Transcript Power Point - Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial

Jornadas 2010 de HTA
Federación Médica de Buenos Aires
Ciudad de Florencio Varela – Bs. As.
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
Área de Educación Médica Continua
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CÁTEDRA DE MEDICINA INTERNA “E”
Prof. Titular Dr. Jorge Guillermo Martínez
Prof. Ad. Dr. Luis Alberto Colonna
2009
FACULTAD de CIENCIAS MEDICAS
Universidad Nacional de
La Plata
Impacto sobre Organo Blanco y
Conductas Terapeuticas en HTA.
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Estadío Pre-clínico de HTA
Factores
Humorales Tisulares Físicos Metabólicos
Substancias vaso-activas
Catecolaminas A-II
ET
Oxido Nítrico
------------------------------------------------------Desequilibrio
IMPACTO
ESTRUCTURAS CELULARES PRE-HTA PRE-ACTIVADAS
FACTORES DE VOLUMEN
FACTORES DE PRESIÓN
-----------------------------------------------------------------------------------.
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
ESTADIO CLINICO
de
HIPERTENSION ARTERIAL
Tensión / Estiramiento/ Deformación
de la membrana celular de
cel. Endoteliales Fibroblastos Monocitos
Señales Intracelulares
Definición de Caminos hacia la modificación
estructural
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
El Impacto Hipertensivo y los lechos
arterio arteriolares
Definiciones y Generalidades
de la
Enfermedad Vascular Hipertensiva
El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
En la hipertensión arterial (HTA) existe alteración hemodinámica y
cambios humorales que afectan a la morfología y a la función
de la pared arterial.
El Impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Así la pared vascular se modifica en todas sus
capas:
1.
2.
3.
Alteración de la capa intima (disfunción endotelial)
Engrosamiento de la capa media [CMLV]
Proliferación de la matriz extracelular [MEC]
Este conjunto de alteraciones es lo que se denomina enfermedad
vascular hipertensiva (EVH), y entre sus consecuencias
están:
1.
2.
3.
4.
la arteriosclerosis,
la isquemia miocárdica,
los accidentes cerebrovasculares (ACV) y
la insuficiencia renal
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Los cambios estructurales que se producen en la EVH son
consecuencia de la disfunción que presentan los vasos,
caracterizada por:
1.
2.
Disminución de la distensibilidad vascular
Aumento de la resistencia al flujo sanguíneo.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
La EVH esté caracterizada por :
1.
2.
3.
La disminución de distensibilidad de los vasos de mayor
calibre, la que es consecuencia de la hipertrofia / hiperploidía
de las CMLV y los cambios en la composición de la MEC.
El aumento de la resistencia al flujo sanguíneo que se asocia
con alteraciones estructurales (hiperplacia de las CMLV)
localizadas en vasos de pequeño calibre, arterias pequeñas,
arteriolas y capilares.
En los vasos que constituyen la microcirculación se ha
descrito una disminución en la cantidad de los capilares y
arteriolas, lo que se denomina rarefacción.
Estas alteraciones están presentes en todo el árbol vascular, pero
se ven más afectados los vasos de pequeño tamaño.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Cambios en las celulas
endoteliales
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Circulación
La capa endotelial en condiciones normales presenta un aspecto de
epitelio plano, cuyo eje longitudinal siempre se alinea paralelamente
al sentido de la circulación, lo que se pierde en la EVH.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Las células:
1.
2.
3.
Pierden uniformidad
Adoptan aspecto globular y poliédrico
Pierden su orientación longitudinal, adquiriendo una deformación
tangencial generando un mayor Shear-stress, lo que contribuye al
cambio en los patrones de generación de sustancias vasoactivas.
4.
Se afectan las uniones celulares, lo que aumenta la
permeabilidad del endotelio
además:
1.
Protuyen en la luz vascular:
Lo que opone resistencia al flujo sanguíneo, produciéndose turbulencias que
dañan a su vez a las células.
Mecánica y Función Arterial
Rol del Endotelio
Las células endoteliales, como consecuencia de su posición en
la pared vascular estan expuestas a cambios mecanicos y
dinamicos ejercidos por la sangre circulante
•La Presión Transmural Aumenta la Tensión
Circunferencial ( cyclic-strain) y produce
estiramiento LONGITUDINAL de las células
Endoteliales.
•La FRICCION ó Rozamiento produce
deformación TANGENCIAL de las células
Endoteliales.
•La VELOCIDAD del Flujo afecta el Regimen
de Circulación de la Sangre pudiendo pasar
de Laminar a Turbulento y cambiar la
disposición y orientación de las células
Endoteliales
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
Factores Hemodinámicos y efectos sobre las
células Endoteliales
Tension transmural
T = P. r/h
Tensión Circunferencial
Estiramiento
Flujo
F = 4.Q h/p. r3
Fricción y Velocidad
Deformación Tangencial
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
Efectos de los Factores Hemodinamicos sobre la
expresión Génica de los Factores Endoteliales
Presión
Transmural
Distensión
Parietal
Pre-pro-ET
ICAM-1, CPM1, PAI-1
NADH/NADPHoxidasa
Xantina Oxidasa
Flujo
Fricción
Turbulencia
eNOS, iNOS, Cox2, ICAM-1,
CMP-1, PDGF-B1
NFKB, c-fos, c-jun, AP-1
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
El endotelio vascular proporciona un entorno anti-aterogénico,
pero cuando se altera se producen modificaciones fenotípicas
de las células endoteliales que propician
un ambiente:
1.
2.
3.
Vasoespástico
Protrombótico
Proinflamatorio
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
La función homeostática del endotelio es el control del tono vascular, que
viene determinado por el equilibrio entre sustancias vaso-activas
derivadas del endotelio.
Las sustancias vasodilatadoras son fundamentalmente:
1.
2.
3.
4.
la prostaciclina
la bradicinina
el factor polarizante derivado del endotelio
el óxido nítrico (NO)
Y por otro lado, las sustancias vasoconstrictoras liberadas por el
endotelio son:
1.
2.
3.
4.
la angiotensina II
el factor constrictor derivado del endotelio
la prostaglandina H2
la endotelina
En la HTA se produce un desequilibrio a favor de los agentes
vasoconstrictores.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
PHCG
PEF
Imp Ao
TFG
Imp. S
FFG
TPAo/m
RPT
VRAA
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Criterios para la denominación de las
hipertrofias.
Remodelado concétrico
HVI-Co
043
R. DEVEREAUX / E. FROLICH
GRP = (PPd*2) / ( Dd) = <0.43
Geometrías normales
GN-a
GN-b
<120cc
>120cc
HVI-EX
104/116
Masa, Penn = (((Dd+Ppd+SIVd)3 – Dd3) / SC)*1.04)-13.6 = 104 - 116
El Crecimiento Miocitario
Peso Seco VI = (IMVI/GRP) / (1.35)
Hasta 150grs.
NORMAL
150 a 200grs.
HVIZQ.
ADAPTATIVA
201 a 250grs.
MASA CRÍTICA
MESSERLI
VI>250 grs.
HIPERPLASIA
LINZBACH
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
Indice de Masa vent. y Geometrías Ventriculares
150
HVI-Ex
HVI-Co
100
Rco
GN-a
50
GN-b
0
Normales
IMVI Penn
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
DD y Geometrías Ventriculares
6
5
4
3
2
1
0
HVI-Ex
HVI-Co
Rco
GN-a
GN-b
Normales
DDVI.f*
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
VFD y Geometrías Ventriculares
150
HVI-Ex
HVI-Co
100
Rco
GN-a
50
GN-b
0
Normales
VFD*
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
CX-F y Geometrías Ventriculares
12
10
8
6
4
2
HVI-Ex
HVI-Co
Rco
GN-a
GN-b
0
Normales
CXf
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
SMD-f y Geometrías Ventriculares
20
HVI-Ex
15
HVI-Co
10
Rco
GN-a
5
GN-b
0
Normales
SMDf
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
VS y Geometrías Ventriculares
100
HVI-Ex
80
HVI-Co
60
Rco
40
GN-a
20
GN-b
0
Normales
VS*
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
SMS y Geometrías Ventriculares
100
HVI-Ex
80
HVI-Co
60
Rco
40
GN-a
20
GN-b
0
Normales
SMS
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
VM y Geometrías Ventriculares
8
HVI-Ex
6
HVI-Co
4
Rco
GN-a
2
GN-b
0
Normales
VM l/m
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
Impedancia Aórtica y Geometrías Ventriculares
300
250
200
150
100
50
0
HVI-Ex
HVI-Co
Rco
GN-a
GN-b
Normales
Impedancia Ao
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
Resistencias Per. Totales y Geometrías Ventriculares
2000
HVI-Ex
1500
HVI-Co
1000
Rco
GN-a
500
GN-b
0
Normales
RPT
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapéuticas en HTA.
C-PP/VS y Geometrías Ventriculares
0,90
0,80
0,70
PRO HVEx
0,60
PRO HVCo
0,50
PRO RE:Co
0,40
PROM GN-a
0,30
PROM GN-b
0,20
Normales
0,10
0,00
Cos-Pp/VS
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación
Flujo
F = 4.Q h/p. r3
Tension transmural
T = P. r/h
PAM
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapeuticas en HTA.
FSR y Geometrías Ventriculares
1800,00
1600,00
1400,00
PRO HVEx
1200,00
PRO HVCo
1000,00
PRO RE:Co
800,00
PROM GN-a
600,00
PROM GN-b
400,00
Normales
200,00
0,00
FSR(25%VM)
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapeuticas en HTA.
FAAf. y Geometrías Ventriculares
1,40
1,20
PRO HVEx
1,00
PRO HVCo
0,80
PRO RE:Co
0,60
PROM GN-a
0,40
PROM GN-b
Normales
0,20
0,00
Flu.Af/cc/100/mi
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapeuticas en HTA.
Phc-g y Geometrías Ventriculares
60
50
40
30
20
10
0
HVI-Ex
HVI-Co
Rco
GN-a
GN-b
Normales
Phcg
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapeuticas en HTA.
Pef-g y Geometrías Ventriculares
25
HVI-Ex
20
HVI-Co
15
Rco
10
GN-a
5
GN-b
0
Normales
Pef (VN: 12)
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapeuticas en HTA.
TFG y Geometrías Ventriculares
140,00
120,00
PRO HVEx
100,00
PRO HVCo
80,00
PRO RE:Co
60,00
PROM GN-a
40,00
PROM GN-b
20,00
Normales
0,00
TFG-Cockcroft
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
Impacto sobre Organo Blanco y Conductas
Terapeuticas en HTA.
FFG y Geometrías Ventriculares
0,17
HVI-Ex
0,16
HVI-Co
0,15
Rco
GN-a
0,14
GN-b
0,13
Normales
FFG(VN:0.20)
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
PHCG
PEF
Imp Ao
TFG
Imp. S
FFG
TPAo/m
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
P-HTA
PAM
HTA - S
P-HTA
ARA-II
RPT
Tp
VRAA
B-Bloq
PA
ORGANO PROTECCIÓN CEREBRAL
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras chicas
Flujo
F = 4.Q h/p. r3
Tension transmural
T = P. r/h
PAM
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA
GRUPO CON CAMARAS CHICAS,
VOLUMENES BAJOS
CON CARGAS VENTRICULARES COMPENSADAS
E Imp.Ao.+ RPT + Cos-PP/VS ALTOS,
QUE SUELEN PRESENTAR MAYOR INCIDENCIA DE
MICROANGIOPATIA CON IMPACTO
CEREBRO/VASCULAR Y
LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA
ASOCIADO A IMPACTO GLOMERULAR CON AUMENTO
DE LA PHCG Y DISMINUCIÓN DEL FAAf,
SE BENEFICIAN DE:
FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR
REGIMENES DE:
ALTA PRESIÓN / FLUJO NORMAL- BAJO
I) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gq-Fosfolipasa C: Ip3/DAG
IECA
ARA-II
CARVEDILOL
ALFALITICOS
Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos
II) FARMACOS CAPACES DE GENERAR MIORELEJACIÓN – VASODILATACIÓN:
a) POR ESTIMULACIÓN DE LA ºONS-e
NEBIVOLOL
b) POR ESTIMULACION DE LA VIA DEL AMP – c
Agonistas Parciales B1- B2 : Pindolol - Pembutolol
b) POR BLOQUEO DE CANALES Ca+:
Antagonistas cálcicos tipo A
III) FARMACOS QUE PREVIENEN LOS MECANISMOS Gs-Adenilciclasa : AMP-c
CARDIACOS Y RENAL
Antagonistas competitivos B – 1 Selectivos
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
PHCG
PEF
Imp Ao
TFG
Imp. S
FFG
TPAo/m
RPT
VRAA
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN HTA
GRUPO CON CAMARAS GRANDES,
VOLUMENES ALTOS
CON CARGAS VENTRICULARES NO COMPENSADAS
E Imp.Ao.+ RPT PSEUDO-NORMALES y C-PP/VS BAJOS,
QUE SUELEN PRESENTAR
MENOR INCIDENCIA DE MICROANGIOPATIA E IMPACTO
CEREBRO/VASCULAR CON
LESIÓN DE SUSTANCIA BLANCA Y PHCG CON FAAF
AUMENTADOS
SE BENEFICIAN DE:
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes
Diam
Vol VI
MVI
GP
TP
DIST
P-HTA
PAM
HTA - S
P-HTA
ARA-II
RPT
Tp
VRAA
B-Bloq
PA
ORGANO-PROTECCIÓN CEREBRAL
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
“Impacto sobre Organo Blanco y Conductas Terapeuticas en HTA.
Caracteristicas de la adaptación con cámaras grandes
Tension transmural
T = P. r/h
Flujo
F = 4.Q h/p. r3
PAM
RPT
VRAA
ORGANO-PROTECCIÓN RENAL
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
FARMACOS CAPACES DE MODIFICAR
REGIMENES DE ALTO VOLUMEN / ALTO FLUJO:
I) FARMACOS MODIFICADORES DEL VOLUMEN CIRCULANTE:
1.
2.
3.
DIURETICOS TIAZIDICOS
IECA
ARA- II
II) FARMACOS MODIFICADORES DEL FLUJO:
a) ESTIMULANTES DE LA ºONS-e:
NEVIBOLOL
b) ANTAGONISTAS CALCICOS TIPO A
DIHIDROPIRIDINAS
TIAZEPINAS
FENILALQUILAMINAS
c) ESTIMULANTES DE LA VIA DEL AMPc
AGONISTAS PARCIALES B 1 - B2
Dr. Luis Alberto Colonna y Cols.
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial
Area de Educación Médica Continua
Los ARA-II, la zona de penumbras y la
protección cerebral del paciente hipertenso
Jornadas 2010 de HTA
Federación Médica de Buenos Aires
Ciudad de Florencio Varela – Bs. As.
Prof. Dr. Luis Alberto Colonna
El impacto Hipertensivo y los lechos
arterio arteriolares
La EVH y el Impacto cerebrovascular
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
En el cerebro:
La HTA multiplica por 6 el riesgo
de sufrir un ictus, de forma que se
estima que el 50 % de los infartos
isquémicos o hemorrágicos tienen
como base la HTA:
1.
Además, la segunda clase en frecuencia de demencia,
la vascular, tiene una estrecha correlación con la
HTA.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

1.
2.
3.
El cerebro es un órgano con una gran actividad
metabólica, y a pesar de:
representar solamente el 2 % del peso corporal
consume el 20 % del oxígeno sanguíneo,
para lo que recibe aproximadamente un 15 a 20 %
del gasto cardíaco, unos 900 a 1000cc por minuto.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
En condiciones normales el flujo arteriolar cerebral es
aproximadamente de:
50-60 ml/100 g/ min.
El flujo arteriolar viene determinado por la siguiente fórmula:
F. Ar-C = Presión de perfusión cerebral (PPC) / Resistencias
vasculares cerebrales (RVC)
(((TAM / RPT)*FSC) / 100)
1.
Con una PPC normal los cambios en el FSC son debidos a
las RVC.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

El flujo sanguíneo cerebral (FSC):está regulado
por diversos mecanismos:
El más importante, el de autorregulación, asegura un
FSC constante aunque haya diferencias en la
presión arterial.

1.
2.
También juegan un papel importante:
el SNS (sistema nervioso simpático)
el SRAA (sistema renina-angiotensina).
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

1.
2.
En el hipertenso la curva de autorregulación
cerebral está desplazada a la derecha, de forma que
en condiciones de elevación crónica de la presión
arterial el paciente muestra una buena tolerabilidad
de las cifras de presión elevadas:
la reducción de las mismas de forma brusca podrá
provocar síntomas de hipotensión y en determinadas
circunstancias dará lugar a hipoxia tisular por
disminución de la PPC.
en reducciones paulatinas el cerebro va
autorregulando y no se produce este cuadro.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

Curva de Flujo / TAM Cerebral
Flujo
100
90
80
70
60
50
*
TAM
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

A pesar del fenómeno de autorregulación cerebral, la
HTA sostenida da lugar a lesiones en las arterias que
provocan vasoconstricción, causadas por hipertrofia de
la pared con disminución de la luz vascular, por lo que se
producen lesiones cerebrales como Leucoaraiósis y
Lesiones Lacunares.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

A su ves un aumento súbito de la velocidad de aceleramiento de la TAM
puede dar origen a una severa falla en el mecanismo de autoregulación,
generandose intensa vasoconstricción que pueden desembocar en un
cuadro de Encefalopatía HTA ó en un ACV.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares







De esta manera:
·
La vasoconstricción arterial es un mecanismo protector del
incremento de la presión de perfusión destinado a mantener un
flujo cerebral constante.
·
Sin embargo, frente a una elevación brusca e intensa de la
PAM se produce una vasodilatación forzada de las arteriolas y
capilares debido a una pérdida de la autorregulación cerebral.
·
Como consecuencia se produce un incremento brusco del
flujo sanguíneo cerebral, extravasación de proteínas y edema
cerebral, pudiendo aparecer:
1.
Oclusión de vasos de pequeño calibre
2.
Microinfartos y
3.
Hemorragias petequiales.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

Fracazo de la Autorregulación
HTA
VASOCONSTRICCIÓN
VASO-DILATACIÓN
FORZADA
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Zona de Penumbra Isquémica
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

Zona de Penumbra Isquémica
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Zona de Penumbra Isquémica
La estabilidad neuronal está afectada en las áreas que rodean la
zona isquémica, creándose una:

zona de penumbra isquémica
que es potencialmente salvable, pero también potencialmente
irrecuperable.
Esta zona de penumbra se define como:
Un área con un flujo sanguíneo reducido, con una elevada tasa
de extracción de oxígeno y una tasa metabólica preservada.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Por ello un descenso de la PAM podría reducir el flujo
sanguíneo colateral, que se dirige al área de
penumbra isquémica a:
1.
2.
niveles inferiores a 20 ml/100g/min, con pérdida de
la función neuronal o incluso
menores de 12 ml/ 100 g/min, produciendo la muerte
neuronal y, por tanto, aumentando potencialmente el
infarto y empeorando la evolución.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares




1.
2.
3.
4.
Estas observaciones proporcionan una orientación racional en
contra de un descenso desmedido de la PA sistémica y de la
PAM a niveles que disminuyan el FSC por debajo del umbral
de viabilidad (< 90 de PAM en Pacientes HTA)
Por el contrario, no existe aún evidencia de que el aumento
inducido de la PA se traduzca en un beneficio clínico.
Por otra parte, la autorregulación está afectada no sólo
alrededor de la zona isquémica, sino también en regiones
alejadas de la lesión original.
La gravedad de esta afectación se relaciona con:
la edad avanzada,
la severidad de la HTA,
la presencia de diabetes y
de hipotensión ortostática.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
LOS ARA-II Y LA PROTECCIÓN DE LA
ZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICA
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
ARA-II
Grupos químicos
Bifeniltetrazoles
No Bifeniltetrazoles
Telmisartan
Eprosartan
Losartan
Valsartan
Irbesartan
Candesartan
Los ARA –II en la HTA
Olmesartan
Pro-farmacos
Candesartan cilexetil
Olmesartan medoxomil
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
LOS ARA-II
Globalmente
Producen Vasodilatación
Reducen las RPT
Reducen la Impedancia Aórtica
Normalizan el tono simpático
Normalizan Endotelio
Vasodilatación Aferente/Eferente
Los ARA-II No
Producen/Modifican
Perfil lipídico
Glucosa, K+, Creatinina
Retención Hidrosalina
Depresión
Alteraciones del sueño
Impotencia Sexual
ARA-II
En pacientes con impacto orgánico
Reducen la Hipertrofia/Fibrosis
Reducen el Remodelado Concéntrico/Fibrosis
Normalizan la Hiperplacia Vascular/Fibrosis
Mejoran la circulación coronaria
Mejoran la zona de penumbra isq. cerebral
Aumentan los valores de:
Renina Plasmática
A-I y A-II
Aldosterona (levemente)
Reduce los valores de:
Vasopresina
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
IMPACTO CEREBRAL
Área postrema
Órgano sub-fornical
Eminencia Media
Órgano vaculorum de la
Lamina Terminalis
Núcleo Paraventricular
La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el
control de la PA tanto por acción directa como por el aumento
de la ingesta de agua y sal.
Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,
pero desplazan toda la curva hacia valores inferiores.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
IMPACTO CEREBRAL
Área postrema
Órgano sub-fornical
Eminencia Media
Órgano vaculorum de la
Lamina Terminalis
Núcleo Paraventricular
La A-II sintetizada en distintas áreas cerebrales participa en el
control de la PA tanto por acción directa como por el aumento
de la ingesta de agua y sal.
Sin embargo, los ARA-II no modifican el flujo cerebral basal,
pero desplazan toda la curva hacia valores inferiores.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares

Curva de Flujo / TAM Cerebral
Flujo
100
90
80
70
60
50
TAM
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA
IMPACTO CEREBRAL
Los ARA-II reducen
La reincidencia de
Ictus fatal o no fatal
Entre un 25 y 42%
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA
IMPACTO CEREBRAL

1.
2.
3.
Los ARA-II aumentan la circulación colateral a la zona infartada
reduciendo así:
La isquemia de la zona de penumbras circundante peri-infarto
El tamaño del infarto,
El edema del hemisferio ipsolateral
ARA-II
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA
IMPACTO CEREBRAL

Los ARA-II mejoran la recuperación de la actividad cognitiva
Los ARA-II aumentan la
Supervivencia de las
neuronas
CA1 de hipocampo y
disminuyen la producción
de radical sub-peroxido.
El pasaje de la barrera
Hematoencefálica noes
Igual para los ARA-II
Siendo:
1. Candesartan
2. Telmisartan
3. Irbesartan
4. Losartan
El orden de pasaje.
Los ARA-II inhiben el
aumento de la expresión
de proteínas c-fos/c-jun
en la corteza/hipocampo
que regulan la expresión
de proteínas B1c-2 que
contribuyen a la Apoptosis
Neuronal de las áreas
isquémicas.
El impacto Hipertensivo y los lechos arterio
arteriolares
Los Antagonistas de los Receptores de AII en la HTA
Conclusión
1.
2.
Es posible que el efecto restaurador de parte de la circulación
colateral al área isquémica, esté determinado por que:
Al perderse la capacidad de autorregulación en la zona de
penumbra, sean los mecanismos Gq-a / Gi, a través del SRA
los responsable de la regulación mediata.
Ante un exceso de vasoconstricción A-II depediente, los
ARA-II logren una vasodilatación faborable a las necesidades
de la demanda cerebral de oxígeno.
FIN