Transcript Caso 04 - Unioeste

Acadêmicos: Camille Bresolin Pompeu
João Victor Campos de Oliveira
José Eduardo Mainart Panini

P.K., 48a, sexo masculino, casado, nascido e
residente em Cafelândia, pedreiro.
Paciente chegou ao hospital (HU) dia
08/05/2010, encaminhado de Cafelândia.
 Na semana anterior, havia apresentado febre não
aferida, cefaléia e dor abdominal difusa. Desde
então, teve picos febris e persistiram cefaléia e
mialgia, principalmente em panturrilhas. Há 3
dias, refere diarréia líquida 4-5 vezes ao dia, e
vômitos de conteúdo alimentar há 5 dias.


A esposa relatou que, no dia em que chegou ao
hospital, teve episódios de “crise tipo
convulsiva”, apresentou oligúria e notou que
estava “amarelado”. Também disse que há 15
dias o paciente foi pescar em açude.Nega colúria
e acolia.

Nega internamentos prévios, nega cirurgias ou
uso de medicamentos.

CHV: tabagista 30 anos/maço, nega etilismo.

RS: SP

REG, Glasgow 15, Taquidispneico (FR:40 irpm e
FC:100 bpm), ictérico ++++/++++, extremidades
frias, PA: 120/80 mmHg.

AR: MV+ SRA; presença de tiragem costal

ACV: BRNF/SS

ABD: RHA+ normoativo, flácido, doloroso a
palpação em HCD (hepatomegalia com bordas
cortantes), superficial e profunda; espaço de
Träube vazio, fígado 3cm acima do RCD.

MMII: sem edema, panturrilhas livres.

Acidose metabólica grave: BIC= 100mEq em 1
hora.

Máscara de O2, monitorização, encaminhado a
emergência. Sem melhora do padrão respiratório
com O2, fez crise convulsiva. Foi entubado e
realizado acesso venoso central em subclávia D
sem intercorrências.
Hepatites;
 Dengue;
 Esquistossomose
 Febre Amarela;
 Leptospirose;
 Fasciolose hepática;
 Pancreatite;
 Ascaridíase
 Pneumonia bacteriana;
 Malária;
 Septicemia
 Febre Tifóide
 Hantavirose


Hemograma:
-Eritrograma:
Eritrócitos: 2,90 mi/mm3
ref: 4,3 a 6
Hemoglobina:9,2 g/dL
ref:13,5 a 17,8
Hematócrito: 26,9%
ref: 41 a 54%
-Leucograma:
Leucócitos: 17.500/mm3
Bastonetes: 10%
Segmentados: 84%
Linfócitos: 5%
Monócitos: 1%
Eosinófilos: 0%
ref:3.600 a 11.000
ref: 0 a 5%
ref: 40 a 78%
ref: 20 a 50%
ref: 2 a 10%
ref: 1 a 5%
-
Plaquetas: 70.200/mm3
140.000 a 400.000
-
*granulações toxicas neutrofílicas +
Ácido Láctico: 8mmol/L
Material: plasma fluoretado

ref:
ref: 0,4 a 2
Soro:
Na+ : normal
K+: 6,2 mEq/L
Uréia: 212 mg/dL
Creatinina: 8,50 mg/dL
Amilase: 364 U/L
Lipase: 1793 U/L

ref: 3,5 a 5,1
ref: 15 a 39
ref: 0,8 a 1,30
ref:25 a 115
ref: 114 a 286
Gasometria Venosa:
Material: sangue venoso
Parametros medidos:
pH: 6.96
pCO2: 69 mmHg
pO2: 41 mmHg

ref: 7,32 a 7,43
ref: 38 a 50
ref: 35 a 40
Parametros derivados:
HCO3: 15 mEq/L
TCO2: 17 mmol/L
BE: -16 mEq/L
SatO2: 43%
ref: 22 a 29
ref: 23 a 30
ref: +- 2
ref: 60 a 75
Bilirrubina total e frações:
Material: Soro
Total: 10,69 mg/dL
ref: até 1
Direta: 9,71 mg/dL
ref: até 0,3
Indireta: 0,98 mg/dL
ref: até 0,70

TAP:
Material: plasma citratado
Tempo e RNI normais
Atividade: 60%

ref: 70 a 100%
KPTT (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada)
Material: plasma citratado
Tempo: normal
Ratio: 1,59
ref: 0,80 a 1,25

D-dímero: 6.478 ng/mL
Material: soro

ref: < 500

Urina:
Proteinúria (+++/++++), Hemoglubinúria
(++/++++), presença de bilirrubina(++/++++) e
urobilinogênio (+/++++); leucocitose, hematúria
e presença de cilíndros proteicos.

Bacterioscoia: negativa
A prescrição incluía medidas como:
 Dieta zero;
 Dormonid®
 Fentanil, heparina;
 Plasil;
 Penicilina G cristalina, 2miUI, 4/4h;
 Bicarbonato;
 Noradrenalina, Adrenalina, Furosemida e
Atropina;
Ás 11h: diálise peritonial
Ás 11:30h: Paciente apresentou parada
cardiorrespiratória; iniciou-se manobras de RCP
sem sucesso
Ás 12:00h : Paciente evolui para óbito.
Zoonose
 Agente etiológico: Leptospira sp.
 Infecta diversos animais e humanos
 Infecção através de contato direto ou agua ou
solo contaminado com urina
 Doença febril aguda
 Conseqüências graves podem ocorrer

1886: Doença de Weil
 Descobrimento da Leptospira em 1914 por um
grupo japonês
 Entre 1914 e 1940 foram descritas as diversas
apresentações clinicas relacionadas a Leptospira

Espiroqueta, gram-negativa
 Motilidade
 Aeróbia obrigatória
 Parede bacteriana, coberta pelo
lipopolissacarideo (LPS)

Microscopia por técnica
de campo escuro
Leptospira
Flagelo interno
Flagelos internos
Borrelia
Spirillum
Corte transversal
Membrana
externa
Cilindro espiral
da espiroqueta

Classificação clássica: sorovariedade
 L. interrogans: 23 sorogrupos, 218 serovars
 L. biflexa: 28 sorogrupos, 60 serovars

Por exemplo:
L. interrogans, serovar icterohaemorrhagiae
 Ocorrência
mundial
 Preferência por clima temperado e tropical
 Pico de ocorrência: apos época de chuvas
 Afeta diversos animais selvagens e
domesticados
 Excretada na urina
 Sobrevive por semanas ou meses apos
excreção
 Humanos: hospedeiros acidentais

Pessoas que trabalham com animais, produtos
animais ou solo ou água contaminados
 Caçadores, amestradores, etc…
 Trabalhadores de fazendas de leite e derivados
 Criadores de animais de abate
 Veterinários
 Trabalhadores de fazendas de arroz
 Militares
 Bombeiros
 Trabalhadores em esgotos
Porta de entrada
Conjuntivas
Aerossol
ou ingestão
Lesões em pele ou mucosas
 Alteração

Alterações patológicas sugestivas




tóxica-inflamatória: toxinas
Vasculite generalizada
Muita inflamação e poucas bactérias visíveis
Deposição de antígenos em tecidos afetados
Mediadores inflamatórios

Citocinas: fator de necrose tumoral alfa (TNF-a)
Incubação: 5 a 14 dias (extremos de 2 a 30 dias)
 Cerca de 90%: doença auto-limitada
 Minoria: Manifestações graves, até doença de
Wiel (relação com a serovar?)
 Primeira fase: leptospiremia
 Segunda fase: resposta imunológica

Meningite
(primeira e segunda fases)
Febre
Porta de entrada
(início subito)
Hepatite
(principalmte canalicular)
Nefrite
Disseminação
(hipocalemia)
Exantema
(vasculite e ictericia)
Mialgias
(panturrilhas e lombar)
Excreção
Sinais e sintomas em 18
pacientes
n
%
Mialgia
17
94
Icterícia
15
83
Febre
14
78
Cefaléia
11
61
Dispnéia
10
56
Hepatomegalia
7
39
Alteração do volume urinário
3
17
Vômitos
3
17
Dor abdominal
2
11
Tosse
2
11
Diarréia
1
6
Tajiki M., Tese, 1996
Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996
Doença de Wiel
Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996
Lomar, Veronesi, Brito, Diament, 1996
 Isolamento




e identificação
Sangue e líquor: 7 a 10 dias
Urina: 2 a 3 semanas
Meios de cultura especiais
Inoculação em animais (seguida de testes
sorológicos)
 Métodos



de detecção indireta
Teste de aglutinação (permite chegar a serovar).
Painel com antigenos de 21 serovars. Aumento
em 4x o título ou título de pelo menos 1:800 na
presença de sintomas é indicativo de doença
Hemaglutinação indireta
ELISA (IgM)
 Métodos



de detecção direta
Microscopia de campo escuro: depende de muita
experiencia
Imuno-histoquimica
PCR para detecção de DNA bacteriano
 Suporte
e hidratação
 Antimicrobianos: ate o quarto dia de doença

Penicilina G cristalina


Reação de Jarisch-Herxheimer pode acontecer
Amoxicilina, tetraciclina, doxiciclina
 Profilaxia:
situações de risco
Indicação
Droga
Dose
Quimioprofilaxia
Doxiciclina
200 mg semanal
Tratamento de doença
leve
Doxiciclina
100 mg 2x ao dia
Ampicilina
500 a 750 mg 4x
ao dia
Amoxicilina
500 mg 4x ao dia
Penicilina
20 a 24 MUI ao
dia, 4 ou 6x ao dia
Ampicilina
0,5 a 1,0 g 4x ao
dia
Tratamento de doença
moderada ou grave
Disponível para animais (especialmente gado),
porém com imunogenicidade limitada a alguns
meses (necessita de duas doses por ano)
 Imunidade serovar-específica dificulta o
desenvolvimento de vacinas para humanos

 Menos
comum e mais severa
 Pode progredir para IRA (oligúrica é pior),
falência hepática, pneumonite hemorrágica e
arritmias
 Icterícia e hepatoesplenomegalia
 Transaminases em geral menor que 200U/L

O mecanismo principal de IRA é a Necrose
Tubular Aguda

Na Leptospirose, pode ocorrer por nefrite
tubulointersticiail

Contudo, a função renal retorna ao normal em
cerca de 2 meses.

K+: cardiotóxico!




Veronesi, R.; Focaccia, R. - "Tratado de Infectologia" . Rio
de Janeiro: Atheneu, 1996.
Bennet, J.C; Plum, F. "CECIL: “Tratado de Medicina
Interna". Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.
[www.unifesp.br/dmed/dipa/imuno/downloads/Leptospiro
se]. Acesso em 27/06/2010, às 02:35.
Arquivo pessoal: informações obtidas na aula de "Doenças
Tranmissíveis", ministrada pela Dra. Carla Sakuma de
Oliveira Bredt, no 3° Ano de Medicina da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná-UNIOESTE