Transcript Diapositiva 1 - Maternidad sin riesgos

COMITÉ PROMOTOR POR UNA
MATERNIDAD SIN RIESGOS-OAXACA
Monitoreo de la Red de
Servicios de Salud Materna,
2010
CONTEXTO DE LAS REDES DE SERVICIOS DE
SALUD

En la entidad se han conformado 18 redes de servicios de salud
materna

Las redes se encuentran distribuidas en cinco de las seis
jurisdicciones sanitarias

Para su integración fueron consideradas unidades médicas de los
Servicios de Salud de Oaxaca, además de algunas del IMSSOportunidades
PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO

Durante 2009 se presentaron 63 defunciones. RMM: 93.8/100 mil n.v.

Sólo el 20% de las mujeres fallecidas residían en localidades
pertenecientes a una red roja de servicios de salud

De la totalidad (59) de los municipios involucrados, 10 (17%) de ellos están
clasificados como de muy bajo índice de desarrollo humano

A diferencia de lo que ocurre a nivel nacional, la principal causa de
defunciones maternas directas siguen siendo las Hemorragias (24 - 38%)

Por sitio de ocurrencia predomina la Unidad Médica Pública (40 - 63%)

El 73% (46) de las defunciones ocurrió durante el puerperio
METODOLOGÍA

Estudio descriptivo-retrospectivo

Se realizó en tres niveles: Comunitario, primero y segundo nivel de
atención

Aplicación directa de instrumentos de captación de información
elaborados ex-profeso

Se incluyeron a algunas unidades de primer nivel que daban servicio
a localidades en donde hubo muertes maternas en los doce meses
anteriores al levantamiento, aun si estas unidades no pertenecen
oficialmente a una red, siempre y cuando el municipio de residencia
estuviera incluido en la zona de cobertura de una red.
ESTRUCTURA DE LOS INSTRUMENTOS
1. Información disponible para usuarias y prestadores de servicios
2. Infraestructura
3.Infraestructura-comunicación
4. Equipo para la atención del parto e instrumental
5. Medicamentos e insumos/Cajas
6. Recursos Humanos
7.Comité Mortalidad
8. Respuesta de la Red Social
9. Tiempo de traslado
10.Interculturalidad
11. Actualización
12. Ambulancia
13. Cobertura
UNIVERSO DEL MONITOREO

79 mujeres

17 unidades médicas del primer nivel

Quince hospitales de segundo nivel

Aplicación de encuestas por personal investigador del CPMSR, con
acompañamiento de personal de salud

La información recabada fue procesada y analizada de manera
cualitativa y cuantitativa
R E S U L T A D O S
PRIMER NIVEL
UNIDAD MÉDICA
INFORMACION DISPONIBLE PARA
USUARIOS
ACCESO Y
RECONOCIMIENTO
UTILIZACIÓN DE
DE EMERGENCIAS
SERVICIOS
OBSTÉTRICAS
INFORMACIÓN
DISPONIBLE PARA
EL PERSONAL DE
SALUD
CSU Pinotepa Nacional
33%
0%
100%
CSRD San Pedro Comitancillo
33%
0%
60%
CSRD Palomares
33%
50%
40%
CSRD San Pedro Huamelula
33%
0%
80%
Clinica Hospital B ISSSTE Tehuantepec
17%
25%
100%
CSRD del Espinal
50%
0%
20%
CSRD Santa María Xadani
17%
0%
60%
U.M.R. San Martin Peras
33%
25%
80%
UMR San Juan Bosco Chuxnaban
33%
0%
80%
UMR San Miguel Quetzaltepec
50%
0%
80%
CSRD Santa Cruz Condoy
50%
25%
60%
CSU Col. América; Oaxaca
17%
0%
80%
CS San Martin Mexicapam
33%
0%
40%
CS Santa María Atzompa
50%
0%
60%
CS San Antonio Arrazola
17%
0%
100%
CS Pueblo Nuevo
33%
25%
40%
CSU Lomas de San Jacinto
33%
0%
100%
PRIMER NIVEL
UNIDAD MÉDICA
CSU Pinotepa Nacional
COBERTURA
24 HRS – 365 INFRAESTRUCTURA COMUNICACIÓN TRANSPORTE
DIAS
Deficiente
33%
50%
No cumple
CSRD San Pedro Comitancillo
Buena
100%
50%
Cumple
CSRD Palomares
Buena
100%
0%
No cumple
CSRD San Pedro Huamelula
Buena
100%
50%
No cumple
Clinica Hospital B ISSSTE Tehuantepec
Buena
67%
50%
Cumple
CSRD del Espinal
Buena
100%
50%
Cumple
CSRD Santa María Xadani
Buena
100%
50%
Cumple
U.M.R. San Martin Peras
Deficiente
100%
100%
Cumple
UMR San Juan Bosco Chuxnaban
Buena
100%
50%
No cumple
UMR San Miguel Quetzaltepec
Buena
100%
100%
Cumple
CSRD Santa Cruz Condoy
Buena
100%
0%
No cumple
CSU Col. América; Oaxaca
Deficiente
67%
50%
No cumple
CS San Martin Mexicapam
Deficiente
67%
0%
No cumple
CS Santa María Atzompa
Deficiente
100%
50%
No cumple
CS San Antonio Arrazola
Buena
100%
0%
No cumple
CS Pueblo Nuevo
Buena
100%
50%
No cumple
CSU Lomas de San Jacinto
Buena
100%
100%
No cumple
PRIMER NIVEL
EQUIPO PARA LA
ATENCIÓN DEL
PARTO
INSTRUMENTAL
EQUIPO MÉDICO
100%
90%
100%
0%
80%
100%
CSRD Palomares
100%
70%
100%
CSRD San Pedro Huamelula
100%
40%
50%
Clinica Hospital B ISSSTE Tehuantepec
100%
80%
100%
CSRD del Espinal
100%
80%
100%
CSRD Santa María Xadani
100%
90%
100%
U.M.R. San Martin Peras
100%
80%
100%
UMR San Juan Bosco Chuxnaban
60%
80%
100%
UMR San Miguel Quetzaltepec
0%
50%
75%
CSRD Santa Cruz Condoy
100%
100%
75%
CSU Col. América; Oaxaca
0%
0%
100%
CS San Martin Mexicapam
100%
80%
100%
CS Santa María Atzompa
80%
70%
100%
CS San Antonio Arrazola
80%
80%
100%
CS Pueblo Nuevo
60%
80%
100%
CSU Lomas de San Jacinto
100%
80%
100%
UNIDAD MÉDICA
CSU Pinotepa Nacional
CSRD San Pedro Comitancillo
PRIMER NIVEL
OTROS MEDICAMENTOS E INSUMOS
UNIDAD MÉDICA
CAJA ROSA
PARA LA
CAJA GUINDA PARA LA ATENCIÓN ATENCIÓN DE LA
DE LA MUJER
MUJER DURANTE
DURANTE EL
EL PARTO Y
EMBARAZO
PUERPERIO
CSU Pinotepa Nacional
82%
93%
100%
92%
CSRD San Pedro Comitancillo
CSRD Palomares
100%
91%
79%
71%
100%
100%
85%
46%
CSRD San Pedro Huamelula
Clinica Hospital B ISSSTE Tehuantepec
27%
91%
57%
93%
100%
100%
61%
92%
CSRD del Espinal
73%
71%
100%
85%
CSRD Santa María Xadani
U.M.R. San Martin Peras
UMR San Juan Bosco Chuxnaban
82%
73%
82%
86%
71%
93%
100%
100%
100%
92%
100%
85%
UMR San Miguel Quetzaltepec
91%
71%
50%
77%
CSRD Santa Cruz Condoy
82%
71%
100%
85%
CSU Col. América; Oaxaca
91%
71%
100%
92%
CS San Martin Mexicapam
CS Santa María Atzompa
CS San Antonio Arrazola
CS Pueblo Nuevo
CSU Lomas de San Jacinto
100%
100%
91%
82%
100%
64%
93%
71%
86%
86%
100%
100%
100%
100%
100%
77%
100%
77%
100%
93%
PRIMER NIVEL
UNIDAD MÉDICA
CSU Pinotepa Nacional
COMUNIC.
UBICACIÓN DE
REFERENCIA
PRESENCIA Y
ENTRE
LA
ACTUALIZACIÓ
NOTIFICADA A
FUNC. DE LA COMUNICACIÓN PRIMER Y
N
U.S.DENTRO
2° NIVEL
RED SOCIAL
SEGUNDO
DE LA RED
NIVEL
Buena
Cumple
100%
33%
Buena
Deficiente
CSRD San Pedro Comitancillo
CSRD Palomares
Deficiente
Buena
Cumple
Cumple
33%
33%
33%
0%
Buena
Buena
Buena
CSRD San Pedro Huamelula
Clinica Hospital B ISSSTE Tehuantepec
Deficiente
Buena
Cumple
No cumple
0%
100%
0%
33%
Buena
Buena
Buena
CSRD del Espinal
Deficiente
Cumple
100%
33%
Buena
Deficiente
CSRD Santa María Xadani
U.M.R. San Martin Peras
UMR San Juan Bosco Chuxnaban
Deficiente
Buena
Buena
Cumple
Cumple
No cumple
100%
100%
0%
67%
100%
33%
Buena
Buena
Buena
Deficiente
Buena
Buena
UMR San Miguel Quetzaltepec
Deficiente
0%
33%
Deficiente
Buena
CSRD Santa Cruz Condoy
Deficiente
No cumple
0%
33%
Buena
CSU Col. América; Oaxaca
Deficiente
Cumple
N/A
33%
Buena
CS San Martin Mexicapam
CS Santa María Atzompa
CS San Antonio Arrazola
CS Pueblo Nuevo
CSU Lomas de San Jacinto
Deficiente
Deficiente
Buena
Buena
Buena
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
Cumple
N/A
33%
0%
66%
100%
33%
0%
0%
0%
33%
Deficiente
Deficiente
Buena
Deficiente
Buena
Deficiente
Deficiente
Buena
Buena
SEGUNDO NIVEL
HOSPITAL
INFORMACION PARA
USUARIAS
PARTOGRAMA
ALGORITMO
MANUALES
/HX CLINICA
S DE
DISPONIBLES
PERINATAL
SOBRE LOS MATERIAL DE
MANEJO
DISPONIBLE
SERVICIOS EDUCACION
Hospital Gral Pinotepa Nacional
Bueno
Malo
Malo
Malo
Bueno
Hospital Rural Matías Romero (IMSS-Op)
Bueno
Bueno
Bueno
Malo
Bueno
Hospital Gral de Ixtepec
Bueno
Regular
Malo
Bueno
Bueno
Clínica Hospital B Tehuantepec (ISSSTE )
Malo
Malo
Bueno
Malo
Bueno
Hospital de Especialidades de Salina Cruz
Hospital Gral Juchitan
Regular
Regular
Malo
Malo
Malo
Malo
Malo
Malo
Bueno
Bueno
Hospital Rural Juxtlahuaca (IMSS-Op)
Regular
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Malo (en
remodelaciòn)
Malo
Regular
Bueno
Regular
Bueno
Bueno
Malo
Bueno
Hospital de la Comunidad Tehuantepec
Malo
Malo
Malo
Malo
Bueno
Hospital de la Comunidad Tapanatepec
Regular
Bueno
Bueno
Malo
Bueno
Hospital Gral Huajuapan de Leòn
Hospital Bàsico Comunitario Asunciòn
Nochixtlán
Regular
Regular
Bueno
Malo
Bueno
Bueno
Malo
Malo
Malo
Bueno
Hospital Rural Tlacolula (IMSS-Opp)
Bueno
Malo
Bueno
Bueno
Bueno
Hospital Gral “Dr. Aurelio Valdivieso”
Regular
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Hospital de la Comunidad Tamazulapam
del Espíritu Santo
Hospital Gral de Tuxtepec
SEGUNDO NIVEL
HOSPITAL
INFRAESTRUCTU
AMBULANCIA
EQUIPO E
MEDICAMENTOS
RA
24 HRS
INSTRUMENTAL
HOSPITALARIA
Hospital Gral Pinotepa Nacional
Hospital Rural Matías Romero (IMSSOp)
Bueno
Sí
Bueno
Malo
Bueno
Sí
Malo
Bueno
Hospital Gral de Ixtepec
Bueno
Sí
Bueno
Bueno
Clínica Hospital B Tehuantepec (ISSSTE )
Hospital de Especialidades de Salina
Cruz
Bueno
Sí
Bueno
Bueno
Bueno
99
Bueno
Bueno
Hospital Gral Juchitan
Bueno
Sí
Bueno
Malo
Hospital Rural Juxtlahuaca (IMSS-Op)
Bueno
Sí
Bueno
Bueno
Hospital de la Comunidad Tamazulapam
del Espíritu Santo
Bueno
Sí
Bueno
Bueno
Hospital Gral de Tuxtepec
Bueno
Sí
Bueno
Bueno
Hospital de la Comunidad Tehuantepec
Bueno
Sí
Malo
Bueno
Hospital de la Comunidad Tapanatepec
Bueno
No
Bueno
Bueno
Hospital Gral Huajuapan de Leòn
Hospital Bàsico Comunitario Asunciòn
Nochixtlán
Bueno
Sí
Bueno
Bueno
Bueno
No
Bueno
Bueno
Hospital Rural Tlacolula (IMSS-Op)
Bueno
Sí
Bueno
Bueno
Hospital Gral “Dr. Aurelio Valdivieso”
Bueno
Sí
Bueno
Bueno
SEGUNDO NIVEL
HOSPITAL
Hospital Gral Pinotepa Nacional
RECURSOS
RECURSOS COMITÉ DE
HUMANOS
HUMANOS MORTALIDAD ACTUALIZACION COBERTURA
(GINECO365 DIAS
MATERNA
OBSTETRAS )
Bueno
Malo
Bueno
Bueno
99
99
99
Bueno
Bueno
99
Malo
Malo
Bueno
Bueno
No conoce
Clínica Hospital B Tehuantepec (ISSSTE )
99
99
99
Bueno
99
Hospital de Especialidades de Salina Cruz
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Conoce
Hospital Gral Juchitan
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Conoce
Hospital Rural Juxtlahuaca (IMSS-Op)
Hospital de la Comunidad Tamazulapam
del Espíritu Santo
Malo
Malo
Bueno
Bueno
Conoce
Malo
Malo
Bueno
Bueno
No conoce
Hospital Gral de Tuxtepec
Bueno
Malo
Bueno
Bueno
No conoce
Hospital de la Comunidad Tehuantepec
Malo
Malo
Bueno
Malo
No conoce
Hospital de la Comunidad Tapanatepec
Malo
Malo
Bueno
Bueno
No conoce
Hospital Gral Huajuapan de León
Hospital Bàsico Comunitario Asunción
Nochixtlán
bueno
Bueno
Bueno
Bueno
No conoce
Malo
Malo
Malo
Bueno
No conoce
Hospital Rural Tlacolula (IMSS-Op)
Malo
Malo
Bueno
Bueno
Conoce
Hospital Gral “Dr. Aurelio Valdivieso”
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
88
Hospital Rural Matías Romero (IMSS-Op)
Hospital Gral de Ixtepec
SEGUNDO NIVEL
HOSPITAL
Hospital Gral Pinotepa Nacional
COMUNICACIÓN
MEDIOS DE
A LA
INTERCULTURALIDAD COMUNICACIÓN
COMUNIDAD
DEL HOSPITAL
Bueno
Regular
Bueno
88
Malo
Bueno
Bueno
Malo
Bueno
Clínica Hospital B Tehuantepec (ISSSTE )
88
Malo
Regular
Hospital de Especialidades de Salina Cruz
malo
Malo
Bueno
Bueno
Regular
Bueno
88
Malo
Malo
Bueno
Bueno
Malo
malo
Bueno
Bueno
Hospital de la Comunidad Tehuantepec
regular
Regular
Bueno
Hospital de la Comunidad Tapanatepec
regular
Regular
Bueno
Hospital Gral Huajuapan de León
regular
Regular
Bueno
Hospital Bàsico Comunitario Asunción Nochixtlán
regular
Malo
Bueno
88
Regular
Bueno
Bueno
Bueno
Bueno
Hospital Rural Matías Romero (IMSS-Op)
Hospital Gral de Ixtepec
Hospital Gral Juchitan
Hospital Rural Juxtlahuaca (IMSS-Op)
Hospital de la Comunidad Tamazulapam del Espíritu
Santo
Hospital Gral de Tuxtepec
Hospital Rural Tlacolula (IMSS-Op)
Hospital Gral “Dr. Aurelio Valdivieso”
MONITOREO DE USUARIAS
PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO

Edad: Media = 25 años, Rango: 15 – 39 años

Escolaridad: 9 mujeres (11%) son analfabetas y 18 (22%) tienen sólo primaria
incompleta

Unión: 78 mujeres (95%) viven unidas

Lengua: 35 mujeres (43%) hablan una lengua indígena y el español, sólo 10
mujeres (12%) hablan únicamente lengua indígena

Afiliación: 30 mujeres (37%) son beneficiarias del programa Oportunidades; 48
(58%) se encuentran afiliadas al Seguro Popular y 23 (28%) a ambos programas.

Residencia: 47 mujeres (57%) viven en el medio rural.

Antecedentes gineco-obstétricos: 19 (24%) eran primigestas, 36 (45%) tenían
entre 2 y 3 embarazos y 24 (36% )más de 3 embarazos.
MONITOREO DE USUARIAS
ASISTE A SU UNIDAD MÉDICA CORRESPONDIENTE
• 93 % (74 ) asistieron a su unidad médica correspondiente
• 7% (5) no asistieron:
 3 (60%) recibieron atención particular
2 (40%) decidieron no asistir
PAGO DE LA ATENCIÓN DEL EMBARAZO
4%
5%
11%
80%
48 mujeres de 79 (60.1%) erogaron algún gasto:
• 8 (16%) para consultas: partera o
médico
• 17 (35%) Medicamentos
PARTERAS
MEDIDCOS INST
• 25 (52%) Estudios de laboratorio
MEDICO PARTICULAR
• 18 (37%) Transporte
HOSPITAL
• 13 (27%) Estudios de gabinete
COMPLICACIONES EN EL
EMBARAZO
3%
19%
SI 15/79
NO 62/79
NO CONTESTARON 2/79
78%
7%
7%
TIPO DE COMPLICACIÓN
33%
53%
NO CONTESTO 1
AMENAZA DE ABORTO 5
EHE 8
INVOLUNTARIO 1
MONITOREO DE USUARIAS
SITIO DE ATENCIÓN DEL PARTO
POSICIÓN
DEL PARTO
40
28%
10%
35
CENTRO DE
SALUD 7
9%
38
30
25
20
HOSPITAL 42
53%
15
15
10
MEDICOS
PARTICULARES
8
5
0
HORIZONTAL
PARTERA 22
PARTO O CESÁREA
33%
PARTO 53
67%
CESAREA 26
VERTICAL
MONITOREO DE USUARIAS
EROGÓ ALGUN GASTO DURANTE EL PARTO
Institucional 6
12%
49%
21%
Transporte 10
Medicamentos 7
4%
14%
47 mujeres de 79 (59%) erogaron algún gasto:
6 (12%) institucional
10 (21%) Transporte
7 (14%) Medicamentos
2 (4%) Estudios de laboratorio
24 (51%) Atención particular
- 2 (8.3%) particulares
- 22 (91.7%) parteras
Estudios de
laboratorio 2
COMPLICACIONES DURANTE EL
PARTO
5%
2%
10%
5%
CON COMPLICACIONES
NO ESPECIFICADO
5%
51%
DISTOCIA
EHE
17%
EMBARAZO POSTTERMINO
5%
HEMORRAGIA
INDIRECTA
SUFRIMIENTO FETAL
MONITOREO DE USUARIAS
CAPACIDAD DE RECONOCER SÍNTOMAS DE COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
EMBARAZO
17%
36%
PARTO
CONOCER AL
MENOS 1
COMPLICACIÓN
EN PARTO
47%
0%
44%
AL MENOS 2
SINTOMAS
56%
AL MENOS 2
AL MENOS 3
AL MENOS 3
SINTOMAS
PUERPERIO
13%
31%
SI AL MENOS 1
SI AL MENOS 1
56%
AL MENOS 2
AL MENOS 3
CONCLUSIONES

La ocurrencia de las defunciones maternas sigue presentándose en su gran mayoría en
localidades fuera de la cobertura de las redes de servicios existentes

Necesita mejorarse aún la disponibilidad de medicamentos e insumos en unidades de
1er. Nivel; las cajas guindas y rosas no siempre están completas

La falta de disponibilidad del personal médico de 1er. nivel en fin de semana y horarios
nocturnos limita la capacidad resolutiva de las clínicas

Existen serias deficiencias en el sistema de comunicación en las unidades de 1er. nivel y
en sus áreas de cobertura, así como en la disponibilidad de ambulancias las 24 horas.

En varios casos las redes sociales son inoperantes, lo cual propicia que las usuarias
eroguen gastos de transporte para su atención

La información disponible para usuarias y para el personal médico para el manejo de
emergencias obstétricas es insuficiente.
CONCLUSIONES

En 1er. nivel se atiende un porcentaje muy bajo de los partos de las mujeres en control
de embarazo, se refieren demasiadas embarazadas y parturientas a 2ndo. nivel y no se
da suficiente atención en puerperio

Las usuarias siguen erogando gastos en la atención médica en 1er. nivel aun cuando la
atención tendría que ser gratuita

No existe capacidad resolutiva para las Urgencias Obstétricas

En centros de salud rurales, los tiempos de traslado a 2ndo. nivel son excesivos, lo cual
sugiere la necesidad de un replanteamiento de la estructura de las redes

No existe abordaje intercultural en la prestación de servicios con las usuarias

La mayoría del personal de salud de 1er. nivel recibió capacitación en AOE
CONCLUSIONES









La infraestructura, insumos y medicamentos necesarios son generalmente
adecuados en 2ndo. nivel de atención
La falta de disponibilidad de especialistas las 24 hrs, los 365 días, limita la
capacidad resolutiva de los hospitales
De 2do. nivel no se hace contrarreferencia a 1er. Nivel
Las usuarias siguen erogando gastos en la atención médica en 2ndo. nivel aun
cuando la atención obstétrica tendría que ser gratuita
Se necesita replantear la estructura de las redes, de acuerdo a: distancias y
tiempos reales de traslado, la capacidad real de cobertura de las unidades
hospitalarias existentes y la necesidad insatisfecha de cobertura hospitalaria en
atención gineco-obstétrica de la población de acuerdo a su distribución en el
territorio
No existe abordaje intercultural en la prestación de servicios con las usuarias en
los hospitales; no hay información disponible para las usuarias sobre hrs. de
servicios y derechos y modalidades de afiliación al Seguro Popular
El personal de salud de 2ndo. nivel no recibió suficiente capacitación
En el nivel hospitalario se desconoce cuál es su cobertura de responsabilidad
Los comités de mortalidad materna no funcionan como deberían.
PROPUESTAS

Continuar con el monitoreo de las redes de servicios de salud materna existentes

Replantear la estructura de las redes de servicios existentes de acuerdo a la
distribución poblacional y las necesidades insatisfechas de atención

Priorizar la terminación de los hospitales en proceso de construcción privilegiando
aquellos que están ubicados en regiones con hoyos negros identificados.

Hacer del monitoreo objetivo e imparcial una herramienta continua indispensable
para la evaluación del desempeño de las redes de servicios, así como para la
planeación en salud materna

Capacitar al personal de 1er. y 2do. nivel en interculturalidad

Promover la capacitación adecuada en la atención de partos a primer nivel de atención

Promover la supervisión en primer nivel de atención
PROPUESTAS
•
Promover la incorporación de personal profesional alternativo en atención de partos en
primer nivel de atención.
•
Seguir capacitando/asesorando a personal de salud en la atención de emergencias
obstétricas, tanto de primer como segundo nivel de atención.
•
Fortalecer una política global de desarrollo que involucre a otros sectores de gobierno
como lo es la SCT y CAO, tanto para operar radio-comunicaciones como introducir
mejores caminos o pavimentarlos.
•
Contribuir a modificar los factores socioculturales que preceden a las Defunciones
Maternas como las inequidades de género a fin de empoderar a las mujeres sobre todo
en etapa de embarazo.
•
Efectuar una real movilización comunitaria a través de actores políticos y sociales clave
de la región y los municipios realizando actividades motivacionales y educativas en salud
materna y en la promoción de planes de seguridad, en las cuales participe toda la
comunidad.