Transcript Elisabet Englund - Svenska Demensdagarna

Vad är det för vits med att ställa diagnos
när det är för sent?
Elisabet Englund,
Neuropatologi Skåne, Skånes universitetssjukhus Lunds
Universitet
Svenska Demensdagarna
Karlstad 2014
Innan vi går vidare:
 Neuropatologisk demensdiagnostik undervisas sedan
länge i Lund, för drygt 200 blivande läkare per år.
 Vi trycker extra hårt på att de ska försöka förstå och
respektera individen, och se hans/hennes bakgrund ihop
med sjukdomshistorian – för att också koppla den till den
hjärnsjukdom som vi identifierar.
 Varje termin strömmar det till studenter som gör projekt
kring demenssjukdom.
De är engagerade i hjärnan..
Jag vill ta upp detta:
 Demenstyper - gamla sorter, nya sorter - prevalens
 Värdet av obduktion och neuropatologisk diagnostik
efter döden – för vem???
 Hur säker/adekvat är en demens-diagnos?
 Hur kan vi bli bättre?
Neuropatologen ställer (mest ofta)
demensdiagnos efter döden
 Diagnos är viktigt – oavsett när.
 Men diagnos efter döden – vad är den värd?
Kort om demensdiagnoser
förr och nu
1979
Alzheimers sjukdom
Multiinfarkt-demens
Pick’s sjukdom
Creutzfeldt-Jakobs sjukdom
”Senil demens”
…och ett antal till
Kort om demensdiagnoser
förr och nu
2014
Alzheimers sjukdom (AD) – många subtyper
Vaskulär demens (VaD) – ca 15 typer
Frontotemporal demens (FTD) – många
subtyper inkl Picks sjukdom o ALS-demens
Lewy body-demens och Parkinsondemens (LBD, PDD) Parkinson plusspektrat
Demensutveckling vid ett stort antal
andra sjukdomar (HD, MS, HIV, alk. etc)
Vilka diagnoser är vanligast?
I en studie vi gjorde på diagnosticerade
fall under 30 år (1974-2004)
– 524 neuropatologiskt och helt
undersökta (Brunnström et al 2008),
fördelade sig diagnoserna:
Neuropatologisk diagnos, 524
fall under 30 år
Frontotemporal
dementia
4%
Alzheimer +
vascular dementia
22%
Vascular dementia
24%
Other dementia
9%
Alzheimer's
disease
42%
Lewy bodies 9.4%
of all patients
Hade vi kunnat påvisa Lewy body demens hade
den utgjort en del av de tre största sektorerna –
totalt 12-15%
Frontotemporal
dementia
4%
Alzheimer +
vascular dementia
22%
Vascular dementia
24%
Other dementia
9%
Alzheimer's
disease
42%
Lewy bodies 9.4%
of all patients
Förändringar i diagnospanoramat
Betydligt fler diagnos-grupper än tidigare:
Lewy body demens har tillkommit,
Parkinson plus-gruppen har vuxit fram,
CJD har kraftigt minskat
Vaskulärdemensgruppen mer komplex
Vi tittar på de sjuka nervcellerna,
liksom förr, men med större kunskap
När vi hittar plack och tangles är det
Alzheimers sjukdom
 Ses i hjärnbarken och
är grunden för diagnos
 Plack och tangles är
kvitton på nervcellens
skador
Tangles bildas av mikrotubuli-associerat protein tau,
som blivit olösligt och aggregerat
Speciella områden drabbas
mera än andra vid
Alzheimers sjukdom
Stora områden
sparas från
sjukdom mycket
länge!
Reservkapaciteten variabel –
ålder och händelser spelar roll,
trauma, encefalit, alkohol, TC
Locus coeruleus – i dorsala pons
Locus coeruleus – nervcellsförlust i AD
Degen. Score 7 av max 9
Degen. score O
= ca 80 normala
celler
Liknar förhållandet med substantia nigra
vid Parkinsons sjukdom
Mesencefalon - frisk och sjuk
Substantia nigra degenererar vid LBD
och vid Parkinsons sjukdom
Oavsett demenstyp: Nyckel-patologi vid
neurodegenerativ demens
Patologiskt förändrade proteiner i synapsmembraner och i neuro-skelettet. Proteinerna
blir olösliga kvar.
Effekt
I: en försämrad synaps-funktion,
II: bromsad neuroaxonal transport, och
III: direkt neurotoxicitet.
Vi har metoder för att titta på degeneration i dendriter
och synapser, och på sjuka proteiner
Vilka är de sjuka proteinerna,
som blir olösliga och dumpas i hjärnan?
Beta-amyloid
AD
Tau
AD, vissa FTD m.fl.
Alfa-synuklein
AD, LBD, PD
TDP-43
ALS, vissa FTD
FUS
ett fåtal FTD
Vid FTD förändras frontala och
temporala hjärnbarken
Nervcellerna dör
Patologiska proteiner
dumpas,
..men inga plack
och tangles
Patologiska proteiner inom FTD-gruppen
1 Tau (som i alla AD)
2 TDP 43 - ett kärnprotein
som reglerar transkription
3 FUS
Synukleinpatologi i Lewy body demens –
sjukdomen snarlik både AD och Parkinson
De typiska förändringarna för varje
sjukdom
…ger sig inte till känna av sig själva och de
lyser sällan klart och tydligt!
Man måste helt enkelt söka noga!
Varför vill man ha en diagnos efter
döden ?
 ALLMÄNT:
 En obduktion där hela kroppen undersöks – är
informationen av betydelse?
 Obduktionen ger kunskap om dödsorsak och ofta
händelseförloppet omedelbart före.
 Man finner ibland andra, icke kända sjukdomar som hade
betydelse för sjukdomsförloppet och eller för behandlingen –
sett i backspegel.
 Det blir möjligt att utesluta andra, kanske misstänkta skador
eller sjukdomar
Varför vill man ställa en diagnos?
 OM HJÄRNAN:
 Bekräftelse på klinisk diagnos, ofta ställd med flera
metoder (psyk, NL, CT/MRI, CSF, vårdteamet)
 Ibland bekräftelse – men också andra diagnoser som
inte var kända
 Eller en helt annan diagnos, som agerade kameleont
Vem har behov av en diagnos?
De närmaste anhöriga vill ha svar, vill ha diagnos och
behöver kanske få avbörda sig skuld? Även släppa
anklagelser?
Det behandlande ”teamet” behöver feedback, av
professionella och andra skäl och som för
kvalitetskontroll!
Samhället – sjukvårdpolitiker som fattar beslut om
satsningar.
Hur säker/adekvat är en demensdiagnos?
 Medan många fall är ”typiska” med neuropatologens
ögon, är ca 25% avvikande, svåra att förstå sig på i
första vändan
 På liknande sätt förhåller det sig under sjukdomens
gång – i den kliniska situationen, för behandlande
läkare och vårdteam
En man med ”lindrig Alzheimer”
Hippocampus är liten – symptom?
En ”medelsvår AD” med finalt stroke
Små artärer med hypertensiv skada och
diabetisk pseudoamyloid
”lökskals-ringar”
järnpigment av
barriärläckage och
en försvarsring av
gliaceller
Hur säker är en diagnos?
Konkordans i diagnostiken:
Vi studerade samstämmigheten mellan klinisk och
neuropatologisk diagnos (Brunnström et al 2010)
Inklusionskriterier: klinisk demensdiagnos vid
specialiserad minnesklinik och neuropatologisk
undersökning gjord 1996-2006
Antal fall: 176
Resultat
 Sensitivity / specificity
- AD
- VaD
- LBD
- FTLD
0.46 / 0.88
0.43 / 0.86
0.33 / 0.98
0.69 / 0.95
 Agreement
- Percent
- Kappa
49% (+14%)
0.37
 Identification (PPV)
- AD
- VaD
- LBD
- FTLD
84%
59%
67%
74%
Hur var överensstämmelsen?
 Hel överensstämmelse mellan klinisk och
neuropatologisk diagnos: 49%
 Delvis överensstämmelse (kliniskt fanns en diagnos,
men neuropatologiskt fanns två likvärdiga eller
tvärtom): 14%
 Dvs rel god överensstämmelse i 63%
 Inte samma diagnos: 37% !!
Förklaringar?
Ja – åtminstone till en del!!
Visst kan vi bli bättre?
 Klinisk diagnos
 ständig utbildning
 kunskap om atypiska fall
 feedback från neuropatologin
 Neuropatologisk diagnos
 Följ med i utvecklingen av nya metoder!
 Försök uttolka neuroradiologin
 Beskriv de atypiska fallen, men också de typiska!
TACK!