Transcript Geriatrische urine

Geriatrische urine-incontinentie
Barbara van Munster
Gelre ziekenhuizen afd geriatrie
Augustus 2012
Geriatrische incontinentie
Prevalentie (2008):
•
•
•
•
•

26,9% van de patiënten in algemeen ziekenhuizen
75% van de bewoners in verpleeghuizen,
56,5% van de bewoners in verzorgingshuizen
50,5% van mensen die thuiszorg ontvangen
?? % opgenomen psychiatrisch patiënten?
Grote impact kwaliteit van leven:
depressie, schaamte en lage eigenwaarde

Risicofactor voor opname en vallen
Incontinentie bij psychiatrie
Prevalentiecijfers:
5-6 % opgenomen psychiatrisch patiënten
35 % herstel tijdens opname
1-2 % nieuwe gevallen
Meer ♀ dan ♂
Vaker bij ouderen (maar ook bij jongeren!)
Associatie met depressie
Associatie met langere opname duur
Wordt niet als belangrijk probleem gezien en geen beleid op gemaakt!
(Martin et al., 2011)
Types urine-incontinentie






Urine-incontinentie: iedere vorm van onwillekeurig verlies van urine;
Stressincontinentie: urineverlies uitsluitend tijdens drukverhogende
momenten;
Urge-incontinentie: urineverlies uitsluitend gerelateerd aan sterke
aandrang;
Gemengde incontinentie: urineverlies tijdens drukverhogende
momenten én gerelateerd aan sterke aandrang;
Functionele incontinentie: op voorgrond niet-urologische factoren
(cognitieve, visuele of motorische beperkingen);
Overig: reflexincontinentie, overloopincontinentie of fistelvorming, en
incontinentie in combinatie met bemoeilijkte mictie bij mannen
Anamnese (1)
Type incontinentie?
 Urineverlies tijdens hoesten, niezen, springen, tillen,
rennen?
 Urineverlies gepaard met sterke aandranggevoelens?
 Continu verlies van urine, zonder aandrang?
Maak een inschatting van de omvang van het urineverlies en de
impact ervan.
Informeer naar de gevolgen voor het dagelijks leven
Anamnese (2)
Aanwijzingen onderliggende aandoening?
 Mictiefrequentie toegenomen; bemoeilijkte of pijnlijke mictie;
hematurie?
Bijdragende factoren?
 Medicijngebruik, alcohol- en cafeïnehoudende dranken, totale
vochtinname.
 Cognitieve, visuele of motorische beperkingen.
 Pariteit, chronisch hoesten, operaties in het kleine bekken of
neurologische aandoeningen.
Anamnese (3)
3 etmalen mictiedagboek bijhouden:
 Vochtinname; hoeveelheid en soort
 Tijdstippen waarop men plast
 Hoeveelheid urineverlies
 Aantal wisselingen incontinentiemateriaal
 Evt oorzaak van urineverlies
 Activiteiten bij urineverlies
Medicatie
Lichamelijk onderzoek

Onderzoek abdomen:
palpabele weerstanden, blaasretentie (blaasvulling >300cc
kan gepalpeerd worden), operatielittekens
Gynaecologisch onderzoek
 Atrofie, prolaps, infectie, grootte uterus en ovaria.
Aanspannen / rusttonus
Rectaal toucher bij man
 Faecale impactie, rectale prolaps, prostaat
Incontinentieletsel
Indruk mobiliteit, aan-/uitkleden





Aanvullend onderzoek





Residu na mictie meten (voorkeur bladderscan boven eenmalige katheterisatie)
Urinesediment
Urinekweek bij gecompliceerde urineweginfectie of indien onvoldoende
resultaat na 2 blind gestarte behandelingen
Onderzoek cognitie: MMSE
Onderzoek mobiliteit: bijv get-up-and-go-test
Analyse






Type incontinentie
Functionele beperkingen
Relevante comorbiditeit
Relevante medicatie
Afwijkingen bij lichamelijk onderzoek?
Urineweginfectie?
Rule
out
and
manage
possible
reversible
Diagnostic proces
causes of incontinence: (Resnick 1984)
D
I
A
P
P
E
Delirium
R
S
Restricted mobility
Infection of urinary tract or other infection
Atrophic urethritis and vaginitis
Psychological problems: depression and dementia
Pharmaceutical: diuretics, anticholinergic, antihistaminic
Excess urine output; congestive heart failure,
hyperglyceamia
Stool impaction
12
Behandeling (1)




Leefstijladviezen
 gewichtsreductie, overmatige koffie- en
alcoholconsumptie beperken, vochtintake, instructies
juiste toilethouding en uitplassen (z.n. icc
ergotherapeut)
Functionele beperkingen
 Training vaardigheden, aanpassingen visus
 Toiletsubstituten (postoel, urinaal)
 Obstakels in omgeving?
Behandeling eventuele urineweginfectie
Opvangmateriaal (incontinentiemateriaal, condoomcatheter) +
bescherming huid
Behandeling (2)



Bekkenbodemspieroefeningen bij stress-incontinentie +
grote tampon tijdens inspanning (indien instrueerbaar)
Blaastraining bij urge-incontinentie
Medicamenteus bij urge-component met urologische
parasympathicolytica
• Mits grondig geëvalueerd op comorbide factoren, zelf
initiatief neemt naar toilet te gaan, niet geagiteerd raakt
bij hulp bij toiletgang, door blaastraining continentiedoel
niet heeft behaald, geen contra-indicatie anticholinergica.
• Vanaf start behandeling regelmatige monitoring
werkzaamheid, verdraagzaamheid, bijwerkingen,
geschiktheid voor continuering behandeling
Behandeling (3)




Oxybutynine, tolterodine, solifenacine, darifenacine en
fesoterodine bewezen effectief in
placebogecontroleerde RCT’s
Onderlinge verschillen niet klinisch relevant
Meest voorkomende bijwerking: droge mond
 Bij gelijktijdig gebruik antihistaminica of
leverenzymremmers risico ventriculaire
ritmestoornissen (RR 5,5) en acute dood (RR 21,5)
Hormoonvervangende therapie wordt niet aanbevolen voor de
behandeling van UI.
Comorbiditeit (1)






Heroverweeg gebruik antipsychotica, antidepressiva
Depressie (kan motivatie verminderen): behandeling
depressie
Delier: behandeling onderliggende oorzaak delier
M. Parkinson (geeft urge- en faecale incontinentie): goede
medicamenteuze behandeling M. Parkinson
Normal pressure hydrocephalus: VP-drain60-70%
verbetering, mn van mictieproblemen en loopstoornissen
Dementie (aandrangincontinentie, beperkte cognitie, apraxie
en apathie interfereren met toiletgang en hygiëne): o.a.
toiletgang na attenderen
Comorbiditeit(2)

Specifieke behandeling gericht op comorbiditeit:
 Ernstige obstipatie / faecale impactie: laxeren
 CVA (kan urgeincontinentie of urineretentie geven):
revalidatie
 DM: polyurie en neuropathie  B/ goede instelling DM
 Reumatoide arthritis: optimaal pijnmanagement verbetert
mobiliteit
 COPD en astma: goede instelling verbetert mobiliteit en
vermindert hoesten ( vermindering stress-incontinentie)
 Decompensatio cordis: optimaliseren medicamenteus beleid,
vocht- en natriumrestrictie, ondersteunende broekjes,
omhoog leggen benen, diuretica ‘s ochtends
 OSAS (geeft nycturie door productie atrial natriuretic
peptide)B/ behandeling OSAS
Medicatie (1)






Tricyclische antidepressiva TCA’s)
 Parasympathicolytisch effect  Relaxatie vd blaas en darm
(urineretentie en obstipatie), + kunnen geheugen-en
concentratiestoornissen en verwardheid tot gevolg hebben
Antihistaminica
 Idem als TCA’s
Parasympathicolytische Parkinsonmiddelen
 Idem als TCA’s
Antipsychotica
 Idem als TCA’s + kunnen maagdarmstoornissen en zelfs
darmobstructie veroorzaken + beperking mobiliteit
Urologische parasympathicolytica
 Urineretentie + maagdarmstoornissen + invloed cognitie
Ace-remmers
 Hoesten  verergeren stress-incontinentie
Medicatie (2)







Diuretica
 Geven polyurie
Alfasympathicomimetica
 Kunnen urineretentie veroorzaken
Betasympathicomimetica
 Kunnen urineretentie veroorzaken
Alfasympathicolytica
 Verlagen tonus interne sfincter, kunnen resulteren in
kleine blaasvulling en stressincontinentie
Sedativa en hypnotica
 Verwardheid, sufheid en verminderde mobiliteit
Calciumantagonisten
 Verlaagde contractie vd blaas  urineretentie. Obstipatie
Opioiden
 Toename tonus blaassphincter urineretentie.
(Constipatie, verwarring, verminderde mobiliteit, sedatie)
Behandeling

Doorverwijzing / specifieke behandelingen:
 Bij residu >500cc CAD + evt oorzaak behandelen
 Erythrocyturie zonder UWI en/of antistolling 
doorverwijzing uroloog
 Residu na mictie >300cc:
• Zonder prolaps: verwijzing uroloog
• Met prolaps: verwijzing gynaecoloog


Genitale prolaps tot of voorbij hymen met klachten:
verwijzing gynaecoloog
Recidiverende cystitis bij urine-incontinentie: verwijzing
uroloog
Behandeling

Doorverwijzen (2):
 Indien behandeling niet aanslaat
• Bij stressincontinentie: overweeg verwijzing
multidisciplinair team
• Bij urgeincontinentie: verwijzing uroloog



Mannen <65jr, anders dan na prostaatoperatie
Tumoren onderbuik
Reflexincontinentie of overloopincontinentie van nog
onbekende origine
Behandeling

Mogelijkheden tweede lijn:
 Bij stressincontinentie:
•
•
•
•

Midurethrale synthetische spanningsvrije tape
Autologe fasciesling
Injectie van bulkmaterialen
Open colposuspensie
Bij urgeincontinentie:
•
•
•
•
Sacrale zenuwstimulatie
Injectie van Botulineum Toxine A
Augmentatieplastiek
Urinedeviatie
Praktische leidraad
Anamnese moet in ieder geval plaatsvinden:
 bij beginnende urine-incontinentie
 bij de overgang van enkele naar dubbele incontinentie
 bij opname
 bij verslechtering van urine-incontinentie
 wanneer zich zaken hebben voorgedaan (bijvoorbeeld een beroerte) die
incontinentie kunnen veroorzaken dan wel verergeren
Er moet in ieder geval goed gekeken worden naar:
 de historie van de urine-incontinentie
 de aard van de urine-incontinentie (stress-, aandrang-, gemengd-,
functioneel)
 potentieel beïnvloedende factoren die samenhangen met functionele
stoornissen en omgeving, comorbiditeit en medicatiegebruik
Praktische leidraad




Ga na in hoeverre sprake is van beperkingen in
mobiliteit, visus, handfunctie en cognitie
Potentieel behandelbare condities, die los staan van
de functie van de blaas, moeten eerst behandeld
worden.
Pas als de patiënt dan nog incontinent voor urine is,
wordt een passende behandeling ingezet gericht op
de urine-incontinentie zelf.
Begin bij gemengde incontinentie met de vorm die
het meest op de voorgrond staat.
Praktische leidraad


Voor toepassen van bekkenbodemspiertraining bij mannen en vrouwen
met (overheersend) stressincontinentie moet:
- zich enigszins bewust zijn van de bekkenbodemspieren
- selectief spieren kunnen (leren) aanspannen en ontspannen
- enigszins instrueerbaar zijn
- enigszins zelfstandig kunnen trainen
- gemotiveerd zijn om te trainen
voor de behandeling van (overheersend) aandrang- of gemengde urineincontinentie overweeg parasympathicolytica bij patiënten die:
- grondig geëvalueerd zijn op comorbide factoren,
- zelf het initiatief nemen om naar het toilet gaan,
- niet geagiteerd raken bij het krijgen van hulp bij de toiletgang,
Take-home message





Urine-incontinentie is veelvoorkomend
probleem met grote impact op kwaliteit van
leven
Vele behandelbare oorzaken
Medicamenteuze behandeling is zeker niet
eerste keus, eerst andere mogelijkheden
bekijken
Derhalve probleeminventarisatie middels
anamnese en lichamelijk onderzoek van groot
belang
Veel winst te behalen
Incontinence in daily life
http://www.metacafe.com/watch/152047/incontinence_lit
tle_britain/
Gebruikte bronnen




Hoofdstuk geriatrische incontinentie, Ouderengeneeskunde, serie praktische
huisartsgeneeskunde
CBO-richtlijn: urine-incontinentie bij vrouwen
NHG-standaard incontinentie voor urine
V&VN-richtlijn: urine-incontinentie bij kwetsbare ouderen