Transcript Alcohol detectie: rol van de huisarts

Alcoholdetectie: rol van de
huisarts
Prof. Dr. Geert Dom
PC Broeders Alexianen Boechout
Universitair Ziekenhuis Antwerpen (UA)
Universiteit Antwerpen
Alcohol: voorkomen
• AUD Big -3 psychiatrische stoornissen.
• Bonnewyn e.a. (European Psychiatry 22; 2007)
World Mental Health Surveys of the World Health
Organization, a representative random sample of noninstitutionalized inhabitants from Belgium aged 18 or
older (n= 2419) were interviewed
• The lifetime risk for any mental disorder was
37.1%:
22.8% for mood disorders,
15.7% for anxiety disorders, and
10.8% for alcohol disorders.
Epidemiologie
• Van de Vlamingen heeft 10% (13% mannen en 6% vrouwen) problemen
die verband houden met hun alcoholgebruik .
• In verhouding vertonen meer mannen (16%) tussen de 25-34 jaar en de
45-64 jaar problematisch drinkgedrag. De kritieke leeftijd bij vrouwen ligt
tussen 45 en 54 jaar (9%). Bij ouderen (>75 jaar) heeft 3% een
alcoholgebruik dat als problematisch kan worden beschouwd.
• Problematisch alcoholgebruik is in Vlaanderen tijdens het laatste
decennium plots fors gestegen: van 5,2% in 2001 en 5,9% in 2004 tot 9,6%
in 2004 ! Deze cijfers zijn significant, zelfs na correctie voor leeftijd en
geslacht. Deze 10% is wellicht nog een onderschatting .
Risicovol gebruik
• De grenswaarden volgens de WHO waarboven er een risico
bestaat voor schadelijke lichamelijke of psychologische
effecten, zijn 21 glazen voor mannen en 14 glazen voor
vrouwen.
• In Vlaanderen overschrijdt 8% van de bevolking deze norm.
• Opvallend is het hogere percentage (14%) vrouwen in de
leeftijdsgroep van 55 tot 65 jaar dat te veel alcohol drinkt,
tegenover mannen in dezelfde leeftijdscategorie (13%) .
Gebruikte definities
 DSM-IV criteria misbruik of afhankelijkheid.
 Gematigd drinken: vrouwen die maximaal veertien en mannen die
maximaal 21 glazen alcohol per week drinken zonder dat er sprake is van
twee of meer opeenvolgende dagen dat vrouwen meer dan vijf en
mannen meer dan zes glazen alcohol per dag drinken.
 Overmatig drinken: vrouwen die 15-35 en mannen die 22-50 glazen per
week drinken.
 Excessief drinken: vrouwen die meer dan 35 en mannen die meer dan
vijftig glazen per week drinken.
 Episodisch excessief drinken: vrouwen die op twee of meer dagen per
week vijf of meer glazen drinken en mannen die twee of meer dagen per
week zes of meer glazen drinken (Hasin & Paykin, 1998)
Grote gevolgen
2006 Hoofddiagnose MPG (PZ-PAAZ-BWPVT)
Hoofddiagnose groep
Aantal behandel periodes
Schizofrenie
5581
Psychotische stoornissen
4853
Angst & stress
2337
Depressie
15539
Alcohol misbruik & Afh.
15.505
Medicatie afh.
909
Illegale Drug
4990
• Onderzoek bevestigt dat hoe sneller men ingrijpt in het proces naar
problematisch alcoholgebruik, hoe gunstiger de resultaten zijn, namelijk:
– Men voorkomt de evolutie naar alcoholafhankelijkheid . Zonder behandeling of
interventie zal ongeveer 16% van de problematische drinkers op termijn afhankelijk zijn
van alcohol .
– Men voorkomt ook medische, psychologische en sociale schade bij personen die op
termijn misschien niet alcoholafhankelijk zullen worden, maar die door hun gebruik dan
toch een hoger risico hebben op lichamelijke problemen;
– Men vermindert de maatschappelijke gevolgen van het problematisch alcoholgebruik,
zoals verkeersongevallen, geweldplegingen en maatschappellijk onaangepast gedrag,
verlies van arbeidsproductiveit ;
– Men kan personen identificeren met ernstigere en onbehandelde alcoholproblemen en
hen overtuigen zich te laten behandelen.
– De meeste alcoholgerelateerde schade wordt niet veroorzaakt door personen met een
ernstige alcoholafhankelijkheid, maar wel door buitensporige drinkers die de
aanbevolen grenswaarden overschrijden
Uitdaging: detectie !!
• Een onderzoek bij Britse huisartsen gaf aan
dat wanneer de huisarts zich baseerde op
anamnese en klinisch onderzoek alleen, tot
98% van de personen met een problematisch
alcoholgedrag werden gemist
• Slechts +/- 10% van de mensen met
alcoholproblemen binnen de bevolking is in
contact met alcohol-behandeling.
• >> Geeft veel ruimte tot toename “behandel
bereik”
• >> Kan de hulpverlening dit wel aan?
Belang van detectie
• Vlaams cross-sectioneel onderzoek, suggereert dat de huisarts via casefinding 1 op 3 patiënten met een alcoholprobleem zou herkennen
(Aertgeerts,2004, Aertgeerts e.a.,2002.)
• Case-finding houdt in dat alcoholgebruik bevraagd, beoordeeld en
behandeld wordt op vraag van de patiënt of arts naar aanleiding van
specifieke klachten of objectieve bevindingen
• Systematisch screenen van alcoholproblematiek zou dus, volgens de
auteurs, veel betere resultaten geven dan case-finding.
• ?? Systematische screening haalbaar in HA-praktijk?
• Wanneer opsporen?
Wanneer opsporen?
• Systematische screening is qua kosten-baten in de huidige context van de
huisartsgeneeskunde in Vlaanderen vermoedelijk niet haalbaar. Gericht
opsporen wordt aanbevolen:
– wanneer de huisarts ‘signalen’ van mogelijk problematisch alcoholgebruik opmerkt;
– wanneer de huisarts of de patiënt een afspraak voorstelt voor een algemeen preventief
onderzoek (het bevragen van alcoholgebruik én rookgewoonten maakt hiervan steeds
deel uit);
– wanneer er formele contacten zijn (bijvoorbeeld bij inschrijving van een nieuwe patiënt,
afsluiten of verlenging van het Globaal Medisch Dossier (GMD)
Casefinding (screening) eerste en
tweede lijn
• Welke instrumenten zijn geschikt (AUDIT en
AUDIT-C)
• Wat zijn symptomen en kenmerken bij
onderzoek van patiënt.
• Laboratoriumtesten en specificiteit.
Hoe opsporen
• LABORATORIUMONDERZOEK
• Om problematisch alcoholgebruik in de
huisartspraktijk op te sporen, heeft de
bepaling van gamma-GT, MCV en CDT
(koolhydraat deficiënt transferrine), AST, ALT,
en urinezuur een minder goede sensitiveit en
specificiteit dan vragenlijsten .
• Nochtans kunnen de resultaten ervan wel
motiverend werken.
Opsporen: symptomen
• De huisarts komt problematisch alcoholgebruik soms op het spoor door directe
signalen zoals een alcoholgeur, alcoholintoxicatie, of doordat de partner of
anderen hem signaleren dat de patiënt te veel drinkt. Nochtans vertellen
indirecte signalen in dit opzicht vaak meer :
– psychische of sociale problemen, vaak gecombineerd met slaapproblemen :
• job-, financiële, huwelijks- of relationele problemen;
• depressie;
• angst;
• huiselijk geweld.
– veelvuldig gebruik van en vraag om kalmeringsmiddelen en slaappillen;
– lichamelijke klachten: moeheid, malaise, tremor, hartkloppingen, overmatig transpireren,
maar ook maag-darmproblemen (refluxklachten, gastritis, diarree, pancreatitis), verhoogde
bloeddruk, bloeddoorlopen ogen of cognitieve problemen ;
– vaak op spreekuur met een wisselend, onduidelijk klachtenpatroon; regelmatig ongevallen en
fracturen; jicht, seksuele problemen; spider naevi; een erythemateus en oedemateus gezicht;
black-outs
– >>>>>> ==== VAAG !!!!!!
Opsporen: instrumenten
• AUDIT & AUDIT c
Hoe opsporen
Hoe gaat de huisarts aan de slag
met de AUDIT-vragenlijst?
• De AUDIT-vragenlijst dient zorgvuldig ingevuld te worden (door de patiënt
alleen of door patiënt en arts samen, afhankelijk van de gemaakte
afspraken). Kruis bij elke vraag een van de antwoorden aan (er is slechts
één antwoord mogelijk), en bereken nadien de score.
• Bij een score tussen 0 en 7 voor mannen (<65 jaar) en 0 en 6 voor
vrouwen en alle 65-plussers: bevestig de patiënt dat zijn alcoholgebruik
veilig is.
• Bij een score tussen 8 en 19 bij mannen <65 jaar en tussen 7 en 19 bij
vrouwen en alle 65-plussers: geef een kort advies of een korte interventie
(zie verder).
• Bij een score boven de 20: verwijs naar de gespecialiseerde hulpverlening.
Welke interventie(s) moet de huisarts eerst/steeds
aanbieden bij problematisch alcoholgebruik?
• Aanbeveling
• Geef eerst kort advies:
– bij een AUDIT-score ≥ 8 (mannen) en ≥ 7 (vrouwen).
– wanneer de signalen alleen al van die aard zijn dat er een sterk vermoeden bestaat van
problematisch alcoholgebruik.
• Maak meteen een vervolgafspraak.
Psychosociale interventies
• Motiverende gespreksvoering
– Iedere patiënt met een stoornis in het gebruik van
alcohol behoort na vaststelling daarvan zowel in
de eerste als in de tweede lijn tenminste een korte
interventie te worden aangeboden.
• Eenmalige en kortdurende interventies
– Motiverende gespreksvoering dient te worden
ingezet bij alle psychosociale behandelingen van
alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid,
ongeacht de ernst van de afhankelijkheid.
FRAMES
•
•
•
•
•
•
•
FEEDBACK: de arts geeft, na beoordeling van het alcoholgebruik (hoeveelheid,
drinkpatroon) en de daarmee samenhangende problemen, feedback aan de
patiënt over het persoonlijke risico of de bestaande stoornis.
RESPONSABILITY: de arts kent de verantwoordelijkheid voor verandering expliciet
toe aan de patiënt, met respect voor diens recht om eigen keuzes te maken.
ADVICE ABOUT CHANGING: de arts adviseert de patiënt over veranderen,
verminderen of stoppen van het alcoholgebruik op een duidelijke en nietoordelende manier.
MENUS: de arts biedt de patiënt verschillende opties en behandelingswijzen aan
met betrekking tot veranderen, verminderen of stoppen van het alcoholgebruik.
EMPATHIC COUNSELLING: de arts biedt een empathische begeleiding, en toont
warmte, respect en begrip.
SELF-EFFICACY: de arts ondersteunt het geloof van de patiënt in zijn eigen kunnen
om verandering te bevorderen.
De FRAMES-methode blijkt een effectieve manier om mensen te helpen en te
motiveren om hun drinkgedrag te veranderen.
Betekenis van comorbiditeit-depressie
 Het verdient aanbeveling de diagnose depressie bij
alcoholpatiënten pas te stellen na twee tot drie weken
abstinentie, waarna volgens de gangbare richtlijnen kan
worden behandeld.
 Tricyclische antidepressiva worden niet als middel van eerste
keus aanbevolen vanwege de potentieel serieuze interacties
met alcohol, zoals cardiotoxiciteit en overdosering.
 Vanwege de geringe effecten van antidepressieve
behandelingen op de alcohol- consumptie dienen er tevens
specifieke psychosociale en farmacotherapeutische
interventies gericht op de stoornis in het gebruik van alcohol
te worden aangeboden.
besluit
• Alcohol problematiek massaal aanwezig in
populatie
• Gevolgen enorm
• Momenteel veel te weinig gedetecteerd.
• Systematische screening in eerste lijn
vermoedelijk te belastend.
• Gerichte screening zou al veel
gezondheidswinst opleveren.
• Symptomen/AUDIT
• Korte interventies & gerichte verwijzing.