Transcript Troubles hydro-électrolytiques chez le sujet âgé

Troubles hydro-électrolytiques chez
le sujet âgé
Dr LETAIEF Ahmed
Service de Néphrologie – CHU FattoumaBourguiba Faculté de
Médecine Monastir
CEC Gériatrie
14/03/2013
PLAN
• I- Généralités
• II- Facteurs favorisants les troubles HE
• III- Troubles de l’hydratation
– Déshydratation extracellulaire
– Déshydratation globale
• IV- Hyponatrémie
• V- Conclusion
• V- Cas cliniques
Généralités
• Troubles fréquents en gériatrie
• Hyponatrémie: témoin d’une hyperhydratation,
touche 12% des personnes>65 ans hospitalisées
en unités court séjour et 53% des patients en
institution
• Déshydratation extracellulaire: 7% des patients
>65ans
• Hypernatrémie: 1% mais responsable de 40% de
mortalité
• Hypernatrémie: dans 60% des cas causée par des
épisodes infectieux
Facteurs favorisants liés au vieillissement
• Modification de la soif
• Diminution des capacités tubulaires de
concentration/dilution des urines
• Altération de sécrétion de rénine
• Altération des la sécrétion de l’ADH
• Sécrétions des facteurs natriurétiques
Modification de la soif
• La sensation de soif est diminuée au cours du
vieillissement
• Après restriction ou injection de solutés
hypertoniques les sujets âgés sains n’augmentent
pas leur ingestion d’eau à cause de la diminution de
la sensation de soif NEJM 1984; 311:753-759
• Mécanisme de l’altération de sensation soif: mal
élucidé
• Conséquence clinique: l’ingestion d’eau est une
prescription indispensable dans toute circonstance
pouvant entrainer un bilan hydrique négatif (ex:
fièvre, path neurologiques ou traum)
Diminution des capacités tubulaires de
concentration/dilution des urines
• Le gradient de concentration sodique corticomédullaire est maintenu chez le sujet jeune par:
- Réabsorption du sodium sans eau au niveau
de la branche ascendante de l’anse de Henlé 
Augmentation de la concentration en sodium dans
l’interstitium
- Réabsorption d’eau au niveau du tube
collecteur sous l’effet de l’ADH concentration des
urines
Concentration/dilution des urines
Diminution des capacités tubulaires de
concentration/dilution des urines
• Sujet âgés:
- Diminution des glomérules dans le cortex 
perfusion sanguine accrue au niveau de la médullaire
 diminution du gradient de concentration corticomédullaire
- Insensibilité relative des récepteurs tubulaires
de l’ADH altération de la concentration des
urines susceptibilité à la déshydratation
- Ces 2 mécanismes sont à l’origine d’un retard
de dilution des urines en cas d’hyperhydratation
Diminution des capacités tubulaires
de concentration/dilution des urines
• Conséquence clinique:
Risque accru de surcharge hydro-sodée lors de
réhydratation du sujet âgé, incitant à la prudence,
notamment en cas d’Ice cardiaque
Thérapie 1999;54:147-54
Altération de sécrétion de rénine
• Diminution de la sécrétion de la rénine de 30 à
50% chez le sujet âgé au repos ou après
stimulation par l’effort
• Diminution de la rénine  diminution de
l’aldostérone
• Conséquence clinique: diminution de la
réabsorption du Na au niveau du tubule rénal
distal  déshydratation
Drug Aging 1994;5:391-400
Altération des la sécrétion de l’ADH
• Sujet âgé: sécrétion d’ADH conservée mais
rythme circadien perturbé: La sécrétion diminue la
nuit  polyurie nocturne
• Modification de la sensibilité des récepteurs à
l’ADH  moins bonne réponse des cellules
tubulaires à leur stimulation par ADH
• Conséquence clinique: sécrétion inappropriée
d’ADH en situation de déshydratation et de
surcharge hydro-sodée
Sécrétions des facteurs natriurétiques
(ANF et BNP)
• ANF et BNP: 2 peptides natriurétiques agissant sur
le tube contourné proximal
• ANF: sécrété par l’oreillette cardiaque lors de sa
distension par une surcharge volumique
• Sujet âgé: augmentation de sécrétion basale de
ANF et BNP perte de sel en cas de
déshydratation
Troubles hydro-électrolytiques
Troubles de l’hydratation
Déshydratation extracellulaire
• Dg clinique: perte de poids, pli cutané, hypotonie
des globes oculaires, PA abaissée en particulier en
orthostatisme et oligurie
• Biologie: signes d’hémoconcentration:
augmentation de l’hématocrite et de la protidémie
• Sujet âgé: l’existence d’une anémie ou d’un état de
dénutrition rend l’interprétation des examens bio
difficile
• DEC est expliquée par une perte en quantités
proportionnelles d’eau et de sel
Déshydratation extracellulaire
Causes
• Pertes extra rénales: digestive (vomissement
et diarrhée), sudorale (fièvre, coup de chaleur)
• Perte rénale: diurétiques, insuffisance
surrénalienne, NIC, sd de levée d’obstacle…..
Déshydratation extracellulaire
Traitement
• Compenser de façon égale la perte d’eau et de sel
• Privilégier la voie orale (bouillon salé) si perte
modérée
• Si VO insuffisante ou impossible (trouble
neuropsychiatriques, de la vigilance et de
déglutition)  S Physiologique IV à donner de
façon prudente car risque de décompensation
d’Ice cardiaque si correction rapide (surveillance
étroite de l’état cardiopulmonaire)
Déshydratation globale
• Déshydratation globale = DEC + DIC
• Perte d’eau et de sel mais la perte de d’eau > perte de
sel  Hypernatrémie
• Signes clinique de DEC + Signes DIC
• Signes DIC: sècheresse des muqueuses, fièvre et
troubles neuropsychiques (confusion, troubles de la
vigilance)
• La sensation de soif est très émoussée  création et
entretien de la déshydratation
• Biologie: hémoconcentration + hyper osmolarité
plasmatique (Hypernatrémie  DIC)
- Osmolalité> 290 mosm/l
- Natrémie > 145-150 mEq/l
Déshydratation globale: causes
• Causes extra rénales: digestives, sudorales
• Causes rénales: diurèses osmotiques, sd de levée
d’obstacles, ttt par lithium, apports osmotiques
excessifs (alimentation artificielle riche en
protéines)
• Particularité du sujet âgé: les causes sont
souvent associées: ttt diurétique + fièvre +
troubles digestifs + insuffisance d’apport en eau
• Exemple: décompensation d’un diabète sous le
mode hyperosmolaire suite à une infection + ttt
par diurétique pour HTA non arrêté + diarrhée
Déshydratation globale: causes
• Dans les hôpitaux, les hypernatrémies d’origine
iatrogène sont fréquentes par méconnaissance
des besoins en eau des sujets âgés en situation
aigue ou incapacité de leur faire prendre les
quantités suffisantes.
Ann Intern Med 1996;124:197-203
- On peut atteindre des natrémies: 160-170 mmol/l
Déshydratation globale: conséquences
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Collapsus par hypovolémie
Thrombose vasculaire (artérielle ou veineuse)
Asthénie
Hypotension artérielle avec risque de chute
Troubles neuropsychiques pouvant favoriser une
régression psychomotrice
• Insuffisance rénale aigue fonctionnelle 
intoxication médicamenteuse par inadaptation
des doses
Déshydratation globale: Traitement
• Utiliser un soluté hypotonique VO, IV ou SC
• SG5%, SG2,5%, solution contenant 4g de Nacl/litre
• Commencer par un soluté ne contenant pas de Na
puis introduire les solutions contenant le Na
• La correction doit être lente car risque de lésions
cérébrales irréversibles de myélinolyse centropentine
• La correction de la natrémie ne doit pas dépasser
10mmol/24h
• Eviter de dépasser 1,5 litres/jour
Guide pratique de gériatrie 1998
CALCUL DU DEFICIT HYDRIQUE
DEFICIT HYDRIQUE = EAU TOTALE A L’EQUILIBRE - EAU TOTALE
ACTUELLE
• EAU TOTALE A L’EQUILIBRE = 0,6 x POIDS
• EAU TOTALE ACTUELLE = (140 x 0,6 x POIDS) /
NATREMIE ACTUELLE
Déshydratation globale: Traitement
Hyponatrémie: épidémiologie
Hyponatrémies
• Na < 135 mmol/l
• Hyponatrémie: témoin d’une hyperhydratation
intracellulaire
• Peuvent être symptomatiques ou totalement
asymptomatiques
• Situation fréquente chez le sujet âgé
Semin neph 1996;16:277-88
Hyponatrémies
• Signes cliniques: nausées, vomissements, dégoût
d’eau, signes neuropsychiques (simple fatigue 
confusion)
• Les convulsions ne sont pas rares et
s’accompagnent de troubles de la conscience
(jusqu’au coma)
Hyponatrémies
• La gravité de l’hyponatrémie ne dépend pas de
son intensité mais de la rapidité de son
installation
• Exemple: - Une hyponatrémie à 100mmol/l
peut être bien tolérée si elle s’est installée sur
plusieurs mois (ulcères de jambe suintants)
- Une hyponatrémie à 120 mmol/l
peut être mal tolérée si elle s’est installée
rapidement en quelques heures (réhydratation
inadéquate, diurétiques à fortes doses)
Hyponatrémie + DEC
• DEC avec bilan hydro-sodé négatif
• Cause: rétention rénale d’eau par sécrétion
inappropriée d’ADH stimulée par hypovolémie ou
par des boissons ou des apports hypotoniques
inadéquats: pertes digestives compensées par
SG5% ou eau pure
• Diurétique entraine une hypokaliémie qui est à
l’origine d’une hyponatrémie par entrée de Na
dans la cellule. Elle ne se voit que si pertes extra
rénales de Na ou régime désodé strict.
Hyponatrémie avec volume extra
cellulaire normal
• Bilan de l’eau positif et bilan sodé équilibré
• Mécanisme: Sécrétion inappropriée (à l’osmolarité)
d’ADH
• Sujet âgé est protégé par une moindre sensibilité des
récepteurs tubulaires de l’ADH du fait du
vieillissement
• Causes: SIADH
– Sécrétion de substance ADH like par des tumeurs
(cérébrales ou pulmonaires)
– Toute pathologie pulmonaire (pneumopathie bact ou
virale, tuberculose pulmonaire)
– Médicaments: antidépresseurs, neuroleptiques,
anticomitiaux….
Hyponatrémie + VEC augmenté
• Hyperhydratation extracellulaire + bilan hydrosodé positif
• Sd oedémateux
• 3 principales étiologies:
– Ice cardiaque congestive
– Ice hépatique
– Syndrome néphrotique
Hyponatrémie: traitement
• Dépend de la cause
Conclusion
• Problèmes fréquents mais le plus souvent
évitables
• Prévention ++++++
• Donner à boire aux sujets âgés et n’attendez
pas qu’ils le demandent
Cas Cliniques
• L'osmolarité correspond au nombre de particules
osmotiquement actives par litre de solution et permet de
mesurer la pression osmotique. Sa valeur physiologique est
située entre 280 et 300 mOsm/L dans le plasma sanguin.
• L'osmolalité est, en biochimie, une mesure du nombre
d'osmoles de soluté par kilogramme de solvant.
• À ne pas confondre avec l’osmolarité, qui est une mesure
du nombre d’osmoles de soluté par litre de solution.
• Si le solvant est de l'eau, ces mesures sont quasi
équivalentes pour des solutions diluées, car la masse
volumique de l'eau est de 1,00 kg/L.