Transcript Trastornos de la impulsividad

T.ANGUSTIA +/-AGORAFOBIA
TRASTORNOS POR
IMPULSIVIDAD
Dr. Javier Sánchez García
Salud y Bienestar Sangrial
Universidad Europea
INTRODUCCIÓN I

Dificultades conceptuales (síntomarasgo-síndrome)

Apenas estudios controlados, estudios
abiertos con muestras pequeñas

Abordaje psicoterapéutico fundamental
para conseguir el cumplimiento y la
adherencia
INTRODUCCIÓN II
Muy frecuentes en comorbilidad con
trastornos del desarrollo intelectual, abuso de
sustancias, psicopatía y otros trastornos de
personalidad
 Estrategias empíricas: neurolépticos, nuevos
antipsicóticos, litio, anticonvulsivantes,
inhibidores de la recaptación de serotonina,
agonistas serotoninérgicos, estimulantes
centrales y antiandrogénicos

TRASTORNOS POR IMPULSIVIDAD
T.explosivo intermitente
 Tricotilomanía (relación con el TOC)
 Cleptomanía
 Piromanía
 No especificados: automutilaciones?

 Ludopatía
FISIOPATOGENIA: EL BALANCE DE FUERZAS EN
EL CONTROL DE LA IMPULSIVIDAD
NA/DA
5-HT
SÍNDROME ORBITOFRONTAL
Puede
producir un estado
pseudopsicopático
Se
caracteriza
por
desinhibición,
irritabilidad,
labilidad, euforia y falta de
remordimiento
Por eso se ha vinculado al
t.personalidad
antisocial
(psicopatía) y al trastorno
explosivo intermitente.
PSICOPATA IMPULSIVO
Se diferencia del TEI en que el sujeto
psicopático no presenta remordimientos
ni sentimientos de culpa posteriores
 La impulsividad es un dato prototípico
de la descripción de la psicopatía por
Cleckley y otros autores

TRASTORNOS del eje I CON CONDUCTAS IMPULSIVAS

T.BIPOLAR

ESQUIZOFRENIA

TDAH

ADICCION
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
SINTOMÁTICAS-SINDRÓMICAS
Enfermedad
Tratamiento
Agresividad impulsiva
ISRS, litio,
anticonvulsivantes
Litio, anticonvulsivantes
Inestabilidad emocional
Déficit de atenciónhiperactividad
Lesión cerebral
Agresividad psicótica
Estimulantes,
desipramina, bupropión
Bloqueantes beta,
anticonvulsivantes
Neurolépticos atípicos
Otros (p.ej. Atracones)
ISRS, anticonvulsivantes
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
“FISIOPATOGÉNICAS”
ARGUMENTO SEROTONINÉRGICO
 En t.personalidad y adicción a drogas y alcohol bajas
concentraciones de 5-HIAA (Traskman 1981)

Rasgos impulsivos correlación inversa con el número
de lugares de recaptación de serotonina marcados con
3H-paroxetina en plaquetas (Mann 1999, Coccaro
1996)
 Suicidios violentos aumento de la densidad de
receptores postsinápticos 5-HT1A y 5-HT2A en áreas
corticoventrales de la corteza prefrontal

ARGUMENTO “DOPAMINÉRGICO”
DA
 Disfunción tónica disminución del
control inhibitorio cortical (conductas se
“impulsivizan”)
 Incremento de dopamina mayor
aprendizaje de asociaciones (estímulorespuesta)

ANTIPSICÓTICOS
DOPAMINÉRGICA/SEROTONÉRGICA
 Los nuevos AP o ASG: el antagonismo de
receptores 5-HT2 parece disminuir la
agresividad en modelos animales
 Independientemente
de
sus
efectos
antipsicóticos (Rabinowitz et al. Effect of

clozapine on physical and verbal aggression.
Schizophr Res 1996; 22: 249-55)
CLOZAPINA
ANTAGONISMO 5HT/DA
 Efectos
beneficiosos sobre hostilidad y
agresión en estudios abiertos no controlados
en esquizofrénicos
 Drake RE y cols. The effects of clozapine on
alcohol and drug use disorders among
patients with schizophrenia. Schizophr Bull
2000; 26 (2): 441-449.

INHIBIDORES DE RECAPTACION DE
SEROTONINA y AGONISTAS
SEROTONINÉRGICOS
5-HT
 Bajos niveles metabolitos 5-HT en actos impulsivos
 Utilidad en ensayos clínico controlado doble ciego
en agresividad (fluoxetina en t.p donde disminuyó
conducta agresiva)
 Los agonistas 5-HT1A podrían reducir la conducta
agresiva impulsiva (buspirona en demencia y
retraso mental)

Correlación entre dosis antipsicótica y constante de disociación en el rc. D2
medida por concentración de dopamina desplazada en LCR.
100
Quetiapina
Clozapina
Kd (nM)
10
Olanzapina
1
Ziprasidona
Haloperidol
0,1
Sertindol
Risperidona
Dosis: Mg/día
0.01
1
10
100
1000
Adaptada de Cecilio Álamo, 2005
Curvas de correlación de ocupación receptorial y dosis
C.plasma
(ng/ml)
400
% binding
100
[Plasma]
300
80
5HT2A
60
200
D2
40
100
20
0
0
2 horas 12 horas
26 horas
Meltzer, 1992; Gefvert et al, 1998
LITIO
Disminución de la agresividad en
psicóticos crónicos, lesiones cerebrales,
retraso mental niños y presos con
trastornos agresivos, así como en T.
Límite personalidad
 Dosis similares a las de la manía aguda
 Dificultoso por su posible letalidad en
sobredosis

ANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA Y VALPROICO: los
más estudiados

TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA Y
GABAPENTINA
BETA BLOQUEANTES
Dosis elevadas de propranolol eficaces en
s.orgánicos cerebrales, esquizofrénicos,
adultos con crisis de agitación y TDAH
 Posiblemente a través del bloqueo periférico
de las señales de estimulación autonómica
que interrumpiría la retroalimentación positiva
de la estimulación simpática.

ESTIMULANTES y BUPROPION
Metilfenidato en TDAH reduce la agresividad
independientemente de otros síntomas (2
estudios controlados con n=8) (12 pacientes 12
semanas en un estudio abierto 40-80 mg/día).
Reducción del consumo de cocaína (analíticas) y
los síntomas de impulsividad, hiperactividad y
dificultades de atención
 Bupropion puede ser útil en el TDAH del niño y
en las conductas agresivas impulsivas del TDAH
del adulto (algunos autores como Waid y cols
evitan metilfenidato a favor de AD)

ANTIANDRÓGENOS
Parecen disminuir (acetato de
medroxiprogesterona y de ciproterona)
el impulso sexual, desviado o no.
 Efecto muy limitado en otras formas de
agresividad no sexual.
