Transcript ICTÈRES

ICTÈRES
Définitions
Clinique: coloration des téguments et des muqueuses liée
à de la bilirubine plasmatique
Biologique: bilirubine totale ≥ 11mg/l =20 μmol/l (nl:5-20)
subictère conj. = 9 mg/l =15 μ mol/l
ictère franc > 29 mg/l = 50 μ mol/l
Classification étiopthogénique:
I. bil. Conjuguée = 80% de la totale
I. bil. Libre= 70%
I. bil. Mixte = 50% vs 50%
Physiologie
GR
circu.
Érythrpo.
inefficace
hémoglobine
hème
Bilirubine non
conjuguée
Hépatocyte
Conjugaison
Captation
Bile
Sécrétion bil
Transport/ albumine
Bile conjug.
Excrétion rénale: Urobilines
Réabs. Intest
10-15%
Intestin
Excrétion fécale: stercob 80%
urobilinogènes
Bactéries intest.
Classification-11- Bilirubine conjuguée: rétention hépatique ou
ictère cholestatique
Cholestase: - obstruction des voies biliaires
- arrêt ou production de bile
1- Cholestase extra hépatique: obstruction VB
2- Cholestase intra hépatique: obst. VBIH
atteinte hépatocyt
Clinique: selles décolorées, urines foncées
Classification-2-
2- Bilirubine libre:
- déficit de la conjugaison (Gilbert)
- hémolyse
*clinique: selles nles
*bilan hépatique nl
Diagnostic
Faire le Dc = rechercher 1 étiologie
trt précis
Cause parfois évidente
Interrogatoire + EXM clin
d’orientation
éléments
+++ Question essentielle: existe ou non 1 obstacle
/ V. Biliaires
1ère étape
Caractériser l’ictère + Examens par clinique
- interrogatoire
- examen clinique: intensité de l’ictère, HPM, grosse
vésicule, douleurs provoquée, signes d’HTTP
- par acliniques: NFS, bilan hépatique et échographie +++
synthèse
- Ictère/ hépatite cytolytique (ASAT, ALAT)
- Ictère lithiasique (douleurs, fièvre, ictère)
- Ictère néoplasique Kc tête Panc = ictère nu,
grosse Vési. biliare, HPMG
- Ictère / méta hépatique (HPM multinod.)
- Ictère sur cirrhose
2ème étape
Préciser le Dc étiologique: orientation fonction du bilan initial
Devant:
1- ictère bilirubine libre= Gilbert ou ± hémolyse
2- ictère bil. conjuguée = I. rétentionnel:
A- préciser l’origine extra ou intra hépatique
B- vérifier la perméabilité de voies biliaires
échographie +++ peut suffire si dilatation VB si non
TDM, C- IRM, CPRE et échoendoscopie
. pas de DVB= cholestase intra hépatique
ictère
Hépatite V
A,B,C,D,E
H.
Médicamenteuse
.
Cirrhose
décompensée
CBP
Cholangite scl.
H. Médicamen.
M. Héréditaires
Infections
Surcharge
H. Alcoolique
Cas clinique -1N. ali, 70 ans, hospit. exploration d’1 ictère
ATCD: plx. hospit. pour hépatite alcoolique aigue
infection urinaire traitée/ augment.
Depuis 2 mois ictère progr., selles décolorées, urines foncées
prurit modéré depuis qq jours, Amaigrissement = 5 kg,
anorexie pour viandes et graisses
Fièvre et douleurs =0
Examen: vésicule palpable tendue
Biologie: Hb= 11g/dl, VGM 106 μ, réticulocytes: 47000/mm
Bil. Totale 110 μmol/l, Bil. Conjugée 78 μmol/l
Ph. Alc 870 UI/l, Gamma GT+ 1500 UI/l (cholestase)
ASAT et ALAT 6 x nle
TP 40% , VS 65 1ère h
Quel Dc évoquez vous en 1er?
Quel Dc évoquez vous en 1er?
Cancer de la tête pancréas
Clinique: ictère progressif apyrétique, indolore
Selles décolorées, urines foncées
prurit modéré depuis qq jours,
AEG: amaigrissement, anorexie
Grosse vésicule
Biologie: ictère à B. Conjuguée
Cholestase: Ph. Alc 870 UI/l, GGT+ 1500 UI/l
VS accélérée
Quel examen paraclinique demandez vous en
1er ? Que peut-il montrer?
Quels autres examens morphologiques
peuvent être utiles au Dc?
Quel examen paraclinique demandez vous en
1er ? Que peut-il montrer?
Échographie abdominale:
- dilatation Vés. B, VBIH, VBP sus pancréatique
- Synd. Tumorale
Quels autres examens morphologiques
peuvent être utiles au Dc?
TDM, échoendoscopie(cytoponction, CPRE, bili-IRM,
Quelle est l’origine la plus probable de la chute
du TP chez ce patient?
Citez les possibilités thérapeutiques
théoriques?
Quelle est l’origine la plus probable de la chute
du TP chez ce patient?
-Diminution de la synthèse hépatique des facteurs de la
coagulation II aires à une malabsorption de Vit K liée à la
cholestase
-Dosage du facteur V ( nl si cholestase, si IHC)
-Test Koller +
Citez les possibilités thérapeutiques théoriques?
Trt chirurg.curatif (exérèse) ou palliatif (dérivation)
Trt instrumental palliatif endoscopique: prothèse biliaire
Cas clinique -2K. Mtaicha , 77 ans hospitalisée ictère fébrile fluctuant
évoluant depuis 7 js. ATCD: cholécystectomie 20 ans
HDM: épigasralgies irradiant en hémi ceinture vers la dte
inhibant la respiration= 8 h. Le lendemain: frissons + T° 39°
24 h après: ictère + urines foncées + T°(3 js)
Examen: DHC dt, HPM +
Biologie: GB 15000 (78% PN), Hb 13 g, plqttes 170000
Bil T 183 µmol/l, Bil. Conjuguée 88 µmol
Phos. Alc 400 (N<150), GGT 130 (N<30), ASAT et ALAT 3x nle
Amylasémie 700 (n<200), TP 100%, Fonction rénale nle,
RX thoracique nle. ASP dilatation 1 anse jéjunale
Échographie: foie et VBIH: nles, VBP=12 mm, pancréas n. vu
Quel Dc évoquez vous? Sur quels arguments?
Angiocholite lithiasique
Arg. cliniques: douleur biliaire, succession doul T°
Ictère, ATCD chlécystectomie
Arg. boiologiques: GB, cholest. ictérique, transam.
amylase
+++ L’absence de DVBIH n’exclue cholestase extra hép.
++ Visualisation d’une LVBP difficile en échographie
Quel examen biologique important
manque au bilan?
Quels examens complémentaires
sont utiles au DC?
Quel examen biologique important manque au bilan?
Hémocultures
Quels examens complémentaires sont utiles au DC?
CPRE mieux que l’écho endoscopie
Dc et thérapeutique (sphinctérotomie)
+/- Bili- IRM
Quelles sont les risques en
l’absence de Trt rapide?
Quelles sont les risques en l’absence de Trt rapide
Septicémie
Choc toxi-infectieux à BGN
IR aigue
Pancréatite aigue
Abcès hépatiques
Hépatite bactérienne
Quel trt proposez vous?
Quel trt proposez vous?
Mesure de réanimation
ATB thérapie adaptée aux germes
Sphinctérotomie endoscopique et
extraction des calculs
Cas clinique -3Mr A. Rabah,42 ans, haut fonctionnaire consulte
pour asthénie persistante + poids 4kg. Il est
marié, 3 enfants, sa femme est enceinte de 5 mois.
Examen: HPM +, TA 13/7
Biologie: SGOT=950 (N<40), SGPT=1350 (N<50)
Bil 70 µmol/l dont 56 conjuguée, TP 70%
Quel est votre Dc?
Parmi les examens suivants, choisissez celui
(ceux) utile (s) au DC étiologique:
1.
Recherche de l’Ag HBs dans le sérum
2.
Recherche de l’Ag HBs dans les selles
3.
Recherche de l’anticorps anti HAV (Ig G)
4.
Recherche de l’anticorps anti HBs
5.
Sérodignostic de la leptospirose
Parmi les examens suivants, choisissez celui
(ceux) utile (s) au DC étiologique:
1. Recherche de l’Ag HBs dans le sérum
2.
Recherche de l’Ag HBs dans les selles
3.
Recherche de l’anticorps anti HAV (Ig G)
4.
Recherche de l’anticorps anti HBs
5.
Sérodignostic de la leptospirose
Une infection à virus B a été diagnostiquée. Quelles
mesures prophylactiques conseillez vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Isolement de Mr A. Rabah, de son entourage
pendant 3 mois
Sérologie B avant vaccination chez son épouse
et ses enfants
Injection de gammaglobulines spécifiques anti
HBS à ses enfants et à son épouse
Vaccination contre le virus B pour ses enfants si
sérologie B négative
Vaccination contre le virus B pour son épouse
enceinte si sérologie B négative
Une infection à virus B a été diagnostiquée. Quelles
mesures prophylactiques conseillez vous?
1.
2.
3.
4.
5.
Isolement de Mr A. Rabah, de son entourage
pendant 3 mois
Sérologie B avant vaccination chez son épouse
et ses enfants
Injection de gammaglobulines spécifiques anti
HBS à ses enfants et à son épouse
Vaccination contre le virus B pour ses enfants si
sérologie B négative
Vaccination contre le virus B pour son épouse
enceinte si sérologie B négative
Devant cette hépatite, quelles affirmations
parmi les suivantes sont exactes?
1.
2.
3.
4.
5.
La persistance de l’Ag HBS au delà de 3 mois
témoigne du passage à la chronicité
La persistance de l’Ag HBS au delà de 6 mois
témoigne du passage à la chronicité
La positivité de l’Ag HBe est le meilleur signe de
multiplication V
La positivité de l’ ADN du virus B est le meilleur
signe de multiplication virale
La présence d’anticorps anti-HBC de type IgM lors
de la phase aigue est de bon Pc
Devant cette hépatite, quelles affirmations
parmi les suivantes sont exactes?
1.
2.
3.
4.
5.
La persistance de l’Ag HBS au delà de 3 mois
témoigne du passage à la chronicité
La persistance de l’Ag HBS au delà de 6 mois
témoigne du passage à la chronicité
La positivité de l’Ag HBe est le meilleur signe de
multiplication V
La positivité de l’ ADN du virus B est le meilleur
signe de multiplication virale
La présence d’anticorps anti-HBC de type IgM lors
de la phase aigue est de bon Pc
Le patient fatigué, inquiet, vous demande si une
infection virale C pourrait être associée à HVB.
1. Une coinfection B et C est impossible
2. Une infection C en l’absence d’injection
parentérale est improbable
3. La transmission sexuelle est une des voies
essentielle de transmission du virus C
4. L’infection virale C est essentiellement
localisée en Afrique et aux Asie
5. La virus C à besoin de l’Ag HBS pour se
multiplier
Le patient fatigué, inquiet, vous demande si une
infection virale C pourrait être associée à HVB.
1. Une coinfection B et C est impossible
2. Une infection C en l’absence d’injection
parentérale est improbable
3. La transmission sexuelle est une des voies
essentielle de transmission du virus C
4. L’infection virale C est essentiellement
localisée en Afrique et aux Asie
5. La virus C à besoin de l’Ag HBS pour se
multiplier
Mr A. Rabah est revu 2 ans après avec ce bilan
Ag HBS +, Ag HBe +, ADN +ALAT 3x nle
Quels sont les critères de bonnes réponse
thérapeutiques?
1. Normalité des transaminases
2. Transaminases élevées
3. ADN du virus B faiblement +
4. ADN du virus B fortement +
5. Hépatite chronique avec signes d’activité
importante
Mr A. Rabah est revu 2 ans après avec ce bilan
Ag HBS +, Ag HBe +, ADN +ALAT 3x nle
Quels sont les critères de bonnes réponse
thérapeutiques?
1. Normalité des transaminases
2. Transaminases élevées
3. ADN du virus B faiblement +
4. ADN du virus B fortement +
5. Hépatite chronique avec signes d’activité
importante
Cas clinique-4-
Abdeka S, 42 ans, originaire Tiaret. Vétérinaire à
Alger depuis 18 ans, sans ATCD particulier.
depuis QQ semaines Sensation pesanteur HCD
et depuis QQ js Ictère franc + urines foncées.
Examen: HPM lobe dt, surface déformée masse
arrondie indolore. Pas d’acite ni CVC
Echographie: formations arrondies bien limitées
de 15 cm hypoéchogène, contenant des échos
intrinsèques ébauchant une cloison
Quel DC évoquez vous en priorité en
justifiant la réponse?
Quel DC évoquez vous en priorité en justifiant
la réponse?
Kyste hydatique
1.épidémiologie: origine, profession
2.échographie: formation limitée, échos intra Kyst
3.présentation clinique: 15 cm Ø, lésion
asymptomatique, ictère récent: compression ou
fistulisation (50%) dans les VB
Dc différentiel: tumeur d’allure kystique
1- Comment affirmez vous le DC?
2- Quel traitement proposez vous à Abdeka?
3- Quelles sont les complications évolutives
possibles en absence d’un trt efficace?
4- Quelle est la pathogénie de cette affection?
1- Comment affirmez vous le DC?
Echographie + sérologie (ELISA: sens. 85%, spéc. 100%)
2- Quel traitement proposez vous à Abdeka?
Kystectomie, périkystectomie, résection hépatique
Benzimidazolé
3- Quelles sont les complications évolutives
possibles en absence d’un trt efficace?
Rupture extra hépatique (péritoine, VB) , suppuration (20%),
dissémination (poumon os..), compression VP ou VSH
Quelle est la pathogénie de cette affection?
Echinococcus granulosus,
parasite du chien
Contamination orale /
ingestion d’œufs
Embryons
Foie: maturation
larvaire + kystisation
Cas clinique-5Hocine B, âgé de 54 ans, travaille dans un bar à Paris. Il est
en vacance en Algérie. 2 semaines= lombalgies traitées /
paracétamol 4 cp à 500 mg. Consulte pour asthénie
importante + poids 5 kg. Il présente une consommation
excessive de tabac et d’alcool. ATCD ictère cytolyt. à 10 ans
examen: pâleur + ictère conjonctival, FH= 13 cm, signes
d’imprégnation alcoolique
Biologie: bil. T 90 µmol/l, conjuguée+++ ; ASAT 1100u/l; ALAT
1600, GGt 16x nle ; VGM 108 µ°, TP 67% , Fact V 50%,
4 js + tard ASAT 800, ALAT 1200.
Ag HBS (-), Anti C anti VHC (-)
Parmi les Dcs suivants lequel vous parait le
plus probable?
1.
2.
3.
4.
5.
Hépatite virale A
Hépatite virale B
Hépatite médicamenteuse
Hépatite à virus D
Hépatite à virus C
Parmi les Dcs suivants lequel vous parait le
plus probable?
1.
2.
3.
4.
5.
Hépatite virale A
Hépatite virale B
Hépatite médicamenteuse
Hépatite à virus D
Hépatite à virus C
Parmi les suivant, quel est l’argument
essentiel contre le DC de maladie?
1.
2.
3.
4.
5.
L’élévation de la bilirubinémie
L’importance de l’élévation des GGT
La macrocytose
L’importance de la cytolyse
La thrombopénie
Parmi les suivant, quel est l’argument
essentiel contre le DC de maladie?
1.
2.
3.
4.
5.
L’élévation de la bilirubinémie
L’importance de l’élévation des GGT
La macrocytose
L’importance de la cytolyse
La thrombopénie
Parmi les arguments suivants, quels sont ceux qui
auraient pu faire évoquer une migration lithiasique
avec obstacle biliaire?
1.
L’absence de douleur épigastrique ou de HCDt
2.
La température < à 38°
3.
L’importance de la cytolyse
4.
La présence de signes d’insuffisance
hépatocellulaire
5.
L’élévation des GGT
Parmi les arguments suivants, quels sont ceux qui
auraient pu faire évoquer une migration lithiasique
avec obstacle biliaire?
1.
L’absence de douleur épigastrique ou de HCDt
2.
La température < à 38°
3.
L’importance de la cytolyse
4.
La présence de signes d’insuffisance
hépatocellulaire
5.
L’élévation des GGT
Quelles propositions parmi les suivantes vous
paraissent augmenter l’hépatotoxicité du paracétamol
chez ce patient?
1.
2.
3.
4.
5.
Tabagisme
Consommation chronique excessive d’alcool
Consommation aigue d’alcool
L’amaigrissement récent
L’antécédent d’hépatite
Quelles propositions parmi les suivantes vous
paraissent augmenter l’hépatotoxicité du paracétamol
chez ce patient?
1.
2.
3.
4.
5.
Tabagisme
Consommation chronique excessive d’alcool
Consommation aigue d’alcool
L’amaigrissement récent
L’antécédent d’hépatite