Transcript Asfyksi filen i Powerpoint

Asfyksi
Danmarks Jordemoderskole, Aalborg
2007-08
Lars P. Madsen
Aalborg Sygehus Nord
Ordet asfyksi
• ”pulsløs tilstand” (græsk: a/ikke +
sphygmos/puls + ia/tilstand)
• I vores verden: iltmangel!
Markører for asfyksi
• Føtalt stress
– CTG, puls, UL, flow
• Lavt APGAR
• Forsinket
•
•
•
egenrespiration
Acidose
Encephalopati
Multiorganpåvirkning
Typer af asfyksi
• Relation til fødselstidspunktet
– prenatalt (intrauterin) , natalt, postnatalt
• Let , moderat, svær
• Akut / kronisk /intermitterende
Vurdering af graden af asfyksi
Asfyksi
Let
Moderat
Svær
pH
7,05-7,09
7,00-7,04
<7,00
Apgar
5-6/ 5 min
3-4/ 5 min
0-2 / 5 min
Case no 1
• 41+1. Grønligt fostervand. Mater febril, der er givet antibiotica. Hård
cup forsøges, men barnet fødes ved kejsersnit. APGAR 0/1 min. 3/5
min. Vejer 4 kg. Er ved fødselen suget for meconiumtilblandet
fostervand fra svælg og trachealtube.
• Forbliver intuberet, og behandles for meconiumaspiration. Udvikler
svært øget tonus, som behandles med fenemal.
• Udvikler svær art. hypotension, som behandles med albumin,
plasma, dopamin- og adrenalininfusion.
• Er 5 døgn gammel fortsat i respirator, med behov for pressorstoffer.
Er slap, med knyttede hænder
Case no 2
• 42 uger. Pludseligt fald i fosterhjertelyd ved fødselens afslutning.
Hård cup, fødes hurtigt indsmurt i tykt grønt fostervand. APGAR 2/1,
3/5, 5/10. Vægt 3,75 kg. Intuberes og suges for grønt sekret fra
nedre luftveje. Ventileres herefter.
• 1 time gammel begyndende egen-respiration. Syre/base med Ph
6,83, og BE -19. Der gives bicarbonat, og barnet ventileres
kortvarigt til normal pCO2. Herefter sufficient spontan respiration.
• Udvikler i første levedøgn tiltagende øget tonus og kramper.
Behandles med fenemal og fenytoin. På trods af dette vedvarende
anfald som behandles med stesolid. Blodtryk pænt under hele
forløbet.
• Efter 5 døgn ingen anfald. Er fortsat irritabel, med ”cyklende”
bevægelser.
Overlevelse ved Apgar 0 1,5 og 10
min gammel
40
35
30
25
20
%
15
10
5
0
1 min.
5 min. 10 min.
Overlevelse ved Apgar < 4 ved 1
og 5 minutter
40
35
30
25
20
15
0-3/1 min.
0-3 5 min.
10
5
0
<1000g
10001500g
15002500g
>2500g
Asfyksi-døden…
Dårligt barn!!!!
• Tilkald hjælp!
• Ro på!!
• Frie luftveje!
• LUFT!
• LUFT!
• LUFT!
• varme
Ro på…..
• Ordenligt leje (Secher’s bord)
• Ilt og maske
• Sug og katetre
• Plads (personale, ventilation, medicin)
• Tilskuere
• Hjælp til forældre
”Dårligt barn”…
• Mange tilfælde af alarm ”dårligt barn” er
falske
• Mange påvirkede børn retter sig hurtigt.
De har IKKE brug for genoplivning, men
stabilisering
• Genoplivning derimod er en løbende
proces, hvor barnets tilstand og behov
løbende vurderes
Let til moderat asfyksi
Apgar score 4-7 ved 1 min. (typisk puls knapt
100/min., enkelte inspirationer, nogen tonus):
–
–
–
–
Der suges kun ved behov.
Frie luftveje
Stimuler barnet ved aftørring
Hold barnet varmt
• Mange børn vil reagere med enkelte
inspirationer og gradvist få bedre farve og
hjerteaktion (de har været i primær apnø). Hvis
der fortsat er apnø, dårligere farver eller
faldende puls:
– Sugning fra ventriklen. Lad sugekatetret blive
liggende åbent.
– Ventilation på maske (med god kraft, man skal kunne
se at thorax hæver sig. De første inspirationer skal
være lange).
• Som regel er enkelte ventilationer nok til at
ekspandere thorax og via lungereflekser starte
respirationen. Reducer iltprocenten gradvist.
Hvis der ikke hurtig kommer spontan respiration
handles som nedenfor.
Hvis barnet trækker vejret, men har besværet
respiration eller cyanose, gives ilt på åben
maske eller maskeCPAP (iltprocent efter behov).
Svær asfyksi
• Apgar 0-3 ved 1 min. (typisk puls ca
60/min, barnet slapt, udtalt cyanotisk eller
blegt, reaktionsløst).
Hvis obstetrikeren mener, der kan have
været liv indtil 10 min. før fødslen, er
genoplivningsforsøg berettiget:
– Sugning kort og effektivt i næse, svælg og
ventrikel. Efterlad sugekateteret som
åbentstående ventrikelsonde.
– Ventilation på maske, 40 - 60 pust pr. minut.
Hvis der ikke er thoraxekskursioner ændres
lejringen (pas specielt på at hovedet ikke er
bøjet for meget bagover), eller man overvejer
tungeholder eller intubation.
– Hvis hjerteaktionen efter 30 sekunders
effektiv maskeventilation er under 60 pr.
minut suppleres med hjertemassage (to
tommelfingre midt over sternum, tryk ned
svarende til 1/3 - 1/2 af thoraxdiameteren,
hold trykket et ganske kort øjeblik). Frekvens
90 tryk hjertemassage og 30 pust ventilation
pr. minut. Rytme tre tryk hjertemassage og et
pust ventilation.
– Hvis pulsen ikke stiger til over 60 efter 30
sekunders ventilation + hjertemassage gives
Adrenalin, 0,01 - 0,03 mg. pr. kg; i drop,
navlevenekateter, intramuskulært i tungen
eller intratrachealt.
– Ved mistanke om føtal blødning eller
hypovolæmi gives isoton NaCl og/eller 0-Rh
neg blod 10 ml/kg ad gangen. Dette er ofte
utilstrækkeligt og må så gentages, evt. flere
gange.
Den videre behandling af
asfyksi
• Ved Apgar 8-10 ved 5 min. kan barnet som regel blive
•
hos sin mor. Klinisk kontrol efter ca. 1 time evt. med
kapillær syre-base-status og blod glukose 2 og 6 timer
efter fødslen.
Ved Apgar score under 8 ved 5 min. må barnet som
regel overflyttes til børneafdeling mhp. monitorering.
Gispende respiration og muskelhypotoni ved 15 min.
tyder på svær hjernestammehypoksi og stor risiko for
kramper og hjerneskade.
Indstilling af behandling
• Hvis der forsat ikke er spontan hjerteaktion efter
10 minutters genoplivning er det normalt
berettiget at indstille behandlingen. Hvis der
efter 30 min. er hjerteaktion men ingen gisp,
respiration eller andre spontane bevægelser er
det normalt berettiget at indstille behandlingen
pga risiko for død eller alvorlige, varige mén.
Der videre observation…
•
•
•
•
•
Puls
Respiration
Saturation (SAT)
BT
Syre/base, BS, Na, K
crea, Hgb, Leuk,
thrombocytter, INR
• Anfaldsobservation
• Cerebral function monitor
(CFM)
• Scanning (UL, CT,MR)
…og behandling
• Early feeding
• Evt iv glucose
• Inotropi (pressorstoffer)
• Krampebehandling
• CPAP /respirator
• Nedkøling ???
Post-asfyktiske symptomer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
slaphed / nedsat tonus
sløvhed / påvirket bevidsthed
dårlig sutteevne
fravær af eller abnorme neonatale reflekser (gribe, Moro, gang, kravle, sutte etc)
øget tonus / knyttede hænder
sitren, flaksen, irritabilitet, opistononus
højt skrig
tachypnoe
tachycardi/bradycarditilfælde
kramper /pronationsspasmer (decerebrering)
organpåvikning ud over cns
–
–
–
–
nyrer
lever
koagulation
cardielt (lavt BT)
Icshæmisk encephalopati (Sarnat)
Patofysiologi
• 3-faset neuronskade
1. akut celledød pga iltmangel
2. celledød pga hyper-metabolisme
3. celledød pga ændret apoptose
Prognose
• Sutteevne. Hvis barnet kan sutte mere end 50% af sit
•
•
behov ved 1 uges alder er prognosen god, hvis det ikke
kan ved 2 ugers alder er den dårlig
Thompson score. Ingen sequelae hos nyfødte med
maximum-score på 10 og score på 0 på 7.dagen. 82% af
nyfødte med maximum-score på mere end 15 døde eller
overlevede med CP
Sarnat gradering af hypoxisk-iskæmisk encefalopati.
Dette er en klassificering baseret på det kliniske billede
og på hele forløbet. Ved grad 1 er prognosen god:
næsten 100% overlever uden CP. Ved grad 2 overlever
ca. 70% uden CP, ved grad 3 overlever ca. 25% uden CP
• Cerebral function monitor (CFM). Mindst 30 min
•
•
kurve vurderes ved 3 timers alder. Hvis
aktiviteten overvejende er over 5 mikrovolt er
prognosen god: ca. 80% overlever uden CP,
ellers er prognosen dårlig, ca. 80% dør eller
overlever med CP.
Ultralydscanning af hjernen (dag 0-28)
Kan udelukke periventrikulær/intraparenkymatøs
blødning. Påvisning af ødem har ringe værdi.
Kan påvise cerebral atrofi efter 2-4 uger
Doppler flowmåling i a cerebri media
• MR-proton-spektroskopi (dag 0
•
til 7)
Kan vise forhøjet laktat. Forhøjet
laktat er korreleret med en dårlig
prognose.
MR-billeddannelse (dag 2-14)
Kan vise abnormt signal i capsula
interna's bagerste ben. Uden
sikkert abnormt signal er
prognosen god: 90% overlever
med en udviklingskvotient over
75 ved 1 års alder. Med sikkert
abnormt signal er prognosen
dårlig: 100% dør eller har en
udviklingskvotient under 75 ved
1 år.
Følgetilstande…
•
•
•
•
•
•
•
•
INGEN
Mental retardering
Cerebral parese (CP)
Epilepsi
Blindhed/døvhed
Microcephali
Hyperaktivitet (”DAMP”)
DØD