Transcript Complicaciones de la ventilación mecánica. Paradigma Vigilancia

Complicaciones de la ventilación
mecánica - Nuevo
paradigma de Vigilancia de CDC
April 18, 2013 Vol. 368 No. 16
EL PROBLEMA
• La NAVM es una complicación importante de la VM.
– Pero pasan otras cosas malas a los pacientes con ventiladores.
• La definición actual de NAVM es poco valida y fiable.
– Se necesitan diagnósticos más precisos.
• La definición utilizada actualmente incluye elementos
subjetivos y por lo tanto no son sensibles ni específicos
para NAVM.
• Esto no es lo ideal en la era de la publicación de las tasas de
infecciones relacionadas con la atención socio-sanitaria, la
comparación entre servicios, pago por programas de
funcionamiento.
• Es por lo tanto necesario un nuevo enfoque.
Limitaciones de la Definición Tradicional de NAVM
Criterios Tradicionales
Limitaciones
Rx. Tórax
1 cualquiera de los siguientes:
•
Infiltrado pulmonar nuevo, progresivo o
persistente.
•
Condensación.
•
Cavitación.
•
•
•
Falta de especificidad.
Variabilidad entre observadores.
No supervisión por expertos en
prevención.
Signos sistémicos
1 cualquiera de los siguientes:
•
Temperatura > 38ºC,
•
Rtº Leucocitos < 4000 o > 12000 mm3
•
Adultos > 70 años alteración del estado
mental
•
•
•
Falta de sensibilidad y especificidad.
Algunos son altamente subjetivos.
Variabilidad en la documentación.
Signos pulmonares
2 cualquiera de los siguientes:
•
Inicio esputo purulento, cambios en las
características del esputo, aumento
secreciones respiratorias o aumento
requerimientos de aspiración de
secreciones.
•
Inicio o empeoramiento de tos, disnea o
taquipnea.
•
Roncus o crepitantes.
•
Deterioro del intercambio gaseoso,
aumento de los requerimientos de O2 0
aumento de la demanda de ventilación
•
•
•
Falta de sensibilidad y especificidad.
Algunos son altamente subjetivos.
Variabilidad en la documentación
Evidencia Microbiológica
•
•
•
•
Falta de sensibilidad y especificidad.
Diferentes practicas entre
proveedores.
Controversia acerca de las mejores
practicas.
Opcional.
Si se dispone debe utilizarse.
•
Densidad de incidencia de NAVM.
Diferencias
Densidad de incidencia de NAVM.
UCI del CHUA (2005-12)
¿Por qué están disminuyendo las tasas de
incidencia de NAVM?
• Implementación de medidas de prevención basadas en la evidencia.
Disminución de
NAVM
• Otras razones - varias formas de reducir las tasas de NAVM sin ​mejorar la
atención al paciente ( Klompas et al., AJIC 2012;40: 408-10)
– Interpretación estricta de los signos clínicos incluidos en las definiciones de
vigilancia.
– Interpretación estricta de los hallazgos radiológicos incluidos en las
definiciones de vigilancia.
– Necesidad de consenso para el diagnostico NAVM o la necesidad de
aprobación de casos por parte del médico.
Aumento
días de
– Transferencia de pacientes que requieren
VM prolongadas
a otras unidades.
VM en el postoperatorio.
– Ingreso de pacientes no complicados, ventilados
Objetivos para Modificar las definiciones
actuales del NHSN
• Lograr validez / credibilidad clínica.
• Mejorar la fiabilidad.
• Reducir la carga/ gasto.
Desde VAP a VAE
Participantes en el Grupo de Trabajo de
Definiciones de Vigilancia VAP/VAE en adultos
VAEs (Ventilator‐Associated Events).
Definiciones
Los VAEs se identifican mediante el uso de una
combinación de criterios objetivos:
 Deterioro de la función respiratoria después de un período de
estabilidad o mejoría en el ventilador: Ventilator‐Associated
Condition (VAC).
 Evidencia de infección o inflamación: Infection‐Related
Ventilator‐Associated Complication (IVAC)
 Evidencia de laboratorio de infección respiratoria: Possible or
Probable VAP.
Algoritmo de definición de vigilancia de
VAEs. Enfoque por niveles.
• Niveles 1 y 2: Definiciones adecuadas para su uso potencial en
presentación de informes públicos:
– Objetivo, medidas generales de Ventilator‐Associated Conditions (VAC) y
Infection‐related Ventilator‐Associated Complications (IVAC)
– Definiciones similares al nivel 1, evaluadas por Klompas et al.
identifican eventos asociados a mayor duración de VM, mayor
estancia media en UCI y mayor mortalidad y fueron mas eficientes al
aplicarlas que la definición actual de VAP.
• Nivel 3: Definiciones adecuada para uso interno:
– Posible y probable VAP, incorporación de pruebas de laboratorio.
Importante: esto no es un algoritmo de definición clínica y no debe usarse en el tratamiento
de los pacientes
Vigilancia de VAEs.
Pacientes incluidos
•
•
•
•
≥ 18 años de edad.
•
Pacientes hospitalizados en hospitales de
agudos, ,pacientes ingresados en centros
•
de rehabilitación, hospitales de cuidados
agudos de largo plazo.
Pacientes que están recibiendo un modo
convencional de ventilación mecánica, en
la posición prona, y los pacientes que
reciben un modo convencional de
•
ventilación mecánica mientras recibe
tratamiento con Oxido nítrico o
tratamiento con Epoprostenol.
Los pacientes en APRV o modos
relacionados, pero VAC serán
determinados por cambios en sólo FiO2, ya
que los cambios en la PEEP como se indica
en este algoritmo de vigilancia puede no
ser aplicable a APRV.
Pacientes excluidos
Los niños.
Los pacientes hospitalizados de
instalaciones distintas de los hospitales de
agudos, hospitales de agudos a largo plazo
y centros de rehabilitación para pacientes
hospitalizados no son elegibles.
Los pacientes tratados con ventilación de
alta frecuencia o ECMO.
“¿ Qué” es Ventilator- Associated Event (VAE)
Revisión de Definiciones.
Resumen de algoritmo de definición de VAE
Paciente con ventilación mecánica > 2 días
Componente
estado
respiratorio
Período basal de estabilidad o mejoria, seguido por un período
sostenido de empeoramiento de la oxigenación
Ventilator‐Associated Condition (VAC)
Componente
Infección/ Inflamación
Evidencia de infección, inflamación sistémica
infection‐Related Ventilator‐Associated
Complication(IVAC)
Evidencia Adicional
Resultados positivos de pruebas microbiológicas
Possible or Probable VAP
No se
Requiere
Rx. Tórax
Definiciones de VAE. Nivel 1: VAC
(Ventilator Associated Condition)
El paciente presenta un periodo inicial de estabilidad o mejoría en el ventilador,
definido por permanecer ≥ 2 días estable o con disminución de los valores mínimos diarios
de la FiO2 o la PEEP. El periodo basal se define como los dos días inmediatamente
anteriores al primer día que requiere un aumento en la FiO2 o PEEP mínimas
Y
Después de un período de estabilidad o mejoría en el ventilador, el paciente tiene
al menos UNO de los siguientes indicadores de deterioro de la oxigenación:
1) Aumento de FiO2 mínima diaria de ≥ 0.20 (20 puntos) sobre la FiO2 mínima
diaria en el período de referencia, mantenida durante ≥ 2 días.
2) Aumento de los valores mínimos diarios, de la PEEP en ≥ 3 cmH2O sobre la
PEEP mínima diaria en el período de referencia, mantenido durante días ≥ 2.
Funcionamiento de VAE. Ejemplo.
Día VM
PEEP
mínima
FiO2
mínima
Día VM
PEEP
mínima
FiO2
mínima
1
10
60
1
10
60
2
5
40
2
5
40
3
5
40
3
5
40
4
8
60
4
8
60
5
8
50
5
8
50
6
7
40
6
7
40
7
5
40
7
5
40
8
5
40
8
5
40
Periodo de 2 días
de estabilidad (PEEP
y FiO2)
Funcionamiento de VAE. Ejemplo.
Día VM
PEEP
mínima
FiO2
mínima
Día
VM
PEEP
FiO2
mínima mínima
1
10
60
1
10
60
2
5
40
2
5
40
3
5
40
3
5
40
4
8
60
5
8
50
40
6
7
40
5
40
7
5
40
5
40
8
5
40
4
8
60
5
8
50
6
7
7
8
Periodo de 2 días de
deterioro basado
en FiO2 y PEEP
= VAC
Fecha del Evento
• La fecha de inicio del deterioro de la oxigenación
(día 1 del periodo requerido de ≥ 2 días de
deterioro de la oxigenación). No es
la fecha en la que se cumplen todos los criterios de
VAE.
Fecha del Evento
Día
VM
PEEP
míni
ma
FiO2
míni
ma
1
10
60
2
5
40
3
5
40
4
8
60
5
8
50
6
7
40
7
5
40
8
5
40
Fecha del Evento = Día VM 4 (primer día de deterioro de la
oxigenación)
¿Por qué es importante la fecha
del evento?
• Define el "Periodo ventana de VAE“
– Periodo durante el que los criterios para otros eventos, IVAC,
Posible/Probable VAP — deben cumplirse.
• Detección de múltiples VAEs en el mismo paciente:
– Cada VAE tiene 14 días de duración (arbitraria — estandarizada).
– La fecha del evento es el día 1 , así si el 1 de junio es la fecha de inicio del
deterioro de la oxigenación y se registra un VAC, un segundo VAE no puede
ser detectado y registrado hasta el 15 de junio.
– No puede registrar un nuevo VAE hasta transcurrido dicho período de 14 días
(hay que tener en cuenta que el período de 14 días comprende desde fecha
de evento hasta fecha de evento, así que el periodo de referencia puede
ocurrir durante el período de un evento anterior).
Período Ventana VAE
• Es el período de días alrededor de la fecha del evento (es decir, el día del
inicio del deterioro de la oxigenación) dentro del cual otros criterios de
VAE pueden cumplirse. Por lo general, es un período de 5 días e incluye
los 2 días previos, el mismo día y los 2 días siguientes a la fecha del
evento VAE (por ejemplo, el primer día de empeoramiento de la
oxigenación, el día de inicio del VAE ).
• EXCEPCIÓN: En caso de que la fecha del evento VAE corresponda a los
días 3 o 4 de VM, el período de ventana descrito anteriormente puede ser
sólo 3 o 4 días, porque no se puede incluir ningún día antes del tercer día
de VM. Por ejemplo, si la fecha del evento VAE es el día 3 de VM,
entonces, el período ventana incluye sólo el día de inicio VAE y los 2 días
después del inicio del VAE (debido a los 2 días antes del inicio del VAE
son antes del tercer día de MV).
2 días antes del evento
Fecha del evento
2 días después de la Fecha del Evento
Día de VM
10
11
12
13
14
15
16
Día de VAE
-3
-2
-1
1
2
3
4
__
Día 1 de
estabilidad o
mejoría.
Día 2 de
estabilidad o
mejoría
Día 1 de
deterioro de
oxigenación
Día 2 de
deterioro de
oxigenación
Día 3 de
deterioro de
oxigenación
Deterioro de la
oxigenación
Anormalidad en
temperatura o recuento
Leucocitos
Nuevo agente
antimicrobiano
Secreciones respiratorias
purulentas, cultivo
positivo, histopatología
positiva
Documentado durante este periodo
Iniciado durante este periodo, y luego continuado por
al menos 4 días
Recogidos en este periodo
Definiciones de VAE. Nivel 2: IVAC (Infectionrelated Ventilator-Associated Complication)
EL paciente cumple criterios para VAC
Y
En o después del día 3 de ventilación mecánica y dentro de 2 días antes o después
del inicio de empeoramiento de la oxigenación, el paciente cumple con AMBOS de
los siguientes criterios:
1) Temperatura > 38°C o < 36°C, o recuento glóbulos blancos ≥ 12.000
células/mm3 o ≤ 4.000 células/mm3.
Y
2) Se inicia un nuevo agente antimicrobiano y se continúa por ≥ 4 días del
calendario
Definiciones de VAE. Nivel 3: Possible VAP.
EL paciente cumple criterios para VAC e IVAC
Y
En o después del 3 día de ventilación mecánica y dentro de 2 días antes o después
del inicio de empeoramiento de la oxigenación, se cumple UNO de los siguientes
criterios:
1) Secreciones respiratorias purulentas (en una o más muestras)
• Definido como las secreciones de la tráquea, pulmones y bronquios que
contienen > 25 neutrófilos y < 10 células epiteliales escamosas por campo
de baja potencia [lpfx 100].
• Si el laboratorio informa resultados semicuantitativos, estos resultados
deberán ser equivalentes a los umbrales cuantitativos.
O
2) Cultivo positivo (cualitativo, semicuantitativo o cuantitativo) de esputo ,
aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar, tejido pulmonar o cepillo
protegido
3) Se excluyen: Flora respiratoria/oral normal, Flora mixta respiratoria/oral o
equivalente. Cándida sp o Levaduras no especificadas . Estafilococos coagulasa
negativos . Estafilococos sp. Enterococos sp.
Nivel 3: Probable
VAP.
EL paciente
cumple criterios
para VAC e
IVAC más lo
siguiente:
En o después del 3 día de ventilación mecánica y dentro de 2 días
antes o después del inicio de empeoramiento de la oxigenación, se
cumple UNO de los siguientes criterios:
1)Secreciones respiratorias purulentas (de una o más muestras — y
definida en cuanto a la posible VAP)
Y UNO de los siguientes :
•
cultivo positivo de aspirado endotraqueal, ≥ 105 CFU/ml o
resultado equivalente semicuantitativo.
•
cultivo positivo de lavado broncoalveolar, ≥ 104 UFC/ml o
resultado equivalente semicuantitativo
•
cultivo positivo del tejido pulmonar, ≥ 104 UFC/g o resultado
equivalente semicuantitativo
•
cultivo positivo en muestra de cepillo protegido, ≥ 103 UFC/ml o
resultado equivalente semicuantitativo
2) UNO DE LOS SIGUIENTES (sin el requisito de secreciones
respiratorias purulentas):
• cultivo positivo de líquido pleural (en muestra fue obtenida durante
la toracentesis o colocación inicial de sonda pleural y no de un tubo
torácico residente)
• Histopatología de pulmón positiva
• Test diagnóstico positivo para Legionella spp.
• Test diagnóstico positivo en secreciones respiratorias para virus de
influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, virus de
parainfluenza, rinovirus, metapneumovirus humano, coronavirus.
¿Se debe utilizar el algoritmo entero? o ¿ Se Puede
llevar a cabo la vigilancia sólo IVAC, por ejemplo?
• A partir de 2013, para realizar un plan de vigilancia de VAEs, se requiere
la evaluación de los pacientes para todos los eventos:
– VAC.
– IVAC
– Posible/ Probable VAP.
• Jerarquía de definiciones:
– Si un paciente cumple los criterios para VAC y IVAC, informe como IVAC
– Si un paciente cumple criterios para VAC, IVAC y posible VAP, informe como posible
VAP
– Si un paciente cumple criterios para VAC, IVAC y Probable VAP, informe como probable
VAP
– Si un paciente cumple criterios para VAC, IVAC, posible VAP y Probable VAP, Informe
como Probable VAP.
1
1
CALCULADOR DE VAEs. Pagina de los
CDC.
6 años de
carrera y 5
de
Residente,
para esto.