Transcript 1_M_Ho¨glund_AML_vp2014-09-30

Nytt vårdprogram för AML
Fastställt av RCC-samverkan 2014-05-27
Fortbildningsdagarna i hematologi, Linköping, okt 2014
Disclosures AMLvp-gruppen
”Vårdprogramarbetet har skett utan stöd från
läkemedelsindustrin eller andra externa parter. Alla som
ingår i arbetsgruppen har lämnat jävsdeklarationer.
Vårdprogramgruppens ordförande (Martin Höglund) har
eller har haft tidsbegränsade arvoderade uppdrag för
läkemedelsföretagen Akinion, Aprea, Clavis och MSD.
Svenska AML-gruppen har mottagit ovillkorade bidrag
för utbildningsaktivitet(er) från Amgen, Celgene,
Janssen-Cilag, MSD och Sanofi”.
Nytt vårdprogram för AML
(www.cancercentrum.se; www.sfhem.se)
1. Bakgrund
2. Vårdprogramprocessens
3. Mål, grundprinciper
4. Innehåll
5. Nyheter&förtydliganden
6. Framtiden
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Tidigare AML-vårdprogram
• Första nationella AML-vp 2005
• Uppdateringar 2007, 2010 och maj 2012
• Utarbetade av Sv. AML-gruppen med förankring i
alla sex regioner
• Oberoende av Läkemedelsindustrin
• Godkända av SFH
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Tidigare AMLvp svagheter
• Skrivna av läkare för läkare
– andra viktiga aktörer (hematologi-ssk, patientförening
m fl ) lämnats utanför
– ”omvårdnadsperspektiv” saknats
• Krävande fritidssyssla – halvhjärtat stöd från
Onkologiska Centra
– struktur/layout halvdan
• Vårdprogramdokumentets status oklart förankrat hos hematologer/SFH - men inte hos
verksamhetschefer
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Uppdrag (okt.2012) från RCC-samverkan
till SFH/Svenska AML-grp
• Skapa ett hos RCC och verksamhetschefer
förankrat nationellt vårdprogram för AML
• Anpassa vårdprogrammet till styrdokument och
mall beslutade av RCC (enhetlighet mellan
vårdprogram inom cancerområdet)
• Medverka till utveckling av mallen för nationella
vårdprogram (så att den funkar för
hematologiska sjukdomar)
AMLvp – flera målgrupper
• Hematologer
• Hematologiinrikade internmedicinare
• Palliativmedicinare (vissa avsnitt)
• Hematologisjuksköterskor (vissa avsnitt)
• Diagnostiker (vissa avsnitt)
• Intresserade patienter (vissa avsnitt)
• Beslutsfattare inom cancervården (några avsnitt)
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Invändningar och farhågor…..
• Professionens inflytande minskar när RCC styr
och får sista ordet……
• RCC-mallen för vp ”överamibitiös”
• Vårdprogramarbetet inklusive remissförfarande
alltför tungrott och tidskrävande –
uppdateringar?,
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
AMLvp ad modum RCC - process
• arbetsgrupp med representanter (hematologer)
från samtliga regioner samt sjuksköterske- och
patientrepresentant
• ordf. (MH) utsedd av RCCs samverkansnämnd
• ekonomiskt och personellt stöd från RCC
• inledande internat (april 2013), arbetsgrupper,
telefonmöten, mail
• internt utsedd skrivargrupp (ÅD, LM, MH)
AMLvp – remissomgång I
(nov.2013)?
• Svensk Förening för Hematologi
• Hematologisjuksköterskornas organisation (HEMSIS)
• Svensk Förening för Palliativ Medicin
• Svensk Förening för Patologis hematopatologisektion
• Svensk förening för Klinisk Genetik
• Svenska benmärgstransplantationsgruppen (SBMTG)
• Blodcancerförbundet (patientorganisation)
• Via RCC till de regionala vårdprogramgrupperna som ansvarar för
AML
• Användarkommission (Per Axelsson, Helsingborg, Fredrik Celsing,
Karolinska-Solna, Mattias Mattsson, Karlstad).
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
AMLvp - remissomgång II
(februari-mars)
• landstingens linjeorganisationer ”för
kommentarer kring organisatoriska och
ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet”.
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Nytt vårdprogram för AML
Fastställt av RCC-samverkan 2014-0527
Fortbildningsdagarna i hematologi, Linköping, okt 2014
Nytt vårdprogram för AML
(www.cancercentrum.se; www.sfhem.se)
1. Bakgrund
2. Vårdprogramprocessens
3. Mål, grundprinciper
4. Innehåll
5. Nyheter&förtydliganden
6. Framtiden
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
AMLvp –övergripande mål
• Högklassig, likvärdig AML-vård oavsett
bostadsort
– induktionsbehandling vid AML ges vid cirka 25
sjukhus. Fördelar/nackdelar?
• Bidra till att långsiktigt förbättra vården av
patienter med AML genom att introducera ny
diagnostik och behandling när tillräcklig evidens
finns
– hur stark evidens krävs för att en
(ny)metod/behandling ska platsa i ett vårdprogram?
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Några grundprinciper
• Evidensgradering vad gäller terapier
• Överenstämmelse med europeiska guidelines
(diagnostik, riskgruppering)
• Klinisk studie går före vårdprogram
• Koppling vårdprogram – kvalitetsregistret
– kvalitetsindikatorer identifieras i vårdprogrammet
– viss utvärdering av vp möjlig (CR-rate, tidig mortalitet,
överlevnad etc)
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Kvalitetsindikatorer (I)
• Andel patienter registrerade i AML-registret inom 3
respektive 12 månader efter diagnos. Målvärden: >70
procent resp. >95 procent (täckningsgrad via
cancerregistret).
• Andel patienter under 80 år med cytogenetisk analys vid
diagnos. Målvärde >80 procent.
• Överlevnad 30 dagar efter diagnos. Målvärde >80
procent
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Kvalitetsindikatorer (II)
•Tid från remiss till första besöket på specialistklinik.
•Tid från diagnos till behandlingsstart.
•Överlevnad 1 år efter diagnos.
•Överlevnad 3 år efter diagnos.
•Tid från CR till transplantation.
•Prov taget vid diagnos till Nationell biobank.
•Andel patienter inkluderade i klinisk studie.
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
AML non-APL 1997-2006
CR rate with Intensive Treatment by Age
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
no CR
CR
<40 yrs
34
156
40-49 yrs
36
160
50-59 yrs
114
262
Juliusson et al, Blood 2009; 113: 4179
60-64 yrs
83
171
65-69 yrs
104
188
70-74 yrs
149
163
75-79 yrs
125
110
80-84 yrs
68
38
85+ yrs
9
4
AML- överlevnad efter diagnos,
per riskgrupp (n=2012); AMLregisterrapport, 2014
År från diagnos
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Innehåll (I)
• Sammanfattning skriven för att förstås av lekmän
• Diagnostik och utredning
• Riskindelning (cytogenetik, komorbiditet, MRD mm)
• Multidisciplinär konferens
• Cytostatikaterapi i primärbehandlingen (första linjen,
sviktbehandling)
• Handläggning av några speciella situationer
(hyperleukocytos, extramedullär sjd, graviditet)
• Understödjande vård (transfusioner, infektionsprofylax,
fertilitetsbevarande åtgärder)
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Innehåll (II)
• Allo-SCT
• Autolog SCT
• Återfall
• Psykosocialt omhändertagande
• Omvårdnadsaspekter
• Palliativ vård
• Underlag för nivåstrukturering
• Kvalitetsindikatorer
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Innehåll (III)
•Patientinformationer
– nyupptäckt AML som beh. kurativt
– nyupptäckt AML som beh. palliativt
– egenvård (infektionsförebyggande åtgärder)
•English summary
•Referenser och länkar
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Nytt vårdprogram (vp) för
AML
1. Uppdrag från RCC
2. Processen
3. Mål/målgrupp
4. Innehåll
5. Nyheter&förtydliganden
6. Framtiden
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Diagnostik
•Prov för utvidgad flödescytometri (8-10-färgs) för att
möjliggöra monitorering av minimal residual disease (MRD)
•Prov till biobankning rekommenderas mycket starkt
– nationella AL-biobanken
– regionala/lokala biobanker
•Svar på cytogenetiken inom 10 dagar
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Cytogenetik
Karyotyp som ger
prognostisk
information
Riskindela,
ytterligare analys
tillför ingen info
Om t(8;21)/inv
(16) utförs analays
avseende
KIT-mutation
Kommentar: Vid diagnostillfället tas prov för cytogenetik och
molekylärgenetiska analyser. Beroende på hur lokala rutiner
ser ut kan man avvakta med att utföra de
molekylärgenetiska analyserna tills svar på sedvanlig
cytogenetik föreligger.
Normal eller intetsägande
karyotyp
FLT3-ITD, NPM1 och
CEBPA-analys
Kommentar: Dubbelmuterad
CEBPA förekommer mycket sällan
samtidigt som FLT3 och NPM1.
Beroende på hur lokala rutiner
ser ut kan man avvakta med att
beställa CEBPA tills svar på
FLT3/NPM1 föreligger
Positivt fynd riskindela
Observera! Vid minsta misstanke om APL ska analyser avseende t(15;17)/PML-RARA utföras omgående.
Vid fall av suboptimal kvalitet av karyotyperingen eller vid misstanke om specifik leukemityp kan även andra riktade
molekylärgenetiska undersökningar alternativt FISH komma ifråga för att påvisa specifik avvikelse av prognostisk betydelse.
Riskgruppering – underlag för
beslut om behandling
•Patientrelaterade
– ålder
– funktionsstatus (WHO PS) – dokumentera!
– comorbiditet - comorbiditetsindex
•Leukemirelaterade
– cytogenetik (kromosomanalys, molekylärgenetik)
– de novo eller sekundär AML
•Responsrelaterade
– svaret på den första/de första kurerna
– minimal residual disease
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
MRD med med flödescytometri
• Varför?
– Prognostiskt värde – kan hjälpa oss välja ut vilka som ska/inte
ska transplanteras, speciellt vid intermediärriskcytogenetik
• Vilka patienter?
– <70 år, remissionssyftande behandling, ej högriskcytogenetik
• Tidpunkter?
– vid diagnos (utgångspunkt)
– efter två kurer
– efter avslutad konsolidering
– före allo-SCT
• Hur?
– benmärgsprov, flerfärgflödescytometri, cut-off <0.1%
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Multidisciplinär konferens
• Spika/precisera diagnosen
• Riskgruppering utifrån cytogentik mm
• Handläggning
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Cytostatikabehandling hos äldre
•Patienter upp till 75-80 år utan svår comorbiditet ges
induktionsbehandling med kombinationskemoterapi
– hos äldre sköra, lågproliferativa patienter – vänta in
cytogenetiken innan terapibeslut !
•Hos äldre sköra patienter, speciellt om högriskcytogenetik,
nöja sig med 1-2 konsolideringar
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Lågintensiv cytostatikabehandling, hypometylerare
•Lågdos cytarabin eller hydroxyurea vid pallativ
cytostatikaterapi
•Asacytidin kan övervägas om lågproliferativ AML med 2030% blaster, speciellt om föregående MDS
•Decitabin ett nytt hypometylerande läkemedel med f.n.
oklar plats
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Cytostatikabehandling – observanda
•Undvik höga doser cytarabin vid nedsatt njurfunktion
•Försiktighet med antracyliner hos patienter med nedsatt
hjärtfunktion och/eller dem tidigare hög kumulativ dos
(sekundär AML, recidiv)
– amsacrin alternativ
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Indikationer för allo-SCT i CR1
Patienter <70 år, ingen svår comorbiditet, acceptabelt
allmäntillstånd.
HLAid syskon = väl matchad obesläktad givare
•Lågriskgenetik och ej CR på 2 cytokurer
– vad gör man med dem som är CR men MRDpos?
•Intermediärriskgenetik bör i regel transplanteras
– Undantag: Bra svar på behandlingen och MRDneg efter två
kurer samt avslutad konsolidering
•Högriskgenetik oavsett svar på behandlingen. Gäller även
FLT3-ITD pos oavsett karyotyp
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Tre viktiga kom-ihåg om
allo-SCT vid AML
•Kontakta allo-center innan start av HLA-typning av syskon
•Allo-SCT kandidater 51-70 år bör transplanteras med RIC
och inom ramen för RICT-allo-studien
– kräver att patienten registreras för studien före start av
donatorsökning
•Hos patient <70 år med högriskcytogenetik – starta
donatorsökning redan innan uppnådd CR
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Understödjande behandling
– infektionsprofylax
Ges under neutropenifaserna
•Antiviralprofylax med aciclovir: JA!
•Antibiotikaprofylax med kinolon: JA, men se upp med
– indikationsglidining
– ev. ökat antal clostridieinfektioner
– antibiotikaresistensutveckling
•Svamprofylax med posakonazol; NJA
– hög lokal incidens, exv vid ombyggnationer
– högriskpatienter.
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Fertilitetsbevarande åtgärder
hos kvinnor
•Patienter i fertil ålder ska informeras om att fertiliteten
påverkas av behandlingen.
•Kvinnor i fertil ålder bör i i tidigt skede av behandlingen
erbjudas kontakt med en fertilitetsenhet för rådgivning,
bedömning av risken för infertilitet och information om
möjliga fertilitetsbevarande åtgärder.
•Det går inte att ge några generella rekommendationer om
när i behandlingsförloppet fertilitetsbevarande åtgärder ska
göras, utan detta får avgöras individuellt i samråd med
reproduktionsmedicinsk specialist.
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Direktinläggning på hematologisk
avdelning (”fri retur”)
” Det är önskvärt att polikliniska patienter under aktiv AMLbehandling vid fall av akut försämring med behov av
slutenvård inte rutinmässigt hänvisas till akutmottagningen
utan i första hand omhändertas direkt på hematologiinriktad
vårdavdelning (ibland kallat ”öppen retur”). En sådan
överenskommelse med en enskild patient dokumenteras i
journalen enligt lokala rutiner”.
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Underlag för
nivåstrukturering (I)
Minimikrav för att bedriva diagnostik och induktionsbehandling av patienter med AML anser vi vara följande:
•Minst 2 specialister i hematologi.
•Tillgång till hematologisk specialistkompetens dygnet runt, veckans
alla dagar.
•Hög andel sjuksköterskor med fortbildning inom hematologi och/eller
erfarenhet av hematologisk intensivvård.
•Tillgång till kurator och sjukgymnast.
•Tillgång till intensivvårdsavdelning på det egna sjukhuset
•Möjlighet att säkra att patienter som genomgår hematologisk
intensivvård inte vårdas som överbeläggnings- eller satellitpatienter.
•Möjlighet att ge cytostatika samt transfusioner av erytrocyter och
trombocyter under helger.
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Underlag för
nivåstrukturering (II)
• Organisation för omhändertagande av patienter med neutropen
feber på vårdavdelning utan dröjsmål, dygnet runt, veckans alla
dagar. Dessa patienter bör kunna vårdas i isoleringsrum.
• Organisation som säkrar tillgång till central venös infart inom ett
dygn.
• Etablerad samverkan med infektionsspecialist, lungspecialist och
tandläkare med erfarenhet av patienter som genomgår hematologisk
intensivvård.
• Möjlighet att genomföra diagnostisk bronkoskopi med bronkioalveolärt lavage (BAL) inom inom 24 timmar (vardagar)
• Upparbetade rutiner för att kunna frysa spermier från
nydiagnostiserade patienter.
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
Underlag för
nivåstrukturering (III)
• Rutiner för regelbundna diagnostiska konferenser med
hematopatolog och klinisk genetiker.
• Fungerande rutiner för inledande utredning av eventuell
stamcellstransplantation.
• Resurser och rutiner för rapportering till kvalitetsregister samt
uppföljning av den egna vårdkvaliteten.
• Resurser för att kunna inkludera patienter i kliniska studier samt för
att medverka i nationell biobank.
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
AMLvp – positiva erfarenheter
• Olika kompetenser i/kring arbetsgruppen kunnat
tas till vara
• Patient och sköterskerepresentant bidragande
• Stödet från RCC – ekonomi, personellt
• God genomlysning i Remissomgång 1
– användarkommission i mycket god idé
• Hävdat hematologins särart inom RCC
Hematologi ≠ Onkologi
• Diagnostik (hematopatologi, klinisk genetik) tar
stor plats samt utgör grund för riskstratifiering
och terapisbeslut
• Cytostatikaterapi, mycket intensiv i vissa fall,
kräver avancerad supportive care
• Stamcellstransplantation viktig del av
behandlingen vid AML<70 år
• Kirurgi och strålbehandling underordnad roll
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
AMLvp – problem och frågetecken
• Risken att bli för ambitiös – för ”tungt” dokument
• Svårigheten att skriva för flera målgrupper!!!
• I vilken mån ska ekonomiska/organisatoriska
frågor finnas med i ett nationellt vårdprogram?
– OK att dumpa frågan till regionerna?
• Snabb kunskapsutveckling - hur ska
uppdateringar ske utan att det blir för tungrott?
Vad händer härnäst?
• Vårdprogram-app (Gunnar Juliusson)
• RCC-initierat pilotprojekt: Utarbeta dokument för
standardiserade vårdförlopp (”pakkeförlob”)
• Uppdatering av AMLvp hösten 2015
– hur hanterar vi Next Generation Sequencing (NGS)?
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014
AMLvp-gruppen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anders Wahlin, Umeå
Kristina Myhr-Eriksson, Umeå
Bertil Uggla, Örebro
Martin Höglund, Uppsala (ordf)
Åsa Derolf, Stockholm
Sören Lehmann, Stockholm
Lars Möllgård, Göteborg
Hege Garelius, Göteborg
Mats Brune; Göteborg (BMT)
Petar Antunovic, Linköping
Claes Malm, Linköping
Gunnar Juliusson, Lund
Vladimir Lazarevic, Lund
Inger Andersson, Göteborg
Kerstin Holmberg
Helena Brändström
Norra regionen
Norra regionen
UÖ-regionen
UÖ-regionen
SG-regionen
SG-regionen
Västra regionen
Västra regionen
Västra regionen
SÖ-regionen
SÖ-regionen
Södra regionen
Södra regionen
Sköterskerepr
Patientrepresentant
RCC (projektledare)
Svenska AML-gruppen
• Ny, egen hemsida:
www.svenskaamlgruppen.se
• Årligt möte Arlanda torsdag den 15 januari 2015
Fortbildningsdagarna_hematologi, Linköping, okt 2014