Transcript Situations - FMC Franche

FMC anxiété et TCC
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Introduction
FMC anxiété et TCC
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Caractéristiques de la Thérapie Cognitivo
Comportementale
1) Interventions actives et interactives (implication et sollicitation du
patient)
2) Interventions explicites et pédagogiques (des exercices quotidiens et
des explications sur la pathologie)
3) Collaboration active :définir des objectifs précis en accord avec le
patient, leurs priorités
4) Stratégiques: définition des moyens et des outils (visualisation,
relaxation)
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Quand intervenir ?
• Une rupture (danger  TS), une intensité
• Des habitudes de fonctionnement / un
facte
• Une souffrance chronique dans le
fonctionnement et par rapport aux
habitudes sociales d’un pays, d’une ethnie…
• Une demande verbalisée et selon la
priorité du patient.
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La phase d’alliance: le contrat thérapeutique
1) Évaluer et renforcer la motivation
2) Évoquer la prévention de la rechute
3) Donner des conseils simples d’accompagnement
4) Établir un principe de suivi
5) La phase d’auto évaluation = Agenda comportemental
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Quelques principes de la TCC en médecine
générale
• Le pourquoi du comment ???donner du sens ???
• Des interventions brèves, programmées et
délimitées dans l’agenda du thérapeute
• Un angle de prise de vue (les facettes du
diamant selon l’éclairage)
• Vérifier la compréhension
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Premier contact
Il est centré sur le problème du
patient
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Le succès dépend …
du soignant qui doit adopter une stratégie
spécifique et pratiquer une écoute empathique,
donc sans pré jugés…
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Vouloir imposer une méthode, est contre-productif,
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Parlons plutôt d’apprentissage ou de maturité à
changer un comportement…(Y.Noël)…
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L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
Empathie: un discours fluctuant et interactif, centré sur le patient
C’est au patient de s’entendre nommer ses difficultés
Éviter l’affrontement: un partenariat et non une expertise
Renforcer le sentiment de liberté de choix, « vous pouvez »
Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, le renforcement…
Le désir de changement doit venir du patient lui-même
Ne pas se focaliser sur 1 problème mais savoir « ratisser large »
(alcool, psychotropes…)
Lever les obstacles et rester dans le libre choix « encadré »
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Apathie
Négliger les
sentiments
Je vais vous donner
un médicament
Antipathie
Aller contre les
sentiments
Ce n’est pas si grave
que cela, un mal de
tête
Sympathie
Partager les
sentiments
J’ai moi-même
souvent mal à la tête,
je vous plains
Empathie
Comprendre les
sentiments
Je comprends que
vous en ayez assez
d’avoir ces maux de
tête
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Les ingrédients du
changement
Déclic
Importance
Motivation
Décision
Confiance
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Evolution de la motivation
Intensité
De la motivation
Intervention
La maturité
Évolution dans le temps
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Obtenir le changement
Les modèles du changement: un modèle n’est pas une
réalité
Le modèle de Prochaska et Di Clemente -1983
Avec l’entretien motivationnel de Miller
Le modèle PADIM de Légeron -2000
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Principes généraux du changement
Progrès
Indétermination
Rechute
Intention
Préparation
Action
Consolidation
Les stades de changement selon le modèle trans-théorique de Prochaska et Di Clemente
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Le PA D I M
Posséder de
l’information
J’ai entendu dire que
la TCC serait bien
pour moi (Delarue…)
Informer
Adhérer à cette
information
Je sais et je suis
d’accord que mon
comportement est
illogique
Entretien
motivationnel
Décider le
changement
J’ai pris la décision
de …
Résolution de
l’ambivalence
Initier le
changement
Je commence les
exercices…relaxation
Les outils TCC
Maintenir
Le continue mon
exposition…
Prévenir la rechute
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Patient
•
•
•
•
•
Posséder
Adhérer
Décider
Initier
Maintenir
Médecin
Informer
Dialoguer
Guider
Encourager
Renforcer
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Les Pièges
• Le piège des questions-réponses
• Le piège de la confrontation
• Le piège de l’expert (parfois la parole
d’expert est recherchée)
• Le piège de l’étiquette diagnostique
• Le piège de la focalisation d’emblée
sur le problème
• Le piège du jugement
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Les cognitions, les croyances
Les émotions
Les expériences
(plaisir, honte…)
Le comportement
Les réflexes
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Comment mûrir ?
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Agir sur le comportement, c’est
l’évaluer
un comportement est appris et renforcé
par ses conséquences.
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Les comportements problèmes
situation
S
observation
réponse
conséquence
O
R
C
Perception
Actions
But
Interprétation
Questions à poser: depuis quand, où, quand, comment, avec qui,
conséquences, ce qui accroît, ce qui décroît, ce qui va bien?
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Cas clinique
• Un jeune homme de 20 ans, brillant professionnellement,
célibataire, ne consommant aucun psychotrope, consulte car
« il ne peut plus manger »; Il dit souffrir d’un trouble du
comportement alimentaire. Il est certain d’être obligé de
s’échapper, ce qu’il fait régulièrement.
• A l’aide du schéma SORC, posez lui les bonnes questions;
• Quels diagnostics différentiels ?
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SORC
•* qu’elle est la situation déclenchante ou bien le
stimulus (viusel, auditif, ambiance …)
•* ce qui est observé: une vive anxiété (fatigue,
nausées, la tête qui tourne, les jambes coupées…) et
ce qu’il en pense de cette situation: des soucis
financiers, il connaît un invalide..., son frère est
atteint d’une trisomie… sa chérie « est mal dès
qu’elle rencontre son père autoritaire…)
•* Qu’elle est la réponse organique: une crise
d'angoisse voir une attaque de panique et il est
obligé de quitter la table et ne plus revenir
•* les conséquences: ne plus être inviter dans des
restaurants, ne plus manger devant des personnes
qu’il ne connaît pas  évitement, isolement. Il n’ose
plus parler devant les autres, se comporter devant
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autrui.
Quelle importance ce comportement a-t-il pour
vous? (1)
 Situez sur une échelle l’importance que
représente pour vous votre problème
0
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Vous sentez vous capable de changer quelque
chose actuellement ? (2)
 Situez sur une échelle votre confiance pour
changer
10
0
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Qu’attendez vous ? (3)
Le docteur ?
Moi-même
La reconnaissance…
Un menu ?
Se fixer un % d’objectifs
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Vos avantages pour
changer?
Vos avantages à ne rien
changer?
Le pour
Le contre
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La balance motivationnelle
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Ambivalence :
balance décisionnelle
Une reévaluation constante
changer
bénéfices gênes
+
Ne pas changer
bénéfices craintes
-
+
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Les règles d’or
 Favoriser l’attribution interne de succès, c’est renforcer la
motivation du patient à se prendre en charge ; le concept
de lieu de contrôle : ROTTER – 1966
 Renforcer la confiance du sujet en sa capacité à réaliser le
changement ; le concept de self – efficacy: BANDURA –
1984
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L’analyse fonctionnelle
Décrypter le comportement problème,
c’est déjà faire progresser
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La génétique
Les liens familiaux:
Comme sa mère…
Grille d’analyse SECCA
An ti c i p a ti o n
S i tu a ti o n
E m o ti o n s (ré p o n s e s )
L e s c r o y a n c e s , s i g n i fi c a ti o n p e r s o n n
L e s p e n s é e s a u to m a ti q u e s o u m
i n té r i e u r
C o m p o rte m e n t
o u v e rt
L e s c o g n i ti o n s
E n to u ra g e o u e n v i ro n n e m e n t s o c i a l
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Im a g e r i e
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La grille d’évaluation BASIC-IDEA (Lazarus)
B Behavior, description du comportement problème: la durée, la
A
S
I
C
fréquence, les circonstances d'apparition... depuis quand? où?
Qu'est-ce qui le provoque? comment? Avec qui? Ce qui aggrave? Ce
qui rassure ou le diminue? Ce qui va bien?
Affect, qui accompagne le comportement problème, évaluer les
émotions telles que la colère, l'agressivité, la dépression, le plaisir ou
le déplaisir. Il faut toujours explorer les items de la dépression.
les sensations physiques, tension musculaire qui accompagnent le
comportement.
imagerie mentale, s'assurer que le patient en est capable (à l'opposé
des psychotiques, des dépressifs profonds, des obsessionnels, d'un
handicap qui fait que tout est centré sur le corps...). On demande:
* imaginer une scène où il est dans un endroit où il se sent en parfaite
sécurité * imaginer sa rencontre avec un personnage dans la maison
de son enfance * A-t-il des rêves éveillés? Rêve-t-il et de quoi?
les cognitions et les croyances du sujet vis-à-vis de son
comportement, le poids du passé, croit-il un changement possible
malgré le passé? sa culpabilité à l'échec.
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BASIC IDEA (2)
I ses relations interpersonnelles en connexion avec le
comportement problème. On étudie le secteur professionnel,
familial, les loisirs et la sexualité si possible...
D drogues, l'attrait pour les drogues et les médicaments, l'état
physique, son bien-être ou son vécu corporel, sa relation avec
le corps (les anorexiques).
E expectation ou les motivations du patient, ce qu'il attend de la
thérapie ou du thérapeute à opposer avec les pression
extérieures. Ce que le changement va induire...
A les attentes du thérapeute selon 4 critères

possibilité de sentiments envers le patient (empathie)

apprécier l'efficacité de la technique dans le cas présenté
par le patient

apprécier sa propre efficacité quand à la technique
retenue par le thérapeute

les attentes d’un résultat positif
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Cas clinique
Brillant conférencier, il doit partir à Londres pendant 15 jours,
dans un lieu totalement inconnu.
Comment va-t-il faire pour manger devant les autres?
Il se fera appeler sur son portable, justifiant son départ précipité.
Il se voit en sueur, à la limite du malaise, sa chérie ne sera pas là.
Il ne sait plus manger devant les autres.
Il s’inquiète à l’avance pour l’hôtel et ses émotions le dépasse.
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Posez le(s) diagnostic(s) et
les outils de traitement.
C’est assurer l’alliance
thérapeutique
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Cas clinique
• Son départ pour Londres est prévu dans 15 jours.
• Que pouvez vous lui proposer?
• Lui donnez vous un traitement médicamenteux et justifier
votre choix.
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Les outils
•
•
•
•
•
•
•
Observer un comportement
La mini relaxation
Les échelles
Repérer les cognitions ou les pensées avec un agenda
Les flèches descendantes
Dépister les conditions de renforcement et d’évitement
Les techniques d’exposition
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La relaxation
• A] On utilise la relaxation de Schultz ou celle de Jacobson,
avec des exercices à la maison.
• B] La régulation des attaques de panique par la respiration:
l'hyperventilation chronique et aigüe est l'une des
manifestations cliniques de l'agoraphobie et des attaques de
panique; les stimuli internes (pensées, images...) ou les stimuli
externes (situations stressantes) provoquent une
hyperventilation qui elle-même entraine une alcalose et des
phénomènes périphériques d'anxiété (tachycardie, sudation)
qui sont appréhendés par le sujet comme étant des signes
d'une maladie grave (infarctus...), et provoquant ainsi une
remontée de l'anxiété.
• Le traitement à 2 buts:
• * le patient va réattribuer l'origine des attaques de panique à
l'hyperventilation déclenchée par les situations stressantes
• * éviter l'hyperventilation, qui serait plus liée à la profondeur
qu'à l'accélération de la fréquence.
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L’utilité de la relaxation

Mieux gérer ses réactions émotionnelles

Diminuer le niveau général de stress

Se réparer rapidement

Faciliter un sommeil réparateur

Un auto contrôle paradoxal
Un autre apprentissage
« comme le corps à appris à se tendre… »
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Utilité de la relaxation
STRESS
Relaxation / récupération
Les évènements stressants
de la journée
journée
Les émotions sont innées
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Réfléchir sur son comportement
• L’agenda du relevé des situations sur
1 jour de la semaine et 1 jour de
week end
Situation
Heure
Comportement,
ce qui se voit
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Intensité du
malaise ou du
besoin de …
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Les colonnes de Beck (S-E-P-C)
Situations
Émotions
Je suis inviter Je me sens
pour fêter
mal à l’aise
mon départ
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Pensées
Je suis idiot
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Beck (2)
• Développer des stratégies ou des pensées
alternatives
Situation
Emotion
Pensée
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Comportement
ou
conséquences
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Voici le carnet de bord Martin, que lui proposez-vous?
Cig n°
Heure
Envie
Situation
Emotion
Pensée
1
9h00
8
En arrivant au travail
autour d’un café
Soulagement
physique et
convivialité
2- 3
11h00
2
Pause café
Aucune
Aucune
4- 5
13h30 à 14h00
8
En voiture pour aller à
une réunion
Stress
Encore en
retard
6-7- 8
14h30 à 18h30
9
Réunion au siège:
compte-rendu des
résultats de chaque
agence
Stress
Suis-je
correctemen
t placé?
9
18h45
3
Après la réunion
Détente
Aucune
10-11
20h00
9
Après une altercation
avec son père
Colère
Mauvaise
pensée sur
son 47
père
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Les flèches descendantes
 Qu’elle est la conséquence de la conséquence ?
 Repérer les schémas inconscients et les pensées
automatiques (ATQ et DAS 3)
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Les flèches descendantes:
une analyse cognitive
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Le monologue intérieur ou la pensée automatique chaque fois que le patiente va
rencontrer la situation problème
Je vais perdre le contrôle de moi
Qu'elle est alors la pire des conséquences pour elle?
faire un malaise dans le restaurant devant tout le monde
Qu'elle est alors la pire conséquence?
Je suis hospitalisé
J'ai une maladie mentale
Tout le monde le saura
Je suis hospitalisé en psychiatrie
On fait verbaliser le patient jusqu'au noyau phobogène:
Ma chérie va me considérer comme folle.
d'où le postulat: je dois toujours me contrôler et éviter les situations qui
risquent de déclencher une attaque de panique, sinon je risque d'être internée à
vie et d'être considéré par mon entourage comme fou
On va demander ensuite au patient son degré de croyance dans le postulat: il est
de 50%. Ensuite, on applique une méthode de résolutions de problèmes: quels
sont les arguments pour et contre la folie; après cet examen contradictoire, la
validité du postulat est abaissée à 25%. On poursuit ensuite par une technique
d'exposition en imagination.
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La prise en compte des dépendances
associées
Pour maintenir le changement, les comorbidités
doivent être évaluées:
 la dépression
 l’usage ou le mésusage d’alcool, de cannabis ou de
psychotropes
 les troubles de la personnalité notamment la
personnalité dépendante, un trouble bipolaire…
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Cas clinique: son départ est
prévu dans 8 jours
• Imaginer une liste des items
anxiogènes
• Construire une échelle EAV d’anxiété
• Quels exercices peut on lui proposer:
le training…
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La désensibilisation progressive,
l’imaginaire…
En exposition imaginaire, la situation à
risque est reprise selon une hiérarchie
Application d’une technique de mini
relaxation respiratoire
Utiliser une image positive d’ancrage
Puis la mise en situation pratique
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Le plan d’urgence en cas de faux pas
 Ils sont souvent nécessaires à l’apprentissage
(le permis de conduire)
 Ce faux pas est vécu comme une véritable
violation du contrat thérapeutique et entraîne
la culpabilité, la honte donc des émotions
négatives qui renforcent le comportement et
accentuent la rechute.
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Cas clinique
• On lui propose d’inviter des amis tous
les soirs au restaurant et de se
laisser inviter
• Quel cadre?
• Quelles règles?
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Les renforcements et
les évitements
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Le conditionnement (1) ou Pavlovien
Le conditionnement primaire, classique ou répondant de Pavlov:
C’est le déclenchement d’une réponse organique (végétative) qui fait suite
à une stimulation spécifique et par association.
Le stimulus neutre (la sonnerie de téléphone) ne devient conditionnel que
lorsqu’il a été associé à un stimulus inconditionnel (voir un cendrier)
C’est un apprentissage par substitution de stimulus.
La réaction est indépendante de la volonté du sujet; elle est automatique
ou réflexe
SR
Si (inconditionnel), cendrier  Ri (goût de nicotine dans la bouche)
Sc (conditionnel), la sonnerie
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Les schémas S – O – R - C
 Stimulus: être dans un endroit inconnu, manger devant les
autres
 Organisme: les mains moites, le cœur accéléré, mal au ventre
 Réponse: se faire appeler au portable et quitter rapidement la
salle
 Conséquences: se sentir plus détendu, ne surtout pas revenir
L’évitement de la sensation de malaise interne renforce
[ R- ] le comportement de fuite
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Le conditionnement (2) ou de Skinner
Le conditionnement secondaire ou opérant met en jeu la
motricité du sujet (action) et c’est l’environnement qui
gouverne le comportement et contrôle sa probabilité
d’apparition.
Une réponse est sélectionnée de par son renforcement positif ou
bien négatif. C’est donc l’apprentissage d’un comportement en
fonction des conséquences qui résultent de l’action.
Stimulusorganismeréponseconséquence
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Les schémas S-O-R-C (2)
 Stimulus: aller au resto seul ou avec un ami
 Organisme: mon cerveau est embrumé…je tremble
 Réponse: je me place près de la sortie
 Conséquence: je me sens bien rassuré.
Cette sensation attendue renforce
[ R+] la probabilité de retourner dans les mêmes
circonstances.
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Méthode de résolution de
problèmes
• Pour la folie:
• * je me sens quelqu'un d'autre
• * les personnes normales contrôlent leur
parole
• * je suis en dehors de la situation et cela
me dépasse
• Contre la folie:
• * je mène une vie normale à la maison
• * j'ai un problème limité
• * je peux travailler
• * les psychiatres ne m'ont jamais
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hospitalisée
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Modèle de prévention de la rechute de
Marlatt
Situations à
risque
Pas de gestion
efficace
Gestion efficace du
risque
Baisse du sentiment
d’efficacité personnelle
Attente d’effets positifs
sur l’évitement…
J’annule mon invitation
Augmentation du sentiment
d’efficacité personnelle
Augmentation du
risque de rechute
Réduction du risque
de rechute
Effet de violation
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