Transcript ATEROSCLEROSIS-ATEROTROMBOSIS. La placa de ateroma

ATEROSCLEROSIS
ATEROTROMBOSIS
LA PLACA DE ATEROMA: CLASIFICACIÓN
Y CONSECUENCIAS CLÍNICAS
Dr. Iñaki Lekuona
Sº Cardiología HGU
PUNTOS A TRATAR
1.-Concepto Aterosclerosis y Aterotrombosis
2.-Clasificación de las placas de ateroma
3.-Placa vulnerable ó de alto riesgo e imagen
4.-Consecuencias clínicas
ATEROSCLEROSIS: RESPUESTA A LA AGRESIÓN
Respuesta a la agresión
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
INICIO DE LA ESTRÍA GRASA
ESTRÍA GRASA FORMADA
ESTRÍA GRASA EN UNA ARTERIA CORONARIA
PLACA DE ATEROMA
PRINCIPALES COMPONENTES DE LA PLACA
DE ATEROMA
1.-Matriz de tejido extracelular: colágeno, proteoglicanos, fibras elásticas
de fibronectina
2.-Colesterol cristalino, ésteres de colesterol y fosfolípidos
3.-Macrófagos derivados de monocitos, Linfocitos T y células musculares
lisas
4.-Material trombótico con fibrina y plaquetas
Diferentes proporciones de estos componentes en diferentes
placas dando lugar a una gran heterogeneidad en el espectro de
lesiones
Afecta fundamentalmente a la INTIMA, pero también a la MEDIA y
la ADVENTICIA, incluyendo el crecimiento de los vasa vasorum
Progresa a través de la expansión del core lipídico y la
acumulación de macrófagos en los márgenes de la placa dando
lugar a la rotura de la placa
HETEROGENEIDAD DE LOS DIFERENTES
TIPOS DE CÉLULAS
Libby P et al. Circulation 2008;117:3168-3170
CLASIFICACIÓN PLACAS DE ATEROMA AHA
Otros términos empleados
Clasificación Histopatológica
Tipo I
Lesión inicial
Estría grasa
Lesión precoz
Tipo II
IIa disposición a progresar
IIb resistente a progresar
Tipo III lesión intermedia ó preateroma
Tipo IV Ateroma
Va
Fibroateroma
Placa ateromatosa,
fibrolipídica
Vb
Lesión calcificada(tipo VI) Placa calcificada
Lesión avanzada
Vc
Lesión fibrótica (tipo VII)
Crecimiento lesión
Placa fibrótica
Tipo VI Lesión con defecto en la superficie y/o
hematoma/hemorragia y/o trombos
TIPOS DE PLACA DE ATEROMA
Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374
TIPOS DE PLACA DE ATEROMA
Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374
EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES ATE
Intima en lugares susceptibles
Los lípidos y células
se acumulan y
desarrollan lesiones
más avanzadas en
lugares más
susceptibles
Intima en lugares menos susceptibles
Cél. espumosas aisladas
Múltiples capas de cél.espumosas
Regresión de
los tipos I-III a
la normalidad
es posible
Aislados lípidos extracelulares añadidos
Core lipídico extracelular confluente formado
Core lipidico extracelular formado
I Defecto superficie, hematoma,trombosis
Predomina calcificación
Predominan cambios fibrosos
Regresión ó cambios
de las lesiones tipo IVVI pueden dar lugar a
VII-VIII
DE LA ATEROSCLEROSIS ASINTOMÁTICA A
LA ATEROTROMBOSIS SINTOMÁTICA
Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54
MODIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN AHA
LESIONES DE LA INTIMA NO ATEROSCLERÓTICAS
Engrosamiento intimal: acumulación normal de
CML en la intima en ausencia de lípidos ó
macrófagos-cél. espumosas
Xantoma intimal ó estría grasa: Acumulación
luminal de células espumosas sin core necrótico ó
cápsula fibrosa.
Basado en estudios animales ó datos de humanos,
estas lesiones habitualmente regresan
La trombosis está ausente
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
ENGROSAMIENTO INTIMAL
Intima
Media
Adventicia
Lesiones preateroscleróticas: células musculares lisas en matriz de
proteoglicanos
XANTOMA INTIMAL ó ESTRÍA GRASA
Intima
Media
Adventicia
Lesiones preateroscleróticas; contiene macrófagos, linfocitos T,
grados variables de CML
LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS
Engrosamiento intimal patológico: CML en matriz de
proteoglicano con áreas de acumulación de lípido
extracelular sin necrosis. Trombosis ausente
Erosión: Placa igual a la anterior con trombosis, casi
siempre mural, rara vez oclusivo
Ateroma con cápsula fibrosa: core necrótico bien formado
con cápsula fibrosa
Ateroma con cápsula fibrosa fina (TCFA) : cápsula fina
infiltrada por macrófagos y linfocitos con pocas CML y core
lipídico necrótico. Trombo ausente. Puede haber hemorragia
intraplaca
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
ENGROSAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INTIMA
Intima
Media
Adventicia
Lesión intermedia: No hay core necrótico, ni residuos celulares, aunque si algo de lípido
disperso profundo.
ATEROMA CON CÁPSULA FIBROSA
CF
Intima
Media
Adventicia
Placa de ateroma; contiene core lipídico con colesterol libre, ésteres de colesterol,
fosfolípidos y triglicéridos.La capa fibrosa consiste en CML en una matriz de colágeno
y proteoglicanos, con células T y linfocitos. La capa media suele ser delgada
NC
NC
TCFA
lumen
JACC Imaging 2011
TCFA infiltrada de macrófagos
TCFA
Core Lipídico
TCFA
Lumen
JACC Imaging 2011
LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS
Rotura de placa: fibroateroma con rotura de cápsula
fibrosa; trombo endoluminal que comunica con el
core necrótico. Trombo oclusivo
Nódulo calcificado: calcificación eruptiva nodular que
protruye a través de la cápsula fibrosa. Trombo no
oclusivo
Placa fibrocálcica: placa rica en colágeno con
estenosis significativa que contiene áreas de
calcificación con pocas células inflamatorias; puede
haber core necrótico y no hay trombos
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
ROTURA DE PLACA
TROMBO
lumen
TCFA Infiltrada de macrófagos
JACC Imaging 2011
NÓDULO CALCIFICADO
lumen
Placas con trombo con nódulos cálcicos que atraviesan la cápsula fibrosa fina y
protruyen en la luz. Hay ausencia de endotelio y de células inflamatorias
VARIANTES DE PLACAS DE ATEROMA
lumen
lumen
lumen
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
PLACAS DE ATEROMA CICATRIZADAS
lumen
lumen
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
BIFURCACIÓN CON ATEROSCLEROSIS
CRÓNICA Y TROMBOSIS AGUDA
C=contraste en la luz
T=trombo
DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD DE LAS
PLACAS CULPABLES EN 241 CASOS DE
MUERTE SÚBITA
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
ESQUEMA SIMPLIFICADO VIRMANI
Xantoma
intimal
Ateroma
fibroso
Engrosamiento
intimal
Engrosamiento
patológico
intima
Nódulo
calcificado
TCFA
Placa Fibrocalcificada
Muerte
súbita
Muerte
súbita
Muerte
súbita
Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275
PLACA VULNERABLE ó ALTO RIESGO
Células inflamatorias:
macrófagos, linfocitos
Neovascularización
Lumen
Cápsula fibrosa
fina: TCFA
Core Lipídico
Placa con cápsula fibrosa < 65µm de espesor, con infiltración de
macrófagos>25 para alta magnificación 0.3mm diámetro campo
DE LA ATEROSCLEROSIS A LA
ATEROTROMBOSIS
Libby P. Nature 2002
EL PACIENTE VULNERABLE
Naghavi M, et al Circulation 2003;105:1664-1672
TÉCNICAS IMAGEN PLACA VULNERABLE
IVUS: placas blandas vs duras; calcificación
EBCT: Calcificación
Angioscopia: placas rojas vs blancas-amarillas
MRI: potencial de valorar el componente de las placas
OCT: coherencia óptica
Termografía: a mayor Tª >inflamación
TAC multicorte: placas excéntricas, poco densas,
calcificación parcheada
Palpografía
Histología virtual: composición de la placa
ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON
PÉRDIDA FOCAL DE LA MEDIA
Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80
ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON PÉRDIDA
FOCAL DE LA MEDIA
IVUS. intravascular
ultrasound
OFDI: optical frequency
domain imaging
TC
ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL
Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80
ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL
TC
OFDI: optical frequency
domain imaging
IVUS. intravascular
ultrasound
TCFA CON CALCIFICACIONES
Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80
TCFA CON CALCIFICACIONES
IVUS. intravascular
ultrasound
OFDI: optical frequency
domain imaging
TC
Consecuencias de la
Aterosclerosis en territorios
específicos
MECANISMOS DOMINANTES SUGERIDOS
Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54
ANGINA ESTABLE
Placa Estable
Poco Vulnerable
Síndrome Coronario Crónico
ESTENOSIS CORONARIA SEVERA
PLACA OCLUSIVA CON HEMORRAGIA
INTRAPLACA
CIRCULACIÓN CAROTÍDEA Y CEREBRAL
•
•
•
•
Aterotrombosis dar lugar a infarto cerebral
Rojo ó blanco
Coagulativo ó licuefactivo
Puede llevar a AITs, si la estenosis se
agrava con trombo mural y vasoespasmo
ESTENOSIS
ARTERIA
CAROTÍDEA
AORTA
• Aneurisma
– Masa pulsátil abdominal
– Dolor abdominal
– Sangrado
• Ateroembolización
• Estrechamiento de la luz
– No problema habitual
ANEURISMA AORTA
ABDOMINAL
ARTERIAS CELÍACAS Y MESENTÉRICAS
• Las estenosis se dan principalmente en
las bifurcaciones de la aorta
• La isquemia es un problema poco
común por la existencia de circulación
colateral
• La isquemia se suele producir si hay
más de una arteria severamente
afectada dando lugar a enterocolitis
isquémica
ISQUEMIA MESENTÉRICA
ARTERIA RENAL
• La isquemia progresiva da lugar a
atrofia renal progresiva con la gradual
pérdida de función e insuficiencia renal
(nefrosclerosis)
• Hipertensión vasculorenal debida a la
disminucioón de la perfusión renal
ESTENOSIS ARTERIA RENAL DERECHA
ARTERIAS ILIACAS Y FEMORALES
• Aneurismas
• Oclusión de los vasos por placa
aterosclerótica y trombo
– Isquemia de extremidades inferiores, en
especial durante el ejercicio (claudicación
intermitente)
– Úlceras cutáneas en piernas y pies
– Gangrena en pies
ESTENOSIS ARTERIA
FEMORAL
ÚLCERA PLANTAR
GANGRENA