Transcript PIA-HIA-SCA_2011_12-1

Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico
utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
HIA
SCA
PIA
 ¿ Por qué ?
 ¿ Como monitorizar ?
 ¿ Cómo controlarla ?
 PIA: presión intra-abdominal
 HIA: hipertensión intra-abdominal
 SCA: síndrome compartimental intraabdominal
Presión Intra-Abdominal (PIA)
La PIA normal es de 0-6 mmHg en respiración espontánea y de 9 ± 2,4 mmHg
en ventilación mecánica
En pacientes críticos
5 – 7 mm Hg
Hipertensión Intra-Abdominal (HIA)
Se define HIA como una
presión intraabdominal igual
o mayor a 12 mmHg
Síndrome Compartimental
(intra)Abdominal (SCA)
“... progresivo y no claro aumento
de la presión intra-abdominal ( 20
mmHg), a partir de una miríada de
alteraciones, que conduce a
disfunción multiorgánica”
Causas de HIA-SCA
 Médicas
 Quirúrgicas
 Traumáticas
 Quemados
SCA - Clasificación




Tipo
Causa
Grado de HIA
Duración
Tipo
 Primario: agresión o lesión en la región abdomino-pélvica
que frecuentemente requiere cirugía precoz o radiología
intervencionista
 Secundario: no originado en la región abdomino-pélvica
 Recurrente: nueva presentación tras cirugía o tratamiento
médico de un SCA primario o secundario
Posibles (causas) factores de riesgo
Posibles causas
Grado
– Grado I
– Grado II
– Grado III
– Grado IV
< 15 mmHg
16 - 20 mmHg
21 - 25 mmHg
> 25 mmHg
no SCA
Pulmón y hemodinámica
Renal + P&H
R&P&H ….
Duración
 Agudo
 Subagudo
 Crónico
Malbrain Intensive Care Med 2007
Diagnóstico de SCA


Presión intrabdominal  20 mmHg
+
Uno o más de los siguientes datos de deterioro
clínico:
• Oliguria
• Aumento Ppico torácica
• Hipoxia/hipercarbia • Disminución GC
• Hipotension
• Acidosis
• Aumento de PIC
y (confirmación)
 Mejoría clínica tras tratamiento
(descompresión intrabdominal?)
Razón
diámetro anteroposterior/diámetro transverso
(nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutánea)
SCA si > 1:0,80
1:0,64
1:0,76
PIA = 18
Pickhardt, AJR 1999
Incidencia del SCA
Del 4 al 36 %
(tipo de pacientes y definición)
Malbrain Crit Care Med 2005
Mortalidad
 8,4 %
 64,8 %
HIA sin SCA
HIA con SCA
Predictor
 Independiente de mortalidad: UCI + Hospital
 Duración de VM
 FRA
 Estancia UCI
 Costos
33 pacientes. H:M 2:1 media de edad: 50 años (20-86)
SCTQ: 37,6 % (20-93)
VM: 61,8 %
ABSI score: 8,8 (5-16) [mortalidad esperada = 30 – 50 %]
PIA inicial:
PIA 32 h:
10,6 mmHg
12,6 mmHg

Correlación + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg)

Correlación – entre HIA y oliguria

No correlación de la HIA con:
ns
ABSI, VM, PaO2/FiO2, lactato, déficit de bases e inotropos
64,7 %
Grado
I
II
III
IV
Incidencia %
35,3
38,2
9
12
3
Mortalidad %
16,7
23,1
33,3
50
100
SCA en el 8,8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %]

Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mmHg

Oliguria

VM

Acidosis láctica

Déficit de bases
Mortalidad = 66 %
SCA - Clínica

Cursa con distensión abdominal

Presenta efectos adversos sobre:
(baja
sensibilidad)
– funciones orgánicas
– sobre la herida quirúrgica
Fisiopatología del incremento de la PIA
Presión Sistema Cardiovascular
PVCtm = PVC – 0,5 x PIA
PCPtm = PCP – 0,5 x PIA
Presiones Pulmonares
Pplateutm = Pplateu - PIA
Mejor PEEP = ¿0,5 x PIA?
Presión de Perfusión Renal y Gradiente de
Filtración
Presión de Perfusión Renal
= TAM-PIA
Gradiente de Filtración =
PFG – PPT = PAM – 2 x PIA
PFG = presión de filtración glomerular; PPT = presión proximal tubular
Presión de Perfusión Abdominal
PPA = PAM – PIA
PPA “correcta”  50 mmHg
Distensibilidad abdominal & Volumen IntraAbdominal
Presión de perfusión cerebral
PPC = PAM – PIC
¿ que hacer ?
Primer paso: Identificar al paciente en riesgo
 Escasa validez del diagnóstico clínico
 ¡¡¡ Medir !!!
Se debe valorar al ingreso la presencia de
factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y
cuando se presente nuevo o progresivo fallo
orgánico.
Son factores de riesgo independientes:
–
–
–
–
–
–
Volumen de resucitación > 3,5 l
Coagulopatía / Politransfusión
Acidosis / Hipotermia
Disfunción renal, pulmonar, hepática
Íleo
Cirugía abdominal / Cierre primario de la fascia
 Pacientes ¿NO tributarios de medición?:
– Intervenidos de vejiga
– Vejiga neurógena
– Hepatopatía crónica con ascitis
– Embarazadas
– Trauma vesical o de sínfisis púbica
– Insuficiencia Renal Crónica
Medida de la PIA
supino; final de la espiración; sin contracción de la musculatura abdominal;
transductor “0” línea axilar
salino N
25 ml
Vejiga
urinaria
Foley
Trasductor de
Presión



Sistema cerrado
Conectado a sonda vesical
Filtro antibacteriano
Buena correlación con el gold estándar (r2= 0,71 p<0,0001)
Otras Formas de Medida de la PIA






Presión intra-gástrica vía sonda NG
Presión vena cava inferior
Presión directa intra-peritoneal via catéter
Flujo venoso femoral
Rectal
Uterina
Malbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical reappraisal. Intensive Care Med 2004; 30:357-71
Manejo de HIA - SCA
Prevención
vs.
Tratamiento
Según el grado de HIA
–
–
–
–
Grado I < 15 mmHg
Grado II 16 - 20 mmHg
Grado III 21 - 25 mmHg
Grado IV > 25 mmHg
Vol. intravascular adecuado
Vol. Intravascular adecuado y monitorización estricta
Considerar descompresión
Cirugía descompresora
Descompresión Abdominal
Una PIA > 20 mmHg (y/o PPA < 50
mmHg) que condiciona un SCA debe
[puede] de ser manejada con
descompresión abdominal
(Grados III-IV)
Recomendación Grado C
Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns.
J Burn Care Res 2009; 30:759-768
¿suficiente ?
Clin Chest Med 30 (2009) 45–70
Muchas gracias por su atención
GdL