Transcript Katarina Osolnik

ANTIBIOTIČNO ZDRAVLJENJE
V PNEVMOLOGIJI
(PLJUČNICE DOMAČEGA OKOLJA, AP KOPB)
Katarina Osolnik
Univerzitetna klinika za pljučne bolezni in alergijo
Golnik
Ljubljana, 18.november 2011
PLJUČNICA DOMAČEGA
OKOLJA
• pogosta bolezen
• eden najpogostejših vzrokov za
hospitalizacijo
• predstavlja največji delež akutnih
pulmoloških hospitalizacij
• pomemben javnozdravstveni problem
V Sloveniji je pljučnica med petimi
najpogostejšimi vzroki smrti.
SMERNICE
•
Optimalna obravnava je bistvenega pomena za zmanjšanje umrljivosti in
obolevnosti.
•
Odvisno od teže bolezni je obravnava bolnika s pljučnico domačega okolja
vedno večnivojska, začeta vedno na primarnem nivoju, največkrat, glede
na akutnost simptomatike, v času dežurne službe.
Mušič E, Osolnik K, Tomič V, Eržen R, Košnik M, Beović B, Lejko–Zupanc T, Strle F, VodopivecJamšek V, Živčec-Kalan G, Švab I, Sočan M: Priporočila za obravnavo zunajbolnišnične
pljučnice odraslih.Zdrav Vestn 2010;79:245-264.
70
60
50
40
2005
2006
2007
30
20
10
0
DEŽURNI
PULMOLOGI DRUŽINSKI
PRIPOROČILA EMPIRIČNE IZBIRE
ANTIBIOTIKA GLEDE NA STOPNJO
DOMA
Stopnja 1: brez komorbid.: AMX ali makrolid
komorbidnost: AMC ali kinolon III
Stopnja 2: AMC+/-makrolid ali kinolon III
BOLNIŠNICA
Stopnja 3:
penicilin 6-8MioE/d+makrolid
AMC
+makrolid
cefalosporin III/IV +makrolid
sam kinolon III
antipsevdomonas pp.
ali
OCENA KAKOVOSTNE
OBRAVNAVE BOLNIKAambulantna obravnava
30
25
20
2005
2006
2007
15
10
5
0
%
14
12
10
8
2005
2006
2007
6
4
2
0
AMCL
KINOLONI
MAKROLIDI
CEFALO
• ocena teže pljučnice
• izbira empirične
antibiotične terapije
v skladu s
priporočili
• poizvedba o cepljenju
proti gripi in okužbi s
pnevmokoki
• priporočilo o
prenehanju kajenja
MOŽNOSTI IZBOLJŠANJA
Podatki o predhodnem prejemanju antibiotikov so
pogosto brez spremljajočih informacij o:
• zanesljivosti in trajanju prejemanja,
• primernosti peroralne aplikacije (npr. ob
bruhanju…),
• argumentih za odločitev za določen antibiotik, še
posebej, če ta predpis ni v skladu s smernicami.
OCENA KAKOVOSTNE OBRAVNAVE
BOLNIKA-bolnišnična obravnava
•
•
IV ZDRAVLJENJE
•
86
84
82
80
78
76
74
72
70
68
•
% IV TH
2005
2006
2007
•
•
•
ocena teže pljučnice
odvzem kužnin pred
pričetkom antibiotične terapije
izbira empirične
antibiotične terapije v
skladu s priporočili
prejem antibiotika
najkasneje v 4 urah po
sprejemu v bolnišnico in
odvzemu kužnin
smrtnost
izmera oksigenacije
kdaj je izveden prehod s
parenteralne na peroralno
antibiotično terapijo
MOŽNOSTI IZBOLJŠANJAKRAJŠE PARENTERALNO
ZDRAVLJENJE
2005
• 74% bolnikov
zdravljenih z i.v.
antibiotikom
• povp. trajanje i.v.
terapije 4,8 dni (1-25)
2006
• 80% bolnikov
zdravljenih z i.v.
antibiotikom
• povp. trajanje i.v.
terapije 3,7 dni (1-22)
MOŽNOSTI IZBOLJŠANJAPRAVOČASNO UGOTAVLJANJE
NEUSPEHA ZDRAVLJENJA
• napačna diagnoza
(primer OP)
• zapleti
• bolnišnična
superinfekcija
• nepravilno izbran
antibiotik
• odpornost proti
antibiotiku
• neobičajni
povzročitelji
AKUTNO POSLABŠANJE KOPB
Osnovni pogoj za postavitev diagnoze
apKOPB je že predhodno postavljena
diagnoza KOPB.
VZROKI AP KOPB
•
•
•
•
bakterijske,
atipične,
virusne okužbe,
hujša onesnaženost zraka.
V 20–30 % primerov vzroka poslabšanja
ne odkrijemo.
SMERNICE
4. Antibiotik. Pri odločanju o uporabi antibiotikov pri
zdravljenju apKOPB priporočamo uporabo kriterijev
apKOPB po Anthonisenu.
Antibiotiki za profilaktične namene pri bolnikih s
KOPB niso indicirani.
Škrgat-Kristan S. in sod: Stališče do obravnave akutnega poslabšanja
KOPB: Zdrav Vestn 2009;78:19-32.
KLASIFIKACIJA APKOPB – po
Anthonisenu
Razdelitev predstavlja temelj za odločanje o uvedbi antibiotične
terapije.
• Tip I: prisotni so vsi trije simptomi; povečanje dispneje, povečanje
količine sputuma in povečanje gnojnosti sputuma.
• Tip II: prisotna je katerakoli kombinacija dveh od naštetih treh
simptomov.
• Tip III: prisoten je le eden od treh »glavnih« simptomov in še vsaj
eden izmed naslednjih: infekcija zgornjih dihal v preteklih petih
dneh, več piskanja, struganja, več kašlja, febrilnost ali celo
hipotermija brez drugega vzroka, za 20 % večja frekvenca dihanja,
tahikardija.
ANTIBIOTIK
• predpišemo bolnikom z dvema ali tremi
Antonisovimi kriteriji, med katerimi mora
biti povečana gnojnost izmečka.
Izbira je odvisna od:
• stadija KOPB,
• nevarnosti za okužbo s P. aeruginosa in
drugimi gramnegativnimi bakterijami in
• od podatkov o občutljivosti možnih
povzročiteljev za antibiotike.
Stanje bolnika
FEV1*
Etiologija
Zdravljenje izbire
Druge možnosti
Zmerna KOPB
> 50 %
H.influenzae,
S.pneumoniae,
M.catarrhalis
amoksicilin 500 do 1000 mg/8
h PO 7–10 dni
klaritromicin 500 mg/12 h PO 7–
10 dni
•
ALI
azitromicin 500mg/24 h 3 dni
huda/zelo huda
KOPB ali
pomembne
osnovne
bolezni
brez
nevarnosti
za okužbo s
P.
aeruginosa
< 50 %
(lahk
o več,
če gre
za
pome
mbne
osnov
ne
bolez
ni)
Isto kot zgoraj,
možni odporni
sevi +
enterobakterij
e
amoksicilin/klavulans-ka
kislina 1000 mg/12 h do
2125 mg/12 h** PO ali
1,2 g/8 h IV 7–10 dni
moksifloksacin 400 mg/24 h PO
ali IV 5 dni
•
ALI
•
levofloksacin 500 mg/24 h
PO ali IV 7 dni
ALI
•
cefuroksim aksetil 500
mg/12 h PO 7–10 dni ALI
•
cefotaksim 2 g/8 h IV ALI
ceftriakson 2 g/24 h IV
Zmerna do huda
KOPB ali
pomembne
osnovne
bolezni z
nevarnostjo
za okužbo s
P.
aeruginosa
< 50 %
Isto kot zgoraj + P.
aeruginosa
ciprofloksacin*** 750 mg/12
h 10 dni
Protipsevdomonasni betalaktam
IV  aminoglikozid ali
ciprofloksacin****
BAKTERIJSKA OKUŽBA
• 25 do 50 % bolnikov s KOPB ima spodnje
dihalne poti kolonizirane z bakterijami,
• pri blagi obliki apKOPB, kot povzročitelji
prevladujejo H. influenzae, S. pneumoniae in M.
catarrhalis,
• pri hudi obliki apKOPB postanejo bolj
pomembne po Gramu negativne enterobakterije
in Pseudomonas aeruginosa
• atipične bakterije nimajo vloge v stabilni, zmerno
hudi obliki KOPB in njenih akutnih poslabšanjih
ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI
OBRAVNAVE apKOPB
•
•
•
•
•
•
ambulantna obravnava:
ocena teže apKOPB,
izmera oksigenacije,
predpis sistemskega glukokortikoida v skladu s
smernicami,
izbira empirične antibiotične terapije v skladu
s priporočili,
poizvedba o cepljenju proti gripi in okužbi s
pnevmokoki,
priporočilo o prenehanju kajenja.
ZAGOTAVLJANJE KAKOVOSTI
OBRAVNAVE apKOPB
bolnišnična obravnava:
• ocena teže apKOPB,
• ocena acidobaznega ravnotežja,
• predpis sistemskega glukokortikoida v skladu s
smernicami,
• izbira empirične antibiotične terapije v skladu
s priporočili,
• smrtnost,
• poizvedba o cepljenju proti gripi in okužbi s
pnevmokoki,
• priporočilo o prenehanju kajenja.
MOŽNOSTI IZBOLJŠANJAMIKROBIOLOŠKA
DIAGNOSTIKA
• pri zdravljenih v bolnišnici,
• s hudo obliko apKOPB,
• če pričakujemo mikroorganizme, težavne za
zdravljenje,
• če pričakujemo mikroorganizme, odporne proti
antibiotikom
Ob odpustu bolnika naj njegova dokumentacija
vsebuje izvid pregleda izmečka vključno z
antibiogramom in opis znakov akutnega
poslabšanja z navodili za ukrepanje.