Transcript Doç. Dr. Yıldırım Karslıoğlu

Patolojide Tanı Hataları
Dr. Yıldırım Karslıoğlu
GATA Patoloji Anabilim Dalı
Konu başlıkları
• Hata kavramı üzerine birkaç söz...
• Nasıl tanı koyuyoruz?
• Patoloji laboratuvarlarında iş akışı ve hata
kaynakları
• Alınacak tedbirler
• Hata yapmamak mümkün mü? (Evet
mümkün!)
Kavramsal açıdan hata
• Bir nesne 1, olay 2 veya zihinsel sürecin 3, ilişkili
olduğu değerler sistemine 4 göre olması
beklenenden farklı 5 ve genellikle olumsuz kabul
edilen 6 nitelikler 7 ve/veya nicelikler 8 taşıması 9
yada göstermesi 10 durumudur.
• Hata  Kötü
• Karşıt kavram = Hatasız(lık)
• Hata “yüksek entellektüel fonksiyonlar” ile
yakından ilişkili 
Kavramsal açıdan hata
Patoloji açısından hata
• Genelgeçer bir tanım yok.
• Bir hastaya var olmayan veya var olan
hastalığının doğasını doğru biçimde
yansıtmayan bir patolojik tanı vermek.
• Doğru / isabetli tanının her zaman bir altın
standardı yok.
• Bazı durumlarda patologların çoğunluğunun,
bazı durumlarda ise o alanda uzmanlığına
güvenilen (!) bir (rakamla 1) kişinin söylediği
doğru / isabetli kabul edilebiliyor.
Hatanın matematiği
Bilginin işlenme biçimleri
Bilginin işlenme biçimleri
Bilginin işlenme biçimleri
Bilginin işlenme biçimleri
Hata yapmak, öğrenme
sürecinin ayrılmaz bir parçasıdır.
Hata yapma sıklığının
azalmasına “uzmanlaşma”
denilmiştir.
Öğrenme döneminde hiç hata
yapmamak ezberlemeye,
ezberleme ise “uzmanlık”
döneminde daha sık ve büyük
hatalar yapmaya neden olur.
Nasıl tanı koyuyoruz?
Nasıl tanı koyuyoruz?
Nasıl tanı koyuyoruz?
Arabanın bakımı
Çocuğun okulu
Hanımın sınavı
Tatil planı
Banka kredisi
Akrabanın hastalığı
Tekrarlayan boyun fıtığı
Kongre sunumu
Makale hakemliği
Bakanlıkta toplantı
Dün akşamki derbi maçı
Mesleki sigorta primi
Nasıl tanı koyuyoruz?
Nasıl (doğru) tanı koyuyoruz?
Patoloji iş akışı
Hata kaynakları ve türleri
Pre-analitik aşamada hata
kaynakları
• Örnek veya hasta hakkında yeterli bilgi
verilmeden test istenmesi
• Örneğin konulduğu kabın üzerinde eksik
veya yanlış bilgi olması
• Hastane bilgi sistemine yanlış kayıt
girilmesi
Analitik aşamada hata kaynakları
• Örneğin yanlış hastaya ait olması
• Gross örneklemede yanlış numara veya
bir başka hastaya ait örnekle karışma
• Örneğin yanlış kasete alınması
• Doku takibinde “yüzen” parçaların yanlış
kasetlere bulaşması
• Parafin bloklama sırasında doku karışması
• Su banyosunda karışma
Analitik aşamada hata kaynakları
•
•
•
•
Kesiti yanlış numaralı lama alma
Lam üzerine yanlış “kalıcı” etiket kazıma
Kesitleri yanlış istem formu ile eşleştirme
Patoloğun hastaya ait olmayan lamı
inceleyerek tanı vermesi
• Patoloğun rapor taslağını yanlış numara
ile okuması / yazması
• Aynı yanlışı tıbbi sekreterin yapması
Analitik aşamada hata kaynakları
• Geçici kabul prosedürlerinin kalıcı olanla
değiştirilmesi sırasında hatalı kayıt
• Laboratuvar bilgi sistemindeki hatalar
nedeni ile yanlış raporun yanlış hastaya
kaydedilmesi
Post-analitik aşamada hata
kaynakları
• Hastane bilgi sistemine (lokal veya
uzaktaki) bilgi aktarılırken hasta kimlik
bilgilerinin değişmesi / karışması
• Raporun yanlış dosyaya konulması
• Raporun yanlış hastaya verilmesi
• Raporun yanlış doktora gönderilmesi
• Rapor etme süresinin çok uzun olması
İnsan kaynaklı hataya neden olan
sistemle ilişkili faktörler
Sağlık hizmetlerinde genel “hata”
oranları ve nedenlerinin evrimi
Küçük bir hata olmuş!
Hataya karşı alınacak tedbirler
• Laboratuvar mekanını iş akışına uygun duruma
getirme
• İkinci göz (Peer-review)
• Korelasyon (Sitoloji-Histoloji / Frozen-Normal
takip)
• Bölümlerarası konsültasyon
• Rapor değişikliklerinin analizi (Ek rapor,
Düzeltilmiş rapor, Değiştirilmiş rapor)
• Hata bildirimi ve kayıt tutma
• Klinisyen ile devamlı iletişim
Hataya karşı koyma!
Anahtar:
QC/QA Kayıtları (audit) tutmak...
“Audit” türleri
Kaynaklar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Mahe E, Ara S, Bishara M, Kurian A, Tauqir S, Ursani N, et al. Intraoperative pathology
consultation: error, cause and impact. Can J Surg. 2013 Jun;56(3):E13–18.
2. Kalra J, Kalra N, Baniak N. Medical error, disclosure and patient safety: a global view of quality
care. Clin Biochem. 2013 Sep;46(13-14):1161–9.
3. Smith ML, Raab SS. Directed peer review in surgical pathology. Adv Anat Pathol. 2012
Sep;19(5):331–7.
4. Qureshi A, Loya A, Azam M, Hussain M, Mushtaq S, Mahmood T. Study of parameters to
ensure quality control in histopathology reporting: a meta-analysis at a tertiary care center. Indian
J Pathol Microbiol. 2012 Jun;55(2):180–2.
5. Day M. Mayo Clinic plays $1.26m fine to settle billing error over pathology work. BMJ.
2012;345:e5454.
6. Silverman JF. Recent trends in quality, patient safety, and error reduction in nongyn cytology.
Adv Anat Pathol. 2010 Nov;17(6):437–44.
7. Roy JE, Hunt JL. Detection and classification of diagnostic discrepancies (errors) in surgical
pathology. Adv Anat Pathol. 2010 Sep;17(5):359–65.
8. Nakhleh RE. Patient safety and error reduction in surgical pathology. Arch Pathol Lab Med.
2008 Feb;132(2):181–5.
9. Renshaw AA, Gould EW. Measuring errors in surgical pathology in real-life practice: defining
what does and does not matter. Am J Clin Pathol. 2007 Jan;127(1):144–52.
10. Renshaw AA. Comparing methods to measure error in gynecologic cytology and surgical
pathology. Arch Pathol Lab Med. 2006 May;130(5):626–9.
Kaynaklar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
11. Frable WJ. Surgical pathology--second reviews, institutional reviews, audits, and correlations:
what’s out there? Error or diagnostic variation? Arch Pathol Lab Med. 2006 May;130(5):620–5.
12. Valenstein PN, Sirota RL. Identification errors in pathology and laboratory medicine. Clin Lab
Med. 2004 Dec;24(4):979–996, vii.
13. Raab SS. Improving patient safety by examining pathology errors. Clin Lab Med. 2004
Dec;24(4):849–63.
14. Novis DA. Detecting and preventing the occurrence of errors in the practices of laboratory
medicine and anatomic pathology: 15 years’ experience with the College of American
Pathologists’ Q-PROBES and Q-TRACKS programs. Clin Lab Med. 2004 Dec;24(4):965–78.
15. Condel JL, Sharbaugh DT, Raab SS. Error-free pathology: applying lean production methods
to anatomic pathology. Clin Lab Med. 2004 Dec;24(4):865–99.
16. Becich MJ, Gilbertson JR, Gupta D, Patel A, Grzybicki DM, Raab SS. Pathology and patient
safety: the critical role of pathology informatics in error reduction and quality initiatives. Clin Lab
Med. 2004 Dec;24(4):913–943, vi.
17. Renshaw AA. Measuring and reporting errors in surgical pathology. Lessons from gynecologic
cytology. Am J Clin Pathol. 2001 Mar;115(3):338–41.
18. Ramsay AD. Errors in histopathology reporting: detection and avoidance. Histopathology.
1999 Jun;34(6):481–90.
19. Goldstein NS. Diagnostic errors in surgical pathology. Clin Lab Med. 1999 Dec;19(4):743–756,
20. Foucar E. Error identification: a surgical pathology dilemma. Am J Surg Pathol. 1998
Jan;22(1):1–5.
Patolojide hata yapmamak nasıl
mümkün olabilir?