ÚLCERA VENOSA O VARICOSA

Dr. Enrique Bertranou

2010

INTRODUCCIÓN

La úlcera venosa es una enfermedad no letal de los adultos mayores, con una frecuencia de 1% de la población. Es incapacitante, resultando una pesada carga para el paciente, la familia y la sociedad La ignorancia de su fisiopatología por los médicos generales y la frecuencia de recidiva agrava el problema del tratamiento

La presentación comprende tres segmentos

SEGMENTO TEÓRICO SEGMENTO PRÁCTICO CONCLUSIONES

SEGMENTO TEÓRICO

FISIOPATOLOGÍA

Todo comienza con insuficiencia venosa profunda vertical u horizontal, ya sea congénita (avalvulación o adquirida (trombosis venosa profunda recanalizada). Dichos problemas se manifiestan, en edad avanzada, por una progresiva lipodermatoesclerosis (con poussées agudas).

A este cuadro se injerta, como epifenómeno, la úlcera venosa.

Si hablamos de lipodermatoesclerosis debemos mencionar los trastornos tróficos por los cuales se manifiestan sus estadíos

TRASATORNOS TRÓFICOS

TT 1: edema, pigmentaciones, prurito, y pérdida del vello cutáneo.

TT 2: además de lo anterior, edema imflamatorio y lipodermoesclerosis que permite aún el pliegue cutáneo.

TT 3: se agrega una lipodermoesclerosis de mayor extensión que no permite el pliegue cutáneo.

TT 4: la lipodermoesclerosis compromete toda la pierna en “manguito”.

TT 5: anquilosis del tobillo

EPIFENÓMENO La aparición de una úlcera venosa en el cuadro de lipodermatoesclerosis es un epifenómeno, que puede ocurrir a partir de los TT 3.

TRASTORNOS VENOSOS 4 (sin tratamiento)

TRASTORNOS VENOSOS 2 (en tratamiento con elastocompresión)

Fisiopatología de la úlcera venosa en versión académica y popular.

Secuencia de Fenomenos.

APOYO GRÁFICO

EXAMEN CLINICO DE INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA NORMAL IVP DE PIE IVP DECÚBITO COMPRESIÓN DE PIE

DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA

EL DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA ES FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO Y BASADO EN MANIFESTACIIONES CLÍNICAS CLARAS: Antecedentes de patología venosa en progenitores Antecedentes de trombosis venosa profunda Antecedentes de trombosis venosa profunda Pesadez y/o dolor y/o prurito Mujeres de más de 50 años Trastornos tróficos tal como se describieron Pierna en botella invertida por esclerosis de tobillo Tendencia a la recidiva en el mismo lugar

SIGUE

Úlcera irregular, profunda, saneosa Úlcera de larga duración (años) Duele más de día que de noche Sin costras necróticas Tercio inferior interno de pierna Aparición como recidiva en el mismo lugar Con edema duro tipo linfático Pulsos periféricos palpables Sin antecedentes de HTA Sin antecedentes de microtraumatismo previo

Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras

Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras

Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras

Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras (curada)

SEGMENTO PRÁCTICO

TRATAMIENTO

Diagnóstico correcto Educación del paciente y la familia Si el paciente se presentara con lipodermatoesclerosis aguda y pequeña úlcera: reposo en cama 7 días con pierna elevada a 60 grados, para mejorar es estado y poder iniciar el tratamiento de elastocompresión Medidas generales: pie de cama elevado 15 cm., no permanecer

De pìe inmovil, caminar 30 cuadras por día, no sentarse con las piernas bajas,

Si el paciente se presentara con una vieja úlcera anfractuosa, resumante, saneosa: hacer desbridamiento quirúrgico.

Curación de la úlcera: lavado-cepillado con jabón neutro

y agua de la canilla tibia, secado con gasa, crema nutritiva alrededor de la úlcera, crema sulfadiazina de plata + lidocaina en la úlcera, gasa estéril cubriendo la úlcera, vendaje elástico 60.60.40.20.

Periodicidad de la curación: una vez por día a la mañana aprovechando la ducha (si se dispone y puede hacerlo) o de lo contrario en el bidet o en balde con agua tibia de la pava.

Desbridamiento mecánico realizado con bisturí y Pinzas adecuadas.

Tratamiento del dolor. No tiene la importancia como el de la úlcera arteriolar.

Entrega de folletería con indicaciones

SE ACONSEJA DESALENTAR EL USO DE: Eco doppler antes de cerrar la úlcera Membranas Vasoldilatadores Venotónicos Sistemas de aspiración prolongada

SIGUE

Cremas o ungüentos esotéricos Medias “importadas” Cámara hiperbárica: es útil sólo para

enfermedad de los buzos, intoxicación por monóxido de carbono y gangrena gaseosa.

DE EFICIENCIA NO COMPROBADA, ALTO COSTO Y QUE DESVÍAN EL EJE FUNDAMENTAL DEL TRATAMIENTO QUE ES LA ELASTOCOMPRESION

SEGUIMIENTO

El seguimiento (teniendo en cuenta que groseramente El 70% de las úlceras venosas curan al cabo de 6 meses) se debe hacer cada de dos semanas.

Según el volumen de pacientes el seguimiento se hará en consultorio particular o en Clínica de Úlceras de un Hospital.

Lo ideal es la implementación de una Clínica de Úlceras con ciertas condiciones edilicias y que disponga de personal entrenado y equipamiento adecuado.

Periodicidad de visita a la Clínica de Úlceras: 15 días.

CLINICA DE ULCERAS

Sin duda el mejor sistema, informado por la literatura científica, para que la comunidad se haga cargo del problema de las úlceras El sistema está vigente las principales ciudades de países de Europa como el Reino Unido, Francia.

Londres con el agregado de atención domiciliaria.

Se hará una visita al la Clínica de Úlceras del Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata que funciona ininterrumpidamente desde 1990.

Clínica de Úlceras del Hospital Privado de Comunidad (Mar del Plata

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR AMBULATORIO

Basado en el estudio sobre un período de 17 años sobre 1000 úlceras venosas.

Se lee a continuación el análisis descriptivo el análisis actuarial y el análisis actuarial de las recibidas Se estratificaron las úlceras en tres áreas para un análisis más correcto.

ANÁLISIS DESCRIPTIVO

Pacientes estudiados: Mujeres: 1000 653 71 años (rango intercuartil 77-63) Edad de mujeres: Hombres: Edad de hombres: 347 69 años (rango intercuartil 75-61) Superf. de la úlc. primaria: 4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil) Tiempo recidiva-consulta: 3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil ) Sobrepeso: (IMC: > 25) 482 pacientes Diabetes: Tiempo de seguimiento: 128 pacientes 17 años

ANÁLISIS ACTUARIAL

ANÁLISIS ACTUARIAL DE LA RECIDIVA

COSTO DEL TRATAMIENTO

Se calculó considerado hasta el más mínimo detalle (costo de trabajo profesional, de enfermería gastos comunes de mantenimiento, material de curaciones, medicamentos, vendajes, número de visitas a la Clínica de Úlceras, curaciones domiciliarias, gastos por parte del paciente, etc.

Como duración del tratamiento se tomó 6 meses que es el período en que se cura el 76% de las úlceras.

El período de estudio duró más de 10 años y durante ese período el equipo profesional fue el mismo, la técnica de curación fue la misma y la introducción de “nuevas” técnicas fue desechada a pesar de influencias externas poderosas. El cálculo fue realizado en dólares para poder ser comparado con el de otros países

RESULTADO

Costo total institucional y por parte del paciente en el período de 6 meses en los que curan 76% de las ulceras es:

656 dólares

De los cuales 188 dólares corren por cuenta del paciente, es decir, 1,12 dólares al día.

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

En el tratamiento de la úlcera venosa esta más implicado el aspecto mercantilista de las cremas, membranas, pomadas, vendas, medicamentos, etc que el aspecto científico y la elaboración estadística. Con lo expuesto se dispone actualmente con datos elaborados durante 17 años por el mismo equipo de trabajo, el mismo tratamiento, un seguimiento de mas de 10 años, sin cambio alguno y que ha sorteado todo tipo de “canto de sirena”.

De esta manera se han discutido dos trabajos multicéntricos (uno francés y otro polaco) supuestamente doble ciego que preconizan una mejoría de los resultados con el uso de una medicación (la misma).

Se constató que los resultados expuestos en esta presentación son mejores que los resultados del grupo con el medicamento y por supuesto mucho mejores que el grupo sin medicamento. Lo razonable ahora es seguir investigando para mejorar el tratamiento de esta enfermedad no letal pero incapacitante comparando los resultados de cada innovación con los resultados de base anotados En esta presentación Uno de los los caminos a explorar es agregar a la curación factores de crecimiento plaquetario autólogos.

gracias