Transcript LDL-C目标
从指南到实践--2014 ASCVD胆固醇管理新策略 讲者：王海昌 医院：第四军医大学西京医院 2013年是管理ASCVD指南丰收年 •降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 •降低心血管疾病风险生活方式管理指南 •管理成人超重和肥胖指南 •心血管风险评估指南 •STEMI管理指南 •稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 •IAS立场报告：管理血脂异常全球建议 管理ASCVD风险，三大指南值得关注 •降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南 •降低心血管疾病风险生活方式管理指南 •管理成人超重和肥胖指南 •心血管风险评估指南 •STEMI管理指南 •稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 •IAS立场报告：管理血脂异常全球建议 三大指南涵盖了ASCVD的管理全程 正常血管/LDL-C浸润 斑块形成 及稳定期 斑块破裂 一级预防 SCAD ACS 破裂斑块修复 ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议 SCAD 2013 ESC SCAD指南： 针对ASCVD稳定期（SCAD）的管理指南 正常血管/LDL-C浸润 斑块形成 及稳定期 斑块破裂 一级预防 SCAD ACS 破裂斑块修复 ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议 SCAD ESC指南明确提出SCAD药物管理的目的: 缓解症状 & 预防事件 稳定性冠状动脉疾病患者的药物管理策略 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296 指南推荐， 预防事件，所有SCAD患者应使用他汀 预防事件 所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296 ESC指南同时推荐， SCAD患者是高危患者，也应强化他汀治疗 确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论 LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标< 1.8 mmol/L (70 mg/dL) 或当无法达到目标水平时降低 >50%。 European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296 2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南： 同时针对ASCVD一级和二级预防的指南 正常血管/LDL-C浸润 斑块形成 及稳定期 斑块破裂 一级预防 SCAD ACS 破裂斑块修复 ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议 SCAD ACC/AHA指南开宗明义： 制定指南的目的直指ASCVD风险降低 • 专家组使用临床对照试验（RCTs）及其系统性回顾和荟 萃分析的证据更新治疗胆固醇临床实践的推荐，目的是降 低动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）的风险。ASCVD 包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周动脉疾病 • ASCVD包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠 脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾 病或外周血管重建 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 指南的重要更新之一： 明确了4类他汀获益人群 1. 临床存在ASCVD者 3. 临床无ASCVD的糖尿病， 年龄40-75岁，LDL–C 70-189mg/dL 者 2. 原发性LDL–C升高 ≥190 mg/dL者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病， LDL–C 70-189 mg/dL ，且10年 ASCVD 风险≥7.5% 者 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 指南的重要更新之二： 不再设定LDL-C和非HDL-C靶目标值 • 缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非 HDL-C目标 • 强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的 他汀治疗以降低ASCVD风险 • 他汀获益和他汀风险的定量比较（净获益概念） • 非他汀治疗——未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险 降低的获益或安全性 取消靶目标值，不是对胆固醇的否定， 而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)立场报告： 针对ASCVD的全球血脂异常诊治建议 正常血管/LDL-C浸润 斑块形成 及稳定期 斑块破裂 一级预防 SCAD ACS 破裂斑块修复 ACC/AHA ASCVD胆固醇指南 ESC SCAD指南 IAS立场报告：管理血脂异常全球建议 SCAD 2013 IAS建议制定的核心目的： 降低ASCVD发生风险 一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病 （ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬 化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。 由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早 期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的 全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。 2013 IAS建议与既往指南的一致之处 • 继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用 • 一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一 线降脂药物 • 继续强调生活方式干预是基石 2013 IAS建议的重要更新 • 致动脉粥样硬化胆固醇定义为LDL-C 或non-HDL-C； • 提出non-HDL-C为致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式； • 定义了一级预防和二级预防时致动脉粥样硬化胆固醇（LDLC或non-HDL-C）的理想水平； • 仍坚持危险分层，但强调长期风险分层优于短期风险分层； • 建议根据不同国家和地区的基线风险调整风险评估； • 生活方式干预为首要措施，其次为药物治疗 致动脉粥样硬化胆固醇的理想目标和治疗目标 理想目标 • 为了将个人发生心血 管病的风险降到最低 所需要维持的LDL-C 或non-HDL-C水平， 强调的是个人终其一 生持续维持的管理策 略。 治疗目标 • 指个人已经有一定的 心血管病发病风险时， 为降低风险而须达到 的LDL-C或nonHDL-C值。“目标水 平”推论自临床RCT 研究 当使用药物治疗时，“理想目标”通常代表了 “治疗目标” 遗传学研究显示，终生LDL-C水平保持在约 100mg/dl(2.6mmo/L）时，CHD发生率极低 伴或不伴PCSK9突变的患者中，终生低LDL-C水平的获益 冠心病发生率 （%） 调整了其他风险因素 吸烟 高血压 低HDL 糖尿病 PCSK9 突变 •PCSK9突变者（+）LDL-C水平较低（<100mg/dl)，几乎无CHD发病； •无PCSK9突变者（-）LDL-C水平较高（138mg/dl），发生CHD风险显著升高 Cohen et al. N Engl J Med 2006;354:1264-72. 他汀一级预防研究显示， LDL-C降至100mg/dl左右显著降低CHD事件 CHD事件发生率（%） 一级预防研究中，LDL-C降低与CHD风险降低的关系 在一级预防人群中，与 100mg/dl水平相比，将 LDL-C水平降至70mg/dl 左右可降低患者风险；但 与前者相比，将LDL-C降 至70mg/dl 所带来的绝对 获益并无显著增加 治疗后平均LDL-C水平（mg/dl） abstracted from primary prevention trials 他汀二级预防研究显示，即使LDL-C<80mg/dl， ASCVD风险依然与LDL-C水平相关 二级预防研究中，LDL-C降低与CHD风险降低的关系 CHD事件发生率（%） LDL-C水平与CHD事件率呈 持续相关性，即使LDLC<80mg/dl，这一相关性 依然存在。 该结果支持二级预防中理想 的LDL-C水平是接近或小于 70mg/dl. 治疗后平均LDL-C水平（mg/dl） abstracted from secondary prevention trials TNT亚组分析显示， LDL-C达到<70mg/dl时事件率最低 主要CVD事件发生率（%） TNT不同LDL-C水平的亚组分析 治疗后LDL-C水平（mg/dl） From LaRosa et al. 2007 新建议强调， 在二级预防人群LDL-C“低一些，好一些” 总而言之，来自ASCVD患者的临床试验的证据支持在二级预防强 化治疗降LDL-C降到较低水平：TNT、IDEAL、PROVE IT、HPS和它们 的亚组分析。这些试验都一致显示LDL-C“低一些，好一些”。由于 ASCVD患者未来再发事件和死亡风险较高，审慎支持更加积极的预防而 不是更保守的策略。降胆固醇药物通常是安全的；因此，更大的危险来自 治疗不足而不是过度治疗。如果不能精确确定最佳LDL-C水平，治疗时就 不得不决定是否要强化降LDL-C。 新建议未描述治疗目标， 而是简化了血脂干预的理想目标 • 一级预防的理想目标： – LDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L） – Non-HDL-C< 130mg/dL(3.4mmol/L） • 二级预防的理想目标： – LDL-C< 70mg/dL(1.8mmol/L） – Non-HDL-C< 100mg/dL(2.6mmol/L） 新建议同时指出，人群风险相对较低的国家或其他危 险因素的个体，可采用较宽松的理想目标 • 较宽松的干预目标，即接近理想目标（near optimal leve）， • LDL-C<100-129mg/dL（2.6-3.3mmol/L）或 non-HDL-C<130-159mg/dL(3.44.1mmol/L） 何谓长期风险分层？ • 长期风险分层是将风险的评估推算到个人80岁时 发生心血管事件的风险。 • 强调终身预防的观念，对于年纪较轻却已经有心 血管病危险因素的人非常重要，因为这些人的长 期风险往往被低估。 长期风险分层的 Lloyd-Jones/Framingham风险评分法 新建议推荐的长期风险分层 到80岁时的长期ASCVD风险 长期风险分层 绝对ASCVD风险 低危 <15% 中危 15-30% 中高危 30-44% 高危 ≥45% 新建议强调，根据不同国家和地区的基线风险调整 风险评估 • 在不同人群中，危险因素对总体危险的影响各不 相同。这是因为不同人群的固有基线风险各异。 • 在某些国家（如意大利、中国和日本等）中，人 群的基线风险水平似乎更低 • 若不根据人群调整绝对危险水平，对于个体绝对 危险预测值将受到质疑 新建议推荐的 不同风险水平的一级预防人群的干预对策 生活方式干预为首要策略 ASCVD长 期风险水平 治疗推荐 低危 （<15%） 公共健康指南 （生活方式干预） 中危 （15-29%） 中高危 （30-44%） MLT MLT + + CLD（必要时） CLD（可考虑） 高危 （>45%) MLT + CLD（同时） MLT（ maximal lifestyle therapies）-最大程度生活方式干预； CLD（cholesterol-lowering drug，usually a statin）-降胆固醇药物 当决定启动降LDL-C药物治疗时，他汀是一线治疗药物 针对二级预防人群， 新建议推荐致动脉粥样硬化胆固醇要达到理想 水平 • 理想LDL-C水平：<70mg/dl(1.8mmol/L); 理想nonHDL-C水平：<100mg/dl(2.6mmol/L) • 大部分ASCVD患者如果可以耐受，需要使用最大剂量他 汀治疗以达到理想目标水平 • 当使用最大剂量他汀无法达到LDL-C理想目标水平时或他 汀不耐受时，需加用其他降脂药物（如，依折麦布或胆酸 螯合剂） 综观三大指南的血脂管理： 具体推荐不同，但核心理念一致 • 核心目标：降低ASCVD事件 • 降低ASCVD事件，他汀是首选 • 针对高危ASCVD患者者，必要时需强化他汀 依据指南，全程管理ASCVD风险， 如何进行血脂干预？ 正常血管/LDL-C浸润 一级预防 斑块形成 及稳定期 斑块破裂 破裂斑块修复 二级预防 生活方式管理是基石 健康饮食 & 常规体力活动& 管理体重 & 戒烟 是否他汀治疗？（依 据危险分层） 强化他汀治疗 是否加用其他降脂药？（最大剂量他汀能否被耐 受或治疗达标） 临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀 在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的 证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从 来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设 他们会和其他治疗措施的人群一样获益。 前ACC主席 Steven Nissen 医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开 出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗 手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效 性和安全性尚缺乏足够证据时。 前ACC主席James T. Dove 2014 最新指南动态 • 2014年2月英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）公布了新的心血管风险 评估及血脂治疗用于心血管疾病（CVD）一级与二级预防的指南草案 草案推荐了CVD的风险评估、一/ 二级预防的生活方式改善以及调脂 治疗。 该草案对有/无CVD，合并糖尿病 或慢性肾病的患者给出血脂治疗建 议。 Lipid modification (update): NICE guideline DRAFT (Feb 2014) NICE指南草案的部分更新点摘录 • 建议CVD高危人群进行健康饮食：脂肪的摄取量 低于总能量摄取的30%，饱和脂肪酸的摄取低于 10%，食品中胆固醇含量低于300mg/天，以含 不饱和脂肪酸食物替代含饱和脂肪酸的食物。 • 在CVD一级预防患者进行调脂治疗之前，建议进 行至少一次的全面血脂检测。检测指标建议包含： TC、HDL-c、non-HDLc、TG。检测无需禁食。 • 对于10年CVD风险大于10%的患者，应使用高强 度他汀作为一级预防药物。推荐阿托伐他汀 20mg用于CVD的一级预防。 更详细的内容请等待正式版的推出！ 小结 • 回顾2013 新指南，具体推荐不同，核心理念一致： – 核心目标：降低ASCVD事件 – 降低ASCVD事件，他汀是首选 – 针对已有ASCVD的高危患者，需强化他汀 • 依据2013新指南，管理ASCVD风险如何干预血脂？ – 生活方式干预是基石 – ASCVD一/二级预防应选择适合剂量的他汀治疗 – 他汀不耐受或最大剂量他汀无法达标时，再加用其他调脂药 谢 谢！