Transcript Ar antibiotiku lieto*anu saist*tas caurejas

Clostridium difficile infekcija- CDI
Egija Šlisere
MF IV-14.grupa
1
Ar antibiotiku lietošanu saistīta
diareja
• Ar antibiotiku lietošanu saistīta diareja skar 6-25%
pacientu
• 10-20% no visām antibakteriālās terapijas
izraisītām diarejām iemesls ir C.difficile infekcija.
• Līdz pat 25% gadījumu nediagnosticēta saslimšana
Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital Practice.
Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection.
Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.
2
Problēmas mūsdienās
• Jaunu hipervirulentu celmu rašanās
• Slikta klīniska atbilde uz līdzšinējo
pielietoto ārstēšanu
Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile
Infection. Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.
3
Clostridium difficile
• Gr +, anaeroba, sporu veidojoša, nūjiņas
formas, toksīnu izdaloša baktērija
• Izdala divus toksīnus –
A- enterotoksīnu
B- citotoksīnu ( > toksisks)
• Sporas izturīgas pret karstumu, skābēm,
alkoholu, dezinfekcijas līdzekļiem
• Inficēšanās fekāli –orālā ceļā
Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital
Practice.
4
Clostridium difficile
• To var kultivēt no izkārnījumiem līdz 3%
veselu pieaugušo un 30% zīdaiņu.
• 20-40% hospitalizēto pacientu ir
kolonizēti ar Cl.difficile
Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital
Practice.
5
Patoģenēze
Antibakteriālā terapija
Izmaiņas normālajā resnās zarnas mikroflorā
Cl. Difficile kolonizācija resnajā zarnā
Patogēno m/o savairošanās
Zarnu gļotādas bojājums un iekaisums
Toksiska diareja
6
Riska faktori- saistīti ar pacientu
Vīriešu dzimums,
Vecums >65 gadi,
Priekšlaicīgi dzimuši bērni,
Ilgstoša uzturēšanās slimnīcā,
aprūpes iestādēs
• Iepriekšējs hospitalizācijas trūkums,
• Baltā rase,
• Iepriekšējas KZT operācijas
•
•
•
•
Riska faktori-blakusslimības
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Iekaisīgas zarnu slimības
Imūndficīts, HIV,
Malnutrīcija,
Zems seruma albumīna līmenis (<2,5g/dl)
Neoplastiskas slimības,
Cistiskā fibroze,
Cukura diabēts,
Pankreatīts
Gastrostoma, jejunostoma
Riska faktori-medikamentozā
terapija
• Ilgstoša antibakteriālu līdzekļu
lietošana,
• Ķīmijterapija,
• orgānu transplantācija,
• Hemopoētisko šūnu transplantācija,
Riska faktori:
antibakteriālā terapija
10
Klīniskā aina
Simptomi parādās dažas dienas līdz pat
6 nedēļas pēc antibakteriālās terapijas
uzsākšanas
J Thomas LaMont, MD,Stephen B Calderwood, MD,Elinor L
Baron, MD, DTMH. Clinical manifestations and diagnosis of
Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, Inc. Jun
2012.
11
Klīniskās formas
• Asimptomātiski nēsātāji
•
•
•
•
Akūts enterokolīts
Viegla forma ( pašlimitējoša diareja)
Smaga forma – pseidomembranozs kolīts
Ļoti smaga forma – toksiska dilatācija (paaugstinās
nāves risks)
• Fulminantas norises diareja (kas var būt asociēta
ar pseidomembranozo kolītu)
• Recidivējošs kolīts
Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin
Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
12
Klīniskā norise
Vieglas - vidēji smagas norises akūts
C. difficile enterokolīts
• ūdeņaina caureja vismaz 3 reizes dienā vismaz 2
dienas;
• Vēdera izeja var būt ar gļotu piejaukumu
• Krampjveida vai spiedoša rakstura sāpes vēdera
lejasdaļā
• Pavadošie sy – meteorisms, drudzis, slikta dūša
Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin
Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
13
Klīniskā norise
Smagas norises C. difficile enterokolīts,
Fuliminantas gaitas
• ūdeņaina caureja 10-15 reizes dienā;
• krampjveida sāpes vēderā , ko pavada smags drudzis;
• asinis , strutas izkārnījumos;
• slikta dūša, vemšana, dehidratācija;
• ēstgribas zudums un svara zudums.
• Attīstās pseidomembranozs kolīts
Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin
Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
14
Klīniskā norise
Recidivējoša Cl.difficile infekcija
• 20-30% recidivējošas formas
• atkārtojas 60 dienu laikā pēc iepriekšējās
epizodes izārstēšanās
Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr
Opin Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
15
Komplikācijas
•
•
•
•
•
•
•
Dehidratācija, elektrolītu zudums
Akūta prerenāla nieru mazspēja
Peritonīts.
Zarnu perforācija,
Toksiska resnās zarnas dilatācija ( Toxic megacolon),
paralītisks ileuss
Letāls iznākums - pat viegla vai vidēji smaga C. difficile infekcijas
gadījumā, ja to laikus neārstē, var ātri progresēt
Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection.
Curr Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in
adults. UpToDate, 2012.
16
Diagnostika
I - Laboratorie izmeklējumi,
II-Endoskopija (sigmoidoskopija)
III- Histomorfoloģija
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile
infection in adults. UpToDate, 2012.
17
Laboratorie izmeklējumi
Diagnostiskais
tests
Jūtīgums/
specifitāte
Praktiskais
pielietojums
Audu
citotoksicitātes
tests
A+ B toksīna
noteikšana fēcēs
Jūtīgums ≈ 94%-100%
Specifitāte ≈ 90%100%
Jūtīgums ≈ 79%-80%
Specifitāte ≈ 98%
Zelta standarts,
dārgs, atbilde 24-4872 h
Lētāks , atbilde 2 h
laikā (ELISA metode)
Fēču uzsējums
Jūtīgums ≈ 90%72 h, var izmantot pēc
(Toksiskas
100%
th kursa
anaerobas
Specifitāte ≈ 84-100%
C. difficile kultūras
izolācija no
izkārnījumiem)
18
Endoskopija
• Sigmoidoskopija – konstatē gļotādas bojājumu
•
Vizuāli tipiski dzeltenīgi aplikumi ( pseidomembrānas) uz
gļotādas , starp tiem neizmainīta gļotāda vai niecīgas
iekaisuma pazīmes
Pseidomembrānu iztrūkums neizslēdz Cl. difficile
kolītu!
Var būt resnās zarnas proksimālās daļas bojājums
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in
adults. UpToDate, 2012.
19
• http://emedicine.medscape.com/article/186458-overview
• http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ENEJMicm010423
20
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm050923
21
HISTOMORFOLOĢIJA
Histoloģiski pseidomembranozo kolītu iedala
trīs tipos:
• 1. tips - iekaisuma pazīmes ir galvenokārt
gļotādā un lamina propria. Reizēm novēro
pseidomembrānas kriptu abscesus;
• 2. tips - iekaisuma pazīmes ir izteiktākas un
skar dziedzeraudus un pamata membrānu,
izteikta mucīna sekrēcija;
• 3. tips - intensīva nekroze visos gļotādas
slāņos un saplūstošas pseidomembrānas.
22
Citi izmeklējumi
• CT – var konstatēt zarnu sieniņas tūsku,
ascītu, infiltrāciju ap zarnām
• Rtg abdominis - ja aizdomas par
toksisku dilatāciju
23
• http://www.sharinginhealth.ca/pathogens/bacteria/clostridium_dif
24
ficile.html
Diferenciāldiagnostika
•
•
•
•
•
Ne- Clostridiāla ar antibiotikām asociēta diareja
Infekciozs enterokolīts ( salmoneloze, šigelloze)
Vīrusetioloģijas gastroenterīts
Divertikulīts
Iekaisīga zarnu slimība (čūlains kolīts, Krona
slimība)
• Intra-abdomināla sepse
• Malabsorbcija
• Kairināto zarnu sindroms
25
pazīmes
Cl. Difficile kolīts
anamnēze
Parasti NAV ab
intolerances
Citas etioloģijas
diareja
Parasti IR ab
intolerance
Kliniskā aina
Sāpes, drudzis, diareja
diareja
CT,
IR kolīta aina
NAV kolīta aina
endoskopija
CL. Difficile
IR
NAV
toksīni
epidemioloģija Iespējams epidēmiski
Sporādiski gadījumi
vai endēmiski
uzliesmojumi slimnīcās
Ārstēšana
AB
Zarnu darbību mazinoši
līdzekļi-loperamīds
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp011603
Profilakse
Probiotikas
• Satur organismam derīgus mikroorganimus
(lactobacillus, bifidobacterium, nepatogēniskie E.coli celmi,
Saccharomyces boulardii)
• Pētījumu dati par efektivitāti ir pretrunīgi
Iespējamie pozitīvie darbības mehānisms:
• Patogēno baktēriju augšanas un/vai invāzijas
kavēšana
• Imūnsistēmas modulēšana
• Sāpju uztveres modulēšana
Klīniskā medicīna , otrā grāmata 538.lpp, 2012
27
ĀRTĒŠANA
• Ārstēšna atkarīga no klīniskās norises
Specifiskas ārstēšanas indikācijas:
• pacienti ar tipisku CDI klīniku un pozitīviem
diagnostiskajiem testiem;
• empīriska antibakteriāla terapija pieļaujama gadījumā,
ja klīniski ir ticamas aizdomas, jo tādējādi iespējams
mazināt komplikāciju rašanās varbūtību;
• antibakteriālā terapija netiek indicēta
asimptomātiskiem pacientiem, kam ir pozitīvs toksīnu
tests.
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium
difficile infection in adults. UpToDate, 2012.
28
Terapijas iespējas
•
•
•
•
Antibakteriālā terapija
Mikrobioloģiskā terapija
Imūnterapija
Ķirurģiska terapija
29
Terapija
Vispārējie pasākumi
• Pārtraukt infekciju izraisījušā a/b līdzekļa
lietošanu, bet ja primārās infekcijas
ārstēšana ir būtiska, jāizvēlas ab ar mazu
risku radīt C.difficile infekciju
• šķidruma un elektrolītu zuduma korekcija
• jāizvairās no zarnu motilitāti
mazinošiem līdzekļiem kā piem.,
loperamīds un opiāti.
30
Antibakteriālā terapija
31
Jaunākie līdzekļi
• Fidaxomicin 200mg p/o ik 12h ir tik pat
efektīvs kā vankomicīns 125mg ik 6h, un ir
mazāks recidīvu skaits
• Rifaximin 400mg p/o ik 12h 14 dienasizmanto recidivējošos gadījumos
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in
adults. UpToDate, 2012.
32
Mikrobioloģiskā terapija
FEKĀLIJU TRANSPLANTĀCIJA
faecal microbiota transplantation (FMT)
• FMT ir efektīvāka recidivējošas CDI (salīdzinot ar ab)
• Transplantācija var notikt tievās zarnās/ resnā zarnās/ resnā
zarnā distāli
• Ievadīšana
Per os – caur nazogastrālo zondi, gastroskopijas laikā,
Per rectum - ( kolonoskopijas laikā, klizmas)
• Transplantāta daudzums ieteicams vismaz 500ml
• 12h-3dienas pirms FMT atceļ ab terapiju, var veikt KZT
sagatavošanu ar polietilēnglikolu (PEG)
• FMT veic 24h laikā pēc donora fēču iegūšanas !
• Labāki rezultāti, ja donors ir dzīvesbiedrs
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037
33
34
Imunoterapija
• IgM un IgG antivielas i/v- izmanto recidivējošas
infekcijas gadījumos ar smagas norises CDI
• Monoklonālas AV pret A un B toksīnu
( mazina recidīvu biežumu)
• Aktīva imunizācija ar Cl. difficile vakcīnu
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in
adults. UpToDate, 2012.
35
Ķirurgiska ārstēšana
• Subtotāla kolektomija pacientiem ar
smagas norises komplicētu CDI, neefektīvu
terapiju
- toksisku resnās zarnas dilatāciju,
- peritonītu,
- resnās zarnas perforāciju un akūtu vēderu
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile
infection in adults. UpToDate, 2012.
36
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Izmantotā
literatūra
Klīniskā medicīna II 539.lpp
http://www.doctus.lv/2013/7/clostridium-difficile-infekcija
http://en.wikipedia.org/wiki/Clostridium_difficile#C._difficile
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0907635
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1013236
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0910812
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe058221
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1205037
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp011603
http://www.medscape.com/viewarticle/763877_3
http://www.medscape.com/viewarticle/763877_4
http://www.medscape.com/viewarticle/761124_3
http://www.sciencemag.org/content/341/6149/954?utm_content=&utm_m
edium=Twitter&utm_campaign=Science&utm_source=shortener
http://www.medscape.com/viewarticle/774584_3
http://emedicine.medscape.com/article/186458-differential
http://www.medscape.com/viewarticle/803450
http://www.medscape.com/viewarticle/773413_8
http://www.innovationtoronto.com/2013/10/fecal-transplant-pill-knocksrecurrent-c-diff-infection-study-shows/
37
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Varsha Moudgal, MD; Jack D. Sobel, MD. Clostridium difficile Colitis. Hospital Practice.
DOI: 10.3810/hp.2012.02.954
C. difficile - MayoClinic.com. (http://www.mayoclinic.com/health/c-difficile/DS00736)
Andrea Lo Vecchio; George M. Zacur. Clostridium Difficile Infection. Curr Opin
Gastroenterol. 2012;28(1):1-9.
Khanna S, Aronson SL, Kammer PP, Baddour LM, Pardi DS. Gastric Acid Suppression and
Outcomes in Clostridium difficile Infection: A Population-Based Study. Mayo Clin Proc
2012 Jul; 87(7):636-42.
Lisa Saidel-Odesa, Abraham Borerb, Selwyn Odesc. Clostridium difficile infection in
patients with inflammatory bowel disease. Ann Gastroenterol 2011; 24 (4): 263 – 270.
J Thomas LaMont, MD,Stephen B Calderwood, MD,Elinor L Baron, MD, DTMH. Clinical
manifestations and diagnosis of Clostridium difficile infection in adults. UpToDate, Inc.
Jun 2012.
Abhishek Deshpande, Vinay Pasupuleti, David D.K. Rolston, Anil Jain, Narayan
Deshpande, Chaitanya Pant, and Adrian V. Hernandez. Diagnostic Accuracy of Real-time
Polymerase Chain Reaction in Detection of Clostridium difficile in the Stool Samples of
Patients With Suspected Clostridium difficile Infection: A Meta-Analysis. Clinical Infectious
Diseases 2011;53(7):e81–e90.
Caoilfhionn O'Donoghue; Lorraine Kyne. Update on Clostridium difficile Infection. Curr
Opin Gastroenterol. 2011;27(1):38-47.
Ciaran P Kelly, MDJ Thomas LaMont, Treatment of Clostridium difficile infection in adults.
UpToDate, 2012.
38
Paldies par
uzmanību!!
39