Transcript TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN UCIP

TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN
FALLA RENAL AGUDA
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA
PEDIÁTRICA
ACONEPE
Natalia Mejía G.
Pediatra Nefróloga
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Terapias de reemplazo renal en LRA
¿En que momento comenzar?
¿Cuál modalidad escoger?
¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias nuevas
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Terapias de reemplazo renal en LRA
¿En que momento comenzar?
¿Cuál modalidad escoger?
¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias nuevas
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
¿En que momento comenzar?
•
Hiperkalemia
•
Sobrecarga de volumen
•
Acidosis refractaria
•
Uremia
•
•
•
•
•
Optimizar espacio para
mejor nutrición
•
Hiperamonemia
Síndrome de lisis tumoral
Remoción de toxinas o
drogas dializables
Hiperpirexia/hipotermia
Disnatremias
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
¿En que momento comenzar?
Estudio en 21 pacientes en TRRC en estado crítico:
• Promedio de exceso de volumen:
• 33% sobre el peso seco > en los que no sobrevivieron vs 16% en
sobrevivientes.
Goldstein SL et al 2005
Estudio multicéntrico 116 niños con IRA:
• Mejor indicador de sobrevida fue la sobrecarga hídrica previa a la TRR:
•14% por encima de peso seco en los que sobrevivieron vs 25% en los
que no.
Foland JA et al. (2004)
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
¿En que momento comenzar?
Etiología de falla renal y curso clínico
Indicadores bioquímicos absolutos
Inicio precoz mejora morbimortalidad en falla renal
en pacientes críticamente enfermos en UCIP
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
La mayor “complicación”…
Empezar muy tarde
Datos pediátricos de sobrevida son consistentes en
que los que no sobrevivieron tenían mayor grado
de sobrecarga hídrica independientemente de
•
•
•
•
Severidad de enfermedad
Enfermedad subyacente
Tamaño del paciente
Número de órganos comprometidos
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
¿Cuál modalidad escoger?
Tipo de
diálisis
Diálisis
peritoneal
Hemodiálisis
intermitente
Terapias
lentas
continuas
(CVVHDF)
Complejidad
Eficiencia
Control de
volumen
Anticoagulaci
Uso en
ón
hipotensión
Baja
Moderada
Moderado
No
Si
Moderada
Alta
Bueno
Si
No
Alta
Alta
Bueno
Si
Si
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Diálisis peritoneal aguda
PROS
• No requiere mayor
infraestructura
• Mas barata
• No requiere
Anticoagulación
• No requiere mayor
entrenamiento del personal
• No requiere acceso vascular
CONTRAS
• Depuración mas lenta
• Ultrafiltración mas lenta
• No útil en ciertas
intoxicaciones
• Riesgo de peritonitis
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Hemodiálisis intermitente
CONTRAS
PROS
Ideal si se requiere remover
Requiere personal entrenado 2:1
•
líquido rápidamente o en CI
de peritoneal
Acceso vascular
•
Anticoagulación
•
Corrección rápida de
trastornos metabólicos
Mayor costo
•
Máquina de osmosis inversa
•
Altamente efectiva en
remoción de solutos
Inestabilidad hemodinámica
•
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Terapias lentas continuas
CONTRAS
PROS
• Evita cambios bruscos
hemodinámicos.
• Remueve solutos isotónicos lenta y
continuamente
Requiere personal entrenado
•
Acceso vascular
•
Requiere heparinización
•
• Altamente efectivas en remoción
de fluidos (post – cirugía, edema
pulmonar, síndrome de dificultad
respiratoria aguda).
• No requiere máquina de osmosis
inversa
•
Mayor costo
•
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¿Cuál modalidad escoger?
Tres estudios retrospectivos comparándolas:
42 niños Qx cardiaca HF vs DP: no diferencias en mortalidad aunque
se logro mejor nutrición en grupo de HF.
122 niños con IRA de diversas etiologías: Mejor sobrevida HI vs HF,
sesgo de selección
226 pacientes mortalidad: HI 89,9 vs DP 49 vs HF 40%, sesgo de
selección.
Fleming F et al. (1995)
Maxvold NJ et al. (1997)
Bunchman TE et al. (2001
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¿Cuál modalidad escoger?
Diálisis peritoneal
Hemodiálisis Intermitente aguda
CVVH y CVVHD
Disponibilidad del centro
Estabilidad hemodinámica
Requerimiento individual
Experiencia personal
Soporte ventilatorio
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Terapias de reemplazo renal en LRA
¿En que momento comenzar?
¿Cuál modalidad escoger?
¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias nuevas
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¿Cuánta dosis prescribir?
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Estudio ATN 2008: Mortalidad 60 días
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Estudio ANZICS 2009
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Estudio ANZICS 2009: Sobrevida 90 días
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¿Cuánta dosis prescribir?
No hay diferencia significativa en dar mayor dosis
de diálisis mas allá de:
• 1.2 de Kt/V en HDI
• 20-25 cc/kg/hr de ultrafiltrado en CVVHDF
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Terapias de reemplazo renal en LRA
¿En que momento comenzar?
¿Cuál modalidad escoger?
¿Cuánta dosis prescribir?
Terapias nuevas
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
SLED: Slow Extended Daily Dialysis
• Hemodiálisis
convencional
con flujo de diálisis lento y de
larga duración (8 o mas
horas)
• Cambios muy sutiles en la
osmolaridad plasmática.
• Kt/V altos
• Membranas biocompatibles y
eficientes
Fliser D et al Clin Pract Nephrol 2006
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
Equipos de hemodiálisis on-line
• Remueve sustancias de pesos moleculares mas
variados en comparación con la HDI
• Mejoría de la estabilidad hemodinámica
(¿temperatura el circuito?)
• < 37% en riesgo de mortalidad
• Estudio CONTRAST
• Hipótesis: Aclaramiento de MMPM mejora el
ambiente urémico, < la morbi-mortalidad.
van der Weerd N, Nephrol Dial Transp 2010
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HDF
Clásica
HDF
Suave
HDF
interna
Biofiltración
Biofiltración
libre de
acetato
HDF
Fuerte
HDF
Doble de alto flujo
HDF
Push-Pull
HDF on
line
Diálisis de
filtración
en par
HDF
dilución
media
HDF
filtración
en par
PFD +
carbón +
resina
Clásica
Diálisis de filtración
pareada
Biofiltración
Hemofiltración
pareada
HDF doble
de alto flujo
HDF solución
media
HDF en línea
HDF interna
HDF carbón +
resina
Push-Pull HDF
IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
La terapia de reemplazo renal en LRA
• No retardar su inicio
• Usar la mas “adecuada” para las circunstancias
del paciente
• Pendientes RCT con terapias hibridas
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Ribadesella, Principado de Asturias 2010