Transcript Purpura fulmin ans

Le purpura fulminans
une urgence extrême
L. BERTRIX , JC BERTHIER
Service de Réanimation Pédiatrique
Hôpital Debrousse - LYON
Définition (1)
• Septicémie de début rapide, brutal ou
foudroyant : endotoxinémie massive
• Défaillance multi-viscérale et choc
rapidement réfractaire
• Anomalies majeures de la coagulation
et de la fibrinolyse :  thromboses
artérielles
• Purpura
Définition (2)
• Germes en cause :
Méningocoques +++
Pneumocoque (splénectomie, drépanocytose)
Hémophilus influenzae (rare depuis vaccination)
Streptocoque b hémolytique du groupe A
Autres :
Purpura extensif J7 à J10
Déficit congénital homozygote protéine C ou S (rares)
(Darmstadt GL, Pediatr Dermatol 1998;15:169-183)
Définition (3)
• PF méningococcique associé ou non à
une méningite
• Forme la plus sévère d’infection
méningococcique (IM)
• Diagnostic : 12 à 18 h après premiers
symptômes
• Prédominance du sérogroupe B (62% en
1999) (Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000;13:144-166)
Incidence PF
• Augmentation :
• 0,93/100000 – 1997
• 0,98/100000 – 1998
• 1,03/100000 – 1999
• Incidence maximum < 1 an
(Perrocheau A, BEH 2000 ; 51 : 227-229)
Mortalité - Morbidité
• Mortalité en baisse régulière : 20 – 25%
(Hodgetts TJ, J.Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 72-76)
• Morbidité : 5 à 20%
Nécroses cutanées : greffes de peau
Ischémies des membres : amputations
(Cremer, Eur J Pediatr 1999;158:127-132)
Physiopathologie (1)
• Choc septique :
Interaction méningocoque – réponse de l’hôte
Cascade de réactions inflammatoires proportionnelles
• à la quantité d’endotoxine
• à la gravité du tableau clinique
(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ;13 : 144-166)
Physiopathologie (2)
• Activation :
–
–
–
–
Coagulation et fibrinolyse
Complément
Système kallikréine – kinine
Leucocytes, plaquettes
• Production :
– Cytokines pro et anti-inflammatoires
– Métabolites de l’acide arachidonique et de l’oxygène
– Monoxyde d’azote
Physiopathologie (3)
• Choc septique
– Hypovolémie avec syndrome de fuite
capillaire
– Dysfonction myocardique
– Atteinte microcirculatoire
(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)
Physiopathologie (4)
• Mortalité enfant : chute du débit cardiaque
• Mortalité adulte : effondrement des RVS
(Crit Care Med 2002)
Elévation des taux de troponine par destruction des
myocytes cardiaques
Sévérité atteinte myocardique, besoins importants en
inotropes, décès
(PRISM)
(Thiriu Y ,Crit Care Med 2000 ; 28 : 2979-2983)
Signes ECG d’ischémie (23%), atteinte myocardique, baisse
PG, baisse AT, décès
(Briassaulis G, Intensive Care Med 2001 ; 27 : 1073 – 1082)
Particularités PF / autres chocs
septiques
• Lésions hémorragiques
• Lésions thrombotiques
(Van Deuren M,Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)
• CIVD :
• déficit acquis en inhibiteurs de la coagulation
(AT , Prot C)
• inhibition de la fibrinolyse
(Leclerc F, Intensive Care Med 1992 ; 18 : 2002-2005
Faust SN, Baillières Clin Haematol 2000 ; 13 : 179-197)
Diagnostic précoce des infections à
méningocoques
But = URGENCE
• Reconnaître une IM avant :
– Purpura ecchymotique extensif
– Hypotension sévère
– Fièvre
Circonstances diagnostiques
• Diagnostic d’IM invasive très difficile chez l’enfant fébrile
sans :
– Purpura : lésion qui ne s’efface pas à la vitro-pression
– Aspect toxique : teint gris, pâleur, irritabilité, léthargie, refus
alimentaire
• Survenue au moment des épidémies d’infections virales :
grippe , VRS
(Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661-684)
• Diagnostic à évoquer devant tout purpura fébrile même si
purpura rarement dû à infection bactérienne invasive
(Mandl KD, J. Pediatr 1997 ; 131 : 398-404)
Démarche diagnostique (1)
plusieurs étapes :
• Aspect du purpura : caractère ecchymotique
et/ou rapidement extensif
(Mandl KD, J. Pediatr 1997 ; 131 : 398-404)
• Aspect toxique :
– Présence : diagnostic d’IM probable mais pas certain
– Absence : diagnostic d’IM peu probable
– Importance de l’impression des parents
(Granier S, BMJ 1998;316:276-279)
Caractéristiques des lésions purpuriques
Purpura d’apparition brutale
• Extensif
• Survenant < 24H après les 1ers signes
cliniques (fièvre, frissons, asthénie…)
• En contexte de gravité clinique :
anomalies de perfusion tissulaire
• Enfants >> Adultes
• Eléments  3 mm, distribution diffuse
• Ecchymotique et nécrotique
• Confluent
• Prédominant
aux membres
• Extrémités :
– froides
– cyaniques
– oedématiées
• Initialement parfois pseudomorbilliforme (piège ++)
PF
R
Éruption survenant dans les 24H des 1ers signes
cliniques
Anamnèse négative (contage, catharre),
Köplick absent
Altération importante de l’état général
Démarche diagnostique (2)
• Fièvre : > 40°C :
< 40°C :
infection bactérienne
invasive plus probable
diagnostic non exclu
• Signes cliniques de méningite
les IM les plus graves sont les septicémies sans
méningite
(Van Deuren M,Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166
Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661-684)
Démarche diagnostique (3)
• Signes de choc
Signes de choc
Enfant : peu différent de l’adulte
-
tachycardie de repos
- hypotension artérielle
- marbrures cutanées (genoux )
- cyanose froide des extrémités
- ou vasodilatation périphérique
- troubles respiratoires
- oligo-anurie
Choc chez le nourrisson :
diagnostic plus difficile
(Nadel S, J Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 298-303)
• tachycardie de repos
• coloration lilas des lèvres alors même que
la coloration des extrémités segmentaires reste encore normale
• augmentation du TR périphérique > 3’’
• polypnée superficielle
• troubles de conscience minimes mais toujours
présents: nourrisson trop calme ou trop agité, regard inquiet
• PA normale ou élevée (du fait de l'intensité de la
réaction adrénergique chez le nourrisson)
Démarche diagnostique (4)
GFRUP – Mrtinot A, Pediatr Emerg Care 1997;13 : 277-281
≤1 mois ≤ 2 ans ≤ 10 ans
Valeurs anormales
1 jour
Fréquence Respiratoire /mn > 90e p
> 60
> 40
> 30
> 20
Fréquence Cardiaque /mn > 90e p
> 180
>160
> 130
>120
PAS mmHg < 10e p
< 50
< 65
< 70
< 80
PAD mmHg < 10e p
< 30
< 35
< 40
< 50
PAM mmHg < 10e p
< 35
< 45
< 50
< 60
Diurèse ml/kg/j < 10e p
< 0,5
< 0,5
< 0,5
< 0,5
PaO2 < 10e p
< 40
< 70
< 80
< 90
PaCO2 > 90e p
< 50
> 45
> 45
> 45
< 7,20
< 7,30
< 7,35
< 7,35
PH < 10e p
Démarche diagnostique (5)
• Examens complémentaires :
NFS, TP, CRP, PCT, hémocultures
Contexte purpura fébrile : absence d’anomalies
biologiques : diagnostic peu probable, sans l’éliminer
(Brogan PA, Arch Dis Child 2000 ; 80 : 506-507)
PONCTION LOMBAIRE :
CI dans formes septicémiques avec troubles
hémodynamiques + coagulopathie
A réaliser dans autres cas et /ou < 6 mois
(Pollard AJ, Arch Dis Child 1999 ; 80 : 2190-296)
Démarche diagnostique (6)
Critères ILL : Irritability, Lethargy,
Low Capillary refill
Sensibilité 100% , spécificité 60%
Valeur prédictive positive 20%
Valeur prédictive négative 100%
(Brogan PA, Aech Dis Child 2000 ; 82 , 506-507)
Traitement d’une septicémie à
méningocoque (1)
Suspicion de septicémie à méningocoque
Aspect toxique , purpura extensif , purpura
à une ecchymose :
Antibiothérapie urgente IV ou IM
Ceftriaxone : 50 à 100 mg/kg
Cefotaxime : 50 mg/kg
Amoxicilline : 25 à 50 mg/kg
Transfert à l’Hôpital
(Conseil d’hygiène publique BEH 2000 ; 32 : 137)
Traitement d’une septicémie à
méningocoque
• Antibiothérapie précoce et mortalité des
IM
Le traitement antibiotique précoce diminue
la mortalité : 3% contre 9%
(Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661-684
Wang VJ, Arch Pediatr Adoles Med 2000 ; 154 : 556-560)
Une seule étude donne des résultats
négatifs : 21% contre 6%
( Sorensen HT , J Clin Epidemiol 1998 ; 51 : 717-721)
Traitement d’une septicémie à
méningocoque (3)
• Conséquences bactériologiques :
Dans les IM, antibiothérapie précoce avant prélèvements
bactériologiques  réduction de 50 à 5% du
pourcentage d’hémocultures positives
(Cartwright KAV, Infect Duis Clin North Am 1999 ; 13 :661-684)
Preuve de l’IM et sérogroupe dans 50 à 85% des cas :
antigènes solubles : méningocoque A,C,Y, W135
grattage jusqu’au saignement avec pointe aiguille
aspiration ou biopsie : culture immédiate
PCR : sang, lésion purpurique, LCR
prélèvement de gorge : nourrisson , enfant
Evaluation de la gravité (1)
• PRISM, calculé 24 h après admission
~27 scores spécifiques
(Leclerc F, Réanim Urg 1999 ; 8 : 33-41)
• Facteurs de mauvais pronostic :
– Jeune âge < 1 an
– Rapidité d’évolution
– Absence de syndrome méningé
– Sévérité du choc
(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)
Evaluation de la gravité (2)
• Choix thérapeutiques pour :
– Lésions cutanées
– Ischémies distales
• Toutes associations possibles :
– Lésions nécrotiques étendues sans ischémie distale
– Signes d’ischémie, parfois sévères, sans lésions
purpuriques importantes
(Leteurtre S, Crit Care Med 2001 ; 29 : 1239-1246)
Prise en charge (1)
Transport de l’enfant
• Transfert obligatoire en réanimation : SAMU
pédiatrique
• Mise en condition initiale : stabilisation
hémodynamique +++
(Pollard AJ, Arch Dis Child 1999 ; 29 : 290-296)
• Traitement initial :
– Aide téléphonique du service réanimation , à prévenir
– Algorithmes Royaume Uni
(Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661-684)
Prise en charge (2)
Traitements conventionnels
• Urgence +++ :
–
–
–
–
Traitement du choc
Antibiothérapie
Corticothérapie
Mesures générales
• Précocité du traitement influence le pronostic
(Nadel S , J Accident Emerg Med 1998 ; 15 : 298-303)
Délai médian début - traitement = 12 h , survivants
Délai médian début - traitement = 18 h , décédés
Prise en charge (3)
Antibiothérapie
• Céphalosporines de 3e génération
– Ceftriaxone (Rocéphine®)
100 mg/kg/j en 1 injection (maximum 2g/j)
– Céfotaxime (Claforan®)
200 mg/kg/j en 4 injections
Si antibiotiques déjà faits, compléter la posologie
• Vancomycine
dose de charge : 15 mg/kg puis 60 mg/kg/j
en continu ou en 4 perfusions de 2 heures
Prise en charge (4)
Corticothérapie
• Hémisuccinate d’Hcortisone :
100 mg/m2/j IVD en 4 fois
(Fourrier F, Réan Urgences 2000 ; 9 : 597-603)
Taux cortisol plus bas ,
taux ACTH plus élevé :
non survivants
(Riordan FA, Crit Care Med 1999 ; 27 : 2257-2261
Joosten KF, J Clin Endocrinol Metab 2000 ; 85 : 3746-3753)
Insuffisance surrénalienne : 52%
Cortisol bas après synacthène
D’où : vasopresseurs, posologies plus élevées ,
durée plus prolongée; mortalité pas plus élevée
(Hatherill M, Arch Dis Child 1A999 ; 80 : 51-55)
Prise en charge (6)
Immunothérapie
• Immunoglobulines polyvalentes :
diminution de la mortalité
(Alejandria MM, Cochrane Database Syst Rev 2000 ; 2 : CD 001090)
• Protéine C activée (Xigris®) : 24 mg/kg
Prise en charge (7)
Conditionnement
• Intubation naso-trachéale – VA systématique
• Sous :
Kétamine : 1-3 mg/kg ou Hypnomidate: 0,1-0,3 mg/kg
± curares + morphiniques
•
•
•
•
•
•
SNG , SAD
VVC triple courant : PVC , catécholamines
Au moins 2 voies périphériques ou KT trans-osseux
Cathéter artériel fémoral; PICCO
Eviter sédatifs avant correction hypovolémie (midazolam)
Correction hypoglycémie (nourrissons) ->amélioration
hémodynamique
• Correction hypocalcémie (70%)
(Hodgetts TJ , J Accid Emerg Med 1A998 ; 15 : 72-76
Pallard AJ, Arch Dis Child 1999 ; 80 : 290-296
Baines PB, Arch Dis Child 2000 ; 93 : 510-513)
Prise en charge (8)
Traitement du choc (1)
• But : restauration perfusion et oxygénation
tissulaire (Pollard AJ, Arch Dis Child 1999 ; 80 : 290-296)
• PAM : reflet P de perfusion meilleur que PAS
• PAD : reflet des RVS, diurèse, perf. rénale
(Van Deuren M, Clin M/ictobiol Rev 2000 ; 13 : 144-146
Martinot A, Pediatrv Emerg Care 1997 ; 13 : 277-281))
• ICT : index cardiothoracique (thorax de face)
– Hypovolémie : ICT < 0, 40
– Incompétence myocardique : ICT > 0,55
(Réan Urg 1997 ; 6 : 335-341)
Prise en charge (9)traitement du choc (2)
Expansion volémique (1)
• Cristalloïdes de préférence : Sérum salé 0,9% : 10 à 20
ml/kg en 15 – 30 mn
• Colloïdes : hydroxy-ethyl-amidon : Voluven®, Hesteril®
<35 ml/kg/j dans les 24 premières heures, puis 20
ml/kg/j
• Albumine 4% : 1g/kg : contesté, très utilisé dans PF
• PFC : 10 à 20 ml/kg
Remplissage peu utilisé
(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)
Correction de CIVD
(Hodgetts TJ, J accids Emerg Med 1998 ; 15 : 72-76
Pollard AJ , Arch Dis Child 1999 ; 80 : 290-296)
Prise en charge (10) Traitement du choc (2)
Expansion volémique (2)
• Rapide+++
• Recherche après chaque bolus : 20 ml/kg
– Effet sur hémodynamique : diminution tachycardie
amélioration conscience, amélioration circulation périphérique
– Signes de surcharge : hépatomégalie, galop, râles crépitants, augmentation
FiO2
(Hodgetts TJ, J Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 72-76
Pollard AJ , Arch Dis Child 1999 ; 80 : 290-296)
• Expansion volémique systématique AR si
besoin:
– 60 ml/kg pendant la première heure
– 120 ml/kg durant les 4 à 6 h suivantes
– 200 ml/kg parfois durant les 24 premières heures
(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)
Leclerc F, Réanim Urg 1999 ; 8 : 33-41)
Prise en charge (11) Traitement du choc (4)
Inotropes (1)
Incompétence myocardique toujours présente à
la phase initiale du Cs chez l’enfant
(Berthier JC : Perturbations hémodynamiques précoces au cours des
méningococcies graves de l'enfant. Société de Réanimation de Langue Française,
Paris, 28 novembre - 1er décembre 1985)
Améliorer les compétences myocardiques face
au remplissage important nécessaire
= Dobutamine initialement 5 g/kg/mn
A cette posologie, effet b1 cardiaque exclusif
sans effet a périphérique (voie périphérique
possible)
Prise en charge (12) Traitement du choc (4)
Inotropes (2)
• Traitement vaso-constricteur :
Diminution défaillances viscérales
En première intention : Noradrénaline :
0,1 à 1 g/kg/mn si PAD effondrée, choc chaud
• Inhibiteurs de la Phosphodiestérase de type III
dans les états de bas débit cardiaque à PA
normale :
Amrinone (Inocor®)
Milrinone (Corotrope®)
Prise en charge (13)
• EER
– Surcharge hydrosodée
– Fuite capillaire
– Insuffisance rénale secondaire
– Médiateurs de l’inflammation ?
Hémodiafiltration à discuter rapidement surtout
chez le petit nourrisson
Prise en charge (14)
• Mesure des paramètres hémodynamiques
– Echocardiographie doppler
• Indication des catécholamines
• Evolution du profil hémodynamique
– État volémique : précharge
– Fonction myocardique : fraction de raccourcissement du VG
– Débit cardiaque
– Sonde de Swan-Ganz : risque hémorragique
– PICCO : en cours d’évaluation en pédiatrie
Prise en charge (15)
Bilan biologique
• Bactériologie:
– Hémocultures , PL (en fonction état hémodynamique)
– Biopsie de peau au niveau d’une zone purpurique :
biopsy punch – flacon stérile à sec jusqu’à 2 j après
AB
– PCR méningocoque sang et LCR si résultats
bactériologiques stériles – Institut Pasteur, Paris Unité des Neisseria – 211 rue de Vaugirard 75015
PARIS
• Autres :
Cortisol sang, Protéine C, S et AT III si possible avant
traitement spécifique
Evolution (1)
Formes graves
• Décès dans les 18 premières heures : 2/3
• Survie 24-48 h ->défaillances d’organes :
prise en charge spécifique :
– Respiratoire : SDRA
– Rénale : secondaire au choc et/ou
rhabdomyolyse
(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166
Hodgetts TJ, J Accid Emerg Med 1998 ; 15 : 72-76)
– Atteinte digestive, hypoperfusion ou vascularite,
rare
Evolution (2)
• Guérison, le plus souvent
sans séquelles viscérales,
neurologiques
• 75% sans séquelles
neuro-comportementales
(Follick JM, Arch Dis Child 2001 ; 85 : 6 -11)
Evolution (3)
Greffes cutanées
Traitement orthopédique
Equipes spécialisées
Chirurgiens spécialistes
Evolution (4)
Amputations secondaires pour lésions ischémiques
(Cremer R, Crit Care Med 2000 ; 28 (suppl 9) : 60-63)
Evolution (5)
• J4 à J10 : 10 à 20% des cas :
Fièvre + rash maculopapuleux
Arthrite, péricardite non septique
Aspirine
(Van Deuren M, Clin Microbiol Rev 2000 ; 13 : 144-166)
Evolution (6)
à distance
• Rares atteintes osseuses
• Infarctus par CIVD
• Déformations ou troubles de croissance
des membres
(Cremer R, Eur J Pediatr 1999; 158 : 127-132)
Prophylaxie
Sujets contacts, personnel soignant sans masque de protection : bouche à bouche, intubation
• Antibiotherapie pour méningocoque B :
Rifampicine par voie orale pendant 2 jours:
adulte : 600 mg 2 fois par jour
enfant 1 mois 12 ans :10 mg/kg 2 fois par jour
nourrisson < 1 mois : 5 mg /kg 2 fois par jour
Ciprofloxacine : 500 mg dose unique, efficacité 90%
Spiramycine par voie orale pendant 5 jours :
adulte : 2 millions UI 2 fois par jour
enfant : 75 000 UI/kg 2 fois par jour
• Antibiothérapie + vaccination pour méningocoques A , C, Y , W 135
(Cartwright KAV, Infect Dis Clin North Am 1999 ; 13 : 661 – 684)
• Déclaration obligatoire
• DDASS , le plus rapidement possible
• Pas de prescription aux malades après
antibiothérapie curative du même
traitement antibiotique prophylactique que
chez les sujets contacts
Perspectives (1)
• Polymorphismes génétiques : susceptibilité et
sévérité
–
–
–
–
–
Phagocytose
Réaction inflammatoire
Interleukine – 1 B
Hémostase
Résistance à la protéine C
– Apparition prochaine de « puces » à ADN : recherche
de marqueurs génétiques
-> aide aux indications thérapeutiques
Perspectives (2)
• Vaccin polysaccharidique A+C:
– dès 6 mois si contact meningocoque A
– 18 mois si méningocoque C
• Vaccin anti-méningocoque C conjugué à la
protéine mutante de la toxine diphtérique CRM
197, à faire après 2-3 mois
• Vaccin anti-méningocoque B, le plus fréquent en
France, en recherche
Conclusion
•
•
•
•
•
•
•
•
Incidence annuelle en augmentation
Mortalité et morbidité élevées
Traitement essentiellement symptomatique
Diagnostic précoce et traitement antibiotique avant
apparition du choc
Formation du personnel médical et paramédical
Information du public : purpura des formes
septicémiques
Apprentissage des parents : test de la vitro-pression
Création d’un site internet : www.meningitis.org (UK)