ophtalmique • V2 : N. maxillaire • V3 : N. mandibulaire • Composante motrice – Muscle masseter • Composante végétative : – Glandes lacrymales • Réflexe cornéen Épargne l’encoche massétérine

Névralgie faciale essentielle

         Douleurs en éclair « décharges électriques » Durée 3 à 20 secondes Par accès de fréquence variable 5 à 10 accès par jour Discontinues +++ Zone gâchette +++ 1 ou 2 branches du V (rarement les 3 et rarement V1) À l’acmé : tic douloureux de Trousseau Inhibé par frôlement ou compression profonde / sommation temporospatiale  Examen neuro normal

Névralgie faciale symptomatique

 Par crises également  MAIS Fond douloureux permanent +++  1, 2 ou 3 branches en même temps  Signes neuro déficitaires objectifs permanents +++ (anesthésie cornéenne, déficit sensitif, déficit massétérin)

VII nerf facial

• Essentiellement moteur => Paralysie faciale (PF) Territoire facial supérieur innervé par les 2 cotés hémisphériques –

PF centrale

: ne touche que la partie inférieure du visage –

PF périphérique

: touche les 2 territoires facial sup et inf • Sensibilité linguale (gout 2/3 antérieurs) • Muscle de l’étrier => hyperacousie douloureuse • Lacrymal et salivaire

• Le cervelet

étiologies

• Aigu – Vasculaire – Toxique ! Médicamenteux, alcool, … • Sub aigu – Inflammatoire – Tumoral • Chronique – dégénératif

Syndrome cérébelleux

• Statique – Elargissement du Polygone de Sustentation – Position debout pieds joints difficile avec dans des tendons – PAS d’aggravation à la fermeture des yeux – Marche ataxique avec embardées • Cinétique – Coordination des mouvements des membres • Dysmétrie (doigt nez, talon genou) • Hypermétrie • Adiadococinésie • Dysarthrie (parole scandée) • Hypotonie • Tremblement d’action • Symptômes homolatéraux à la lésion

Moelle

• Atteinte motrice centrale souvent « para » • Atteinte des sphincters +++ • Testing sensitif dissocié +++ Ex :

canal cervical étroit / myélopathie cervicarthrosique

– Syndrome lésionnel possible • = radiculaire = périphérique = myotome + areflexie – Syndrome sous lésionnel • moteur central paraparésie spastique • et sensitif dissocié – Troubles sphinctériens fréquents La moelle s’arrête au niveau vertébral L2 En dessous = atteinte polyradiculaire donc aréflexique ex :

canal lombaire étroit

( Atteinte sphinctérienne possible par atteinte des racines sacrées)

Territoires radiculaires

Territoires tronculaires

Fibres nerveuses périphériques

• Différents diamètres selon l’épaisseur de myéline – Grosses fibres • Motricité • Sensibilité tactile et vibratoire • ROT – Petites fibres • Sensibilité thermoalgique • Type de fibre atteinte fonction du processus : – Petites fibres : • diabète amylose (alcool) – Grosses fibres : • Autres processus • Troubles sensitifs thermo algiques • « burning feet » • maux perforants plantaires • ROT conservés

• Différents processus pathologiques :

Blocs +/- focaux - Cubital au coude Guillain Barré - PRNC Lésion Nerveuse Focale Toxique Métabolique Longueur dépendant

Céphalées

• • • • • • • •

INTERROGATOIRE +++

Mode d’installation : – Brutal / progressif rapide / progressif lent – Inhabituel Période / rythmicité (ex: AVF) Topographie Caractéristiques – Névralgique – Nociceptive – Mixte Durée spontanée de chaque accès +++ / durée de chaque salve – Qq secondes = névralgie – Entre 15 et 180 min = AVF – Entre 4 et 72 h = migraine Signes associés – Neurologiques – Végétatifs – Autres Traitement / circonstances qui calment / aggravent

Céphalée de tension

Troubles cognitifs

• Ancienneté • Evolution • Retentissement sur le quotidien • Avis extérieur au patient • Passé psychiatrique, état thymique actuel • Traitements +++ • Testing – MMS – MOCA – BREF – 5 mots de Dubois

5 mots de Dubois

• • • • • • • • Version courte du test de Grober et Busche Apprentissage avec indiçage

Rappel immédiat

– Libre – Indicé si besoin

/5

Si score <5 : recommencer apprentissage Horloge

Rappel différé /5

10/10 Norme absolue = Norme qualitative = – Nombre d’indicage / efficacité – Intrusions +++ Atteinte hippocampique Atteinte dyséxécutive SAUTERELLE CAMION LIMONADE MUSEE PASSOIRE