Transcript materi 13
DIABETES MELLITUS RINI R. KADIR A.DEFINISI DIABETES MELITUS Diabetes Melitus (DM) adalah suatu penyakit yang di nyatakan dengan adanya hiperglikemia kronik dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang berkaitan dengan perkembangan terjadinya komplikasi mikrovaskular (diabetes nefropati, retinopati, dan neuropati) dan makrovaskular (penyakit jantung koroner (PJ), stroke, dan kaki diaberik). Penyakit ini di sebabkan oleh adanya defisiensi insulin absolute, atau relative. B.PATOFISIOLOGI Sindroma DM terjadi sebagai akibat ketidak seimbangan antara produksi atau pelepasan insulin di satu pihak dengan faktor jaringan dan hormonal yang mengatur penggunaan insulin di pihak yang lain. Adanya ketidak seimbangan inilah yang keudian menyebabkan gangguan metabolism karbohidrat (KH). Pengaruh faktor jaringan terutama di pernkan oleh hati yang menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen dan akan merubahnya kembali menjadi glukosa atau VLDL, jaringan lemak (adiposa) yang menyimpan glukosa dalam bentuk trigliserida dan merubahnya kembali menjadi glukosa dan asam lemak bebas, jaringan otot yang menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen yang merubahnya kembali menjadi glukosa pada saat di butuhkan, serta sel-sel otak ang mengambil glukosa untuk keperluan metabolism sel. Peran hormone yang mengatur kadar glukosa darah yaitu : 1. Insulin Hormon ini di produksi oleh sel pulau langerhans kelenjar pancreas. Penurunan kadar darah akibat kerja insulin melalui mekanisme antara lain : meningkatkan ambilan glukosa darah oleh jaringan otot dan lemak, meningkatkan perubahan glukosa menjadi glikogen atau trigliserida untuk di simpan, menghambat pembentukan glukosa di hati, merangsang pembentukan protein dan merangsang pemecahan protein. Sekresi insulin di rangsang oleh asam amino, asam lemak bebas, bendabenda keton, hormone glucagon, sekretin, obat seperti golongan sulfonil urea dan antagonis adrenergic. Sekresi insulin di hambat oleh keadaan hipoglikemia, somatostati, obat antagonis adrenergic, phenytoin, phenothiazine, dan asam nikotinat. 2. Glukagon Hormon ini di sekresi oleh sel pulau langrhans kelenjar pancreas dan berperan merangsang pemecahan glikogen (glikogenolisis),glukoneogenesis, dan lipolisis di hati. Yang merangsang sekresi glucagon antara lain : asam amino dan keadaan hipoglikemia. 3.Epinefrin Hormon ini di sekresi oleh medulla adrenal. Hormon ini memecah glikogen (glikogenolisis) otot dan hati menjadi glukosa. 4.Glukokortikoid Hormon yang berasal dari korteks adrenal ini meningkatkan glukoneogenesis, melalui peningkatan katabolisme protein di jaringan, peningkatan asam amino oleh hati, serta merangsang aktivitas enzim-enzim yang berhubungan dengan proses glukoneogenesis. 5.Growth Hormone (GH) dan ACTH (Adrenocorticotropic Hormone) Kedua jenis hormone ini di sekresi oleh kelenjar hipofisa pars anterior. Sekresinya di rangsang oleh hipoglikemia. Hormonehormon ini mengurangi ambilan glukosa oleh jaringan dan meningkatkan sekresi glukosa oleh hati, serta meningkatkan hipolisis. 6.Hormon Tiroid Hormon ini meningkatkan penyerapan glukosa, merangsang glikogenosis, dan meningkatkan degradasi insulin. Karbohidrat yang berasal dari makanan, di dalam saluran cerna di pcah menjadi monosakaida. Sebagian besar monosakarida (80 %) monosakarida adalah glukosa, yang kemudan di srap dan masuk ke dalam saluran darah. Glukosa ini sebagian di simpan dalam hati sebagai glikogen, sebagian lag masuk ke dalam sel jaringan lain seperti otak, otot, dan jaringan lemak (adipose) untuk di simpan atau di metabolism lebih lanjut untuk mendapatkan energy. Kelebihan glukosa dalam hati dan otot di simpan sebagai glikogen (cadangan energy), sedangkan yang di dalam jaringsn lemak sebagai trigliserida. Peran insulin dalam metabolism ini penting yaitu mningkatkan permeabiltas membrane sel sehingga glukosa bisa masuk intrasel, selain itu merangsang aktivitas enzim-enzim ntrasl sehingga glukosa di metabolism lanjut. Pada keadaan kadar insulin cukup atau fungsi aktifitas insulin tidak teganggu maka klebihan glukosa yang beredar (setelah makan) segera dapat di rubah dan di simpan atau di pakai untuk metablisme tubuh. Pada keadaan akibat salah satu hal sehingga terjadi kekurangan insulin atau aktivitas biologic insulin berkurang (misalnya karena ada inhibitor, dan lain-lain) maka metablisme glukosa terganggu hingga timbul hiperglikemia. Apabila kadar glukosa darah ini melebihi ‘renal threshold’ untuk glkosa maka glukosa berlebih ini di sekresi melalui urin (glukosuria). Glukosa di sekresi bersama dengan H2O atau di uress osmotic (osmotic dieresis) yang menyebabkan poliuria dan bila berlebihan dapat terjadi dehidrasi. Sebagai akibat kehilangan air, maka timbul rangsangan ke susunan saraf pusat hingga penderita merasa haus dan ingin munum air terus atau polidipsi. Kekurangan insulin menyebabkan kekurangan glukosa intraseluler dan energy yang di butuhkan untuk proses metabolism sel (seluruh tubuh) tdak dapat di peroleh dari glukosa (starvation in plenty). Karena itu untuk memenuhi kebutuhan ini maka : Terjadi stimulasi ke SSP sehingga penderita merasa lapar terus (polifagi) Terjadi pemecahan lemak trigliserida (lipolisis) dari jaringan lemak (untuk menghasilkan asam lemak bebas) juga dari otot (asam amino) untuk di jadikan sumber energy baru (glukonegenesis). Lipolisis berlebihan mengakibatkan akumulasi benda-benda keton dalam darah (ketosis) yang bersifat menurunkan pH darah (ketoasidosis) atau terjadi asidosis metabolic yang menyebabkan pernafasan kussmaul. Dehidrasi yang berlebihan mengakibatkan hiperosmolality dan bila terjadi dehidrasi sel otak mengakibatkan coma diabeticum. C.DIAGNOSA DM Diagnosis DMumumnya akan di perkirakan dengan adanya gejala khas DM berupa : Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Lemas, dan Berat Badan Turun. Gejala lain yang mungkin di temukan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensia pada pria, serta prunitus vulvae pada pasien wanita. Jika ada keluhan dan gejala khas,di temukannya pemeriksaan glukosa darah sewaktu (DGS) yang > 200 mg / dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Umumnya hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu yang baru satu kali saja abnormal belum cukup kuat untuk diagnosis klinis DM. Kalau hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan, pemeriksaan TTGO di perlukan untuk konfirmasi diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya di periksa kadar glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya di perlukan kadar glukosa darah pernah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM, baik pada 2 pemeriksaan yang berbeda ataupun adanya 2 hasil abnormal pada satu saat pemeriksaan yang sama. Cara pemeriksaan TTGO : (Menurut Konsensus Pengelolaan DM di Indonesia 1993. Bahwa cara TTGO ini di ganti dengan pemeriksaan glukosa darah 2 jam setelah makan atau 2 jam post prandial, GD 2 jam saja). 3 Hari sebelumnya makan seperti biasa Kegiatan jasmani cukup ( tidak terlalu banyak ) Puasa semalam selama 10-12 jam Di berikan glukosa 75 gram yang di larutkan dalam air 250 mL dan di minum selama / dalam waktu 5 menit Di periksa glukosa darah 1 (satu) jam dan 2 (dua) jam sesudah beban glukosa Selama pemeriksaan, pasien yang di periksa tetap istirahat dan tidak merokok. D.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tentang persiapan penderita, cara pengambilan dan pengiriman bahan pemeriksaan sama seperti terhadap parameter pemeriksaan kimia klinik lainnya (faal hati, ginjal, dll). Beberapa hal yang perlu di perhatikan adalah pemeriksaan harus segera di lakukan setelah pengambilan darah vena. Bila sampel darah di biarkan pada temperature ruangan, maka kaglukosa darah akan menurun 5-10 % untuk setiap 2 jam oleh karena metabolisme glukosa dalam eritrosit masih berlangsung. Bila penderita sedang di infuse misalnya larutan dextrose 5% dengan suplemen KCL, maka pengambilan darah vena apalagi di sekitar tempat infuse akan tidak mencerminkan kadar glukosa darah sesungguhnya, di sini terjadi peningkatan kadar glukosa dan kalium darah. 1.Pemeriksaan penyaring, perlu di lakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk DM, yaitu : Kelompok usia dewasa tua (>40 tahun) Kegemukan Tekanan darah tinggi Riwayat keluarga diabetes mellitus Riwayat kehamilan dengan BB bayi baru lahir >4000 gram Riwayat DM pada kehamilan (GDM) Dislipidemia Pemeriksaan penyaring dapat di lakukan dengan pemeriksaan GDS, dan bila hasil belum memastikan nanti di ulang lagi dan dapat di sertai dengan pemeriksaan GD 2 jam pp. Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan pnyaringan negative, perlu pemeriksaan penyaringan ulang tiap tahun. 2.Urinalisis : volume urin, BJ, glukosuria, pada keadaan berat dapat di jumpa ketonuria. 3.Penetapan kadar glukosa darah (sudah di singgung di atas) : GDS< GDP (puasa lbh dari 10 jam), GD 2 jam pp (nilai bermakna bila jumlah makanan (KH) yang di namakan ssuai dengan standar yaitu mengandung 100 gram KH, TTGO. Metode pemeriksaan glkosa darah sebaiknya di pakai metode enzimatik, seperti metode glukosa oksidasi (dengan enzim glukosa oksidase) dan metode hexokinase sebagai metode rujukan. Bahan pemeriksaan adalah darah vena dengan antikoagulan NaF 4 mg/mL (plasma vena). 4.Kurva Glukosa Haian : Pemeiksaan ini di pakai untuk menilai keberhasilan pengobatan, untuk follow-up sebagai pgangan terapi. Misalnya, di tentukan penetapan kadar glukosa darah puasa pagi jam 08.00 lalu jam 11.00, dan jam 16.00. 5.Pemeriksaan Hemoglobin Glikat atau Gliko-Hemglobin (HbA1c) Merupakan tolok ukur baru bagi status pengendalian penderita DM. Molekul HbA1 adalah ikatan KH dengan Hb. Salah satu fraksi diantaranya adalah HbA1c atau di singkat A1c yang merupakan ikatan antara glukosa dan Hb. Kadar HbA1c mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata selama 6-8 minggu sebelumnya. Kadar normal : 4-6 % dari Hb total. Kadar HbA1c memberikan gambaran mengenai status gula darah selama beberapa waktu yang lewat sehingga dapat memberikan informasi tambahan misalnya bila HbA1c tidak tinggi, berarti peningkatan kadar glukosa darah baru saja terjadi. Sebaliknya bila kadar glukosa daah tidak terlalu tinggi, tetapi HbA1c tinggi, berarti penurunan kadar glukosa darah belum lama terjadi, jadi control atau pengendalian belum baik. Status control atau pengendalan glukosa darah yang baik adalah apabla kadar glukosa darah mampu HbA1c ada dalam batas-batas normal. Keadaan yang berpengaruh pada pemeriksaan HbA1c adalah : hemoglobinopati, perdarahan / hemolisis, dan keadaan lain yang di sertai penngkatan eritrosit muda. 6.Fruktosamin Fruktosamin memberikan gambaran kadar gula darah untuk jangka waktu 1-3 minggu sebelumnya. Pada orang normal : 1,5 – 1,8 mmol/L. kadar >1,8 mmol/L menunjukan hiperglikemia. 7.Pemeriksaan Insulin dan C-peptide Pemeriksaan insulin telah dapt di andalkan bila menggunakan teknik imunokimiawi melalui penggunaan antibody monoclonal. Oleh karena itu melalui teknik ini dapat di bedakan antara insulin yang aslnya endogen (produksi pancreas) dengan insulin eksogen (pengobatan). Pemeriksaan ini dapat bermanfaat dalam mengamat kasus hipoglikemia, insulinoma (semacam tumor penghasil insulin di pancreas), dan kasus resistensi insulin. Pemeriksaan Cpeptide lebih baik karena kadarnya lebih stabil dan dapat di deteksi di darah dan urin..