Transcript Sy-SzentF-időskori - Budapesti Szent Ferenc Kórház

University of Debrecen
Universitas Debreceniensis
Syncope szimpózium
Budapest, Szent Ferenc Kórház, 2014. november 28.
Syncope az időskorban
Lőrincz István
DE KK, Belgyógyászati Intézet
Az időskor speciális problémái
Az időskor speciális problémái
100%
80%
Cognitive impairment
60%
CIND
Demented
40%
20%
Dementia
0%
70
75
80
85
90
YEARS
95
Az időskor speciális problémái
 Táplálkozás
 Heveny zavartsági állapot
 A víz- és elektrolit-háztartás
zavarai
 Magatartászavarok
 Sürgősségi állapotok időskorban
 Hyperthermia és accidentális
hypothermia
 Syncope
 Alvászavarok
 A fájdalom
 Időskori rákbetegség
 Elesés és járászavarok
 Nyomási-fekély / Decubitus
 Csonttörések
 Vizelet-inkontinentia
Geriátriai jellemzők vizsgálata
 Tartás- és járászavarok: elesés kockázata (Tinetti teszt)
 Táplálkozás: időkori alultápláltság (Mini Nutritional
Assessment szűrő- és állapotfelmérő skála)
 Kognitív funkciók: demencia kockázatának felismerése
(Órarajzolási teszt)
 Önellátási képesség: mindennapi teendők elvégzésére
(Barthel-index)
 Fájdalom: megélése, pszichés és fiziológiás reakciók
(fájdalomfelmérő skála)
 Szociális helyzet: több dimenzióban (anyagi helyzet,
lakáskörülmények, társas kapcsolatok, társasági aktivitás)
Átmeneti eszméletvesztés
Trauma-indukált
Agyrázkódás
Nem trauma-indukált
•Syncope
•Görcsrohamok
•Intoxikáció
•Anyagcsere betegségek
Nem igazi átmeneti
eszméletvesztés
Átmeneti
eszméletvesztést
utánoz, de nem
igazi, pl.,
 pszichogén
“pseudo-syncope”
 ‘drop attack’
 cataplexia
(ESC 2009)
Az igazi syncope okai
Neurálisanmediált
reflex
• VVS
• CSS
•Szituációs
köhögés
Vizelés utáni
- postmictios
60%
Orthostatikus
• Gyógyszerindukált
• Autonóm idegr.
bet.
Primer
Szekunder
15%
Arrhythmiák
• Bradycardia
Sinus
pauza/arrest
AV block
•Tachycardia
VT - SVT
• Hosszú-, Rövid
QT synd,ARVD
• PM/ICD hiba
10%
Struktúrális
cardio-pulm.
• Aorta sten.
• HCM
• Pulmonális
hypertensio
• Aorta
dissectio
5%
Felderítetlen = kb. 10%
(ESC 2009)
Az igazi syncope okai
Neurálisanmediált
reflex
• VVS
• CSS
•Szituációs
köhögés
Vizelés utáni
- postmictios
60%
Orthostatikus
• Gyógyszerindukált
• Autonóm idegr.
bet.
Primer
Szekunder
15%
Arrhythmiák
• Bradycardia
Sinus
pauza/arrest
AV block
•Tachycardia
VT - SVT
• Hosszú-, Rövid
QT synd,ARVD
• PM/ICD hiba
10%
Struktúrális
cardio-pulm.
• Aorta sten.
• HCM
• Pulmonális
hypertensio
• Aorta
dissectio
5%
Felderítetlen = kb. 10%
(ESC 2009)
Syncope okai időskorban










Arrhythmia:
Bradyarrhytmia / SSS , AV block /
Tachyarrhytmia / SV és V /
Neurokardiogén syncope:
vasovagális, situatios, mictiós, defecatios,
köhögési
Orthostaticus hypotensio
Carotis sinus hyperaesthesia
Gyógyszer okozta syncope
Postprandiális syncope
Syncope okai időskorban









Syncope alacsony perctérfogat miatt
AMI, pulmonális embolia, AS, MS, HCM,
Pulmonális hypertonia
Hyperventilatios syncope
Nyelési syncope
Glossopharyngeális syncope
Subclavian steal syndroma
TIA
Epilepsia
Időskor és syncope
Az idősekben a syncope leggyakoribb okai az OH, a
reflexes syncope, ezen belül CSS, és az aritmiák.
Nem ritka a különféle formák társulása, ami megnehezíti
a dg felállítását. Az OH miatti hospitalizáció
gyakorisága az életkor előrehaladtával nő:
a 65-74 évesek 4,2%-a igényel felvételt, míg
a 75 év felettiek 30,5%-a kerül kórházba OH miatt.
A syptomaticus OH 25%-ban az életkor következménye, a
fennmaradó részért a gyógyszeres th. mellékhatása és
PF (primer és szekunder egyaránt) felelős.
Időskor és syncope
Az idős OH-s betegeknél gyakori a fekvő helyzetben
jelentkező magas vérnyomás, ami a syncope kezelését
nehezíti, és a magas vérnyomás kezelése fokozhatja a
syncope előfordulását.
A CI típusú CSH miatt kezelt idős betegek 20%-ban áll a
héttérben.
Szintén 20%-ban okoz syncopét a CSH VD formája is,
azonban a syncope kialakulásában betöltött pontos
szerepe ez idáig tisztázatlan.
Diagnosztika
Standardizált dg-kus algoritmussal az idős betegek 90%-ban
pontos oki dg állítható fel.
Anamnézis: A reggel jelentkező sy. OH-ra utal. A 65 év felettiek
egyharmada 3 v. több gysz-t szed. A nem szükséges gyógyszerek
kihagyásával a sy. előfordulása .
Fontos a gysz. bevétel időpontja és a sy. közötti összefüggés,
továbbá az hogy társbetegségek milyen mértékben vezetnek
gyengeséghez, mozgás- vagy koordinációs zavarokhoz.
A közösségben élő idősek 20-50%-ban megváltozik a járás módja,
egyensúly-bizonytalanság jelentkezik és lelassulnak a védekezési
reflexek. Így az egyébként ártalmatlan, mérsékelt
haemodinamikai változások is syncope-hoz vezethetnek.
Fontos a syncope szemtanúinak beszámolója, bár ez az esetek
60%-ban nem áll rendelkezésre.
Diagnosztika
A kognitív funkció csökkenése a 65 évesek 5%-ban, a
80 évesek 20%-ban jelentkezik, a betegek gyakran nem is
emlékeznek a syncope-s epizódra.
A kezdeti dg-kai lépések az idősek kisebb százalékban adnak
végleges oki diagnózist, mint a fiataloknál, ennek az az oka, hogy
a VVS az idősek körében ritkább. Ezért minden korosztály
esetében fontos az autonóm idegrendszer kivizsgálása (CSM, tilt
test).
Hasznos a neurológiai és mozgásszervi vizsgálat, kiemelt
jelentőségű a járás és az egyensúlyérzék vizsgálata.
A kivizsgálás kezdetén mindenkinél ajánlott elvégezni fekvő és álló
helyzetben egyaránt a CSM-t
Idős betegek esetében használatos
diagnosztikus tesztek
Az OH nem minden esetben reprodukálható (különösen a gysz
szedéssel és életkorral összefüggő esetekben). Ezért a Shellong
próbát többször kell ismételni, (reggel és/vagy közvetlenül a
syncope után.
A CSM kiemelt jelentőségű, mivel gyakran atípusos formában
jelentkezik a CSH, az anamnézisben nincs syncope-ra utaló adat.
A HUTT idősek esetében is jól tolerálható és biztonságos, a pozitív
prediktív értéke ugyanolyan, mint a fiatalabbakbnál, különösen
hatékony a nitroglicerin teszttel kombinálva.
Ha vérnyomás-ingadozásra van gyanú (gysz v. post-prandiális), 24
órás ABPM hasznos.
Az időseknél jelentkező nem tisztázott eredetű syncope
hátterében gyakran aritmia áll, ezért ILR indikált.
Az idős, gyenge, magatehetetlen
betegek kivizsgálása
A Shellong teszt, a CSM, és a HUTT könnyen tolerálható még a
gyenge és kognitív funkció zavarral rendelkező idősek esetén is.
A magatehetetlen idősekben gyakoribb a több rizikófaktor
együttes előfordulása. A csökkent kognitív funkciójú betegek
átlagosan 5 rizikófaktorral rendelkeznek sy. és/vagy ájulás
tekintetében.
Bizonyítást nyert az, hogy a sy. CV rizikófaktorainak -vel a
közösségben élő elesett, v. demens idősek körében  az ájulások
száma.