Transcript Colecistitis Alitiasica

Colecistitis Alitiasica
DR. CHIOCCONI LUIS M
Definicion:
 Colecistitis alitiásica (CAA) es una enfermedad
aguda de la vesícula biliar, necroinflamatoria con
etiopatogenia multifactorial. Representa
aproximadamente el 10 %(2%-15%) de todos los
casos de colecistitis aguda y se asocia a una alta
morbimortalidad.
Fisiopatología:
 Las condiciones asociadas con la colecistitis alitiásica
llevan a la estasis vesicular y la isquemia, que dan
como resultado una respuesta inflamatoria local en
la pared de la vesícula biliar.
 Histológicamente, hay un daño endotelial, la
isquemia vesícula biliar y la estasis, que se traducen
en la concentración de sales biliares y, finalmente,
necrosis del tejido de la vesícula biliar. La
perforación se produce en casos graves.
Epidemiología
 Paciente críticos
 Hombres
 6° década
 Comorbilidades (enfermedad vascular)
Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.
Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg
1990; 211:433.
Clínica:
 Dolor (Murphy +, molestia)
 Vomitos
 Fiebre
 Leucocitosis
 Masa palpable en HD
Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.
Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.
Factores de riesgo:

Quemados

Émbolos de Colesterol

Enfermedad coronaria aguda
 Diabetes mellitus
 Inmunosupresión
 Infecciones
 Major trauma
Factores predisponentes
 ARM
 Medicación (eg, opiates, sunitinib)
 Múltiples transfusiones
 Cirugía no biliar
 Sepsis/ hipotensión
 Nutrición parenteral
 Vasculitis
Acute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis and visceral arterial hypoperfusion: a case series and review of pathophysiology. Dig Dis Sci 2003; 48:1960.
Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.
Infecciones predisponentes de CA
 E. Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella,





Pseudomonas, Proteus species, and Bacteroides
Campylobacter jejuni
Candida species
Clostridium perfringens
Cryptosporidium
Cytomegalovirus
 Epstein-Barr virus
 Hepatitis A and B
 Isospora
 Leptospirosis
 Q fever
 Salmonella enteritidis
 Typhoid fever
 Vibrio cholerae
Laboratorio
 Inespecifico
 Leucocitosis con Formula desviada a la izq.
 Enzimas hepaticas mas frecuente en alitiasica
 Sme coledociano sin colangitis
Imágenes:
 Ecografia (S 65-98%, E 95-100%)
 TAC
Ecografía:
 La ausencia de cálculos o barro biliar
 El engrosamiento de la pared vesicular (> 5 mm)
líquido pericolecístico
 Murphy + ecografico
 Colecistitis enfisematosa con burbujas de gas que se
plantean en el fondo de la vesícula biliar (signo de
champagne)
 Perforación de la vesícula biliar con formación de
abscesos asociados
Falsos positivos
La vesícula no se visualiza, a pesar de un conducto cistico
obstruido puede ocurrir en una variedad de escenarios,
incluyendo:
 Enfermedad hepática grave.
 El ayuno los pacientes que reciben nutrición parenteral .
Complicaciones:
 Perforación
 Gangrena
 Absceso
World J Gastroenterol 2003;9(12):2821-2823
TRATAMIENTO :
 Debe ser de respuesta rapida, sobre todo en los
pacientes críticos:
 cultivos de sangre
 Antibióticos de amplio espectro EV.
Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821
.
 El tratamiento definitivo es la
colecistectomía con drenaje de cualquier absceso
asociado. Tanto la colecistectomía abierta y
laparoscópica se han utilizado. Es conveniente que se
intente un abordaje laparoscópico y convertir a una
colecistectomía abierta si es necesario.
Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471.
Frassinelli, P, Werner, M, Reed, JF III, Scagliotti, C. Laparoscopic cholecystectomy alleviates pain in patients with acalculous biliary disease. Surg Laparosc Endosc 1998; 8:30.
Yang, HK, Hodgson, WJ. Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Surg Endosc 1996; 10:673.
Cuando se contraindica la cirugía
 En estos pacientes, el drenaje de la vesícula biliar se
puede realizar bajo guía radiológica a través de una
colecistostomía percutánea.
Boland, GW, Lee, MJ, Leung, J, Mueller, PR. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: Early response and final outcome in 82 patients. AJR Am J Roentgenol 1994;
163:339.
Davis, CA, Landercasper, J, Gundersen, LH, Lambert, PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results.
Arch Surg 1999; 134:727.
PRONÓSTICO:
 La mortalidad en los pacientes con colecistitis
alitiásica depende de condiciones coexistentes ,
puede ser tan alta como 90 % en los enfermos
criticos y tan bajo como el 10 por ciento en los
casos adquirida en la comunidad. La rapidez del
diagnóstico disminuye la mortalidad.
Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.
Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471.
Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821.
Barie, PS, Eachempati, SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5:302.
Conclusiones
 Es una patología poco frecuente.
 Se da en gente mayor que en la colecistitis aguda
 Predomina en hombres
 Se acompaña gralmente de comorbilidades
 Sospecharla cuando aumenta la leucocitosis sin
motivo en el paciente critico
 La cirugía es el tratamiento
The Increasing Prevalence of Acalculous
Cholecystitis in Outpatients
Results ofa 7-Year Study
PAUL E. SAVOCA, M.D., WALTER E. LONGO, M.D., KARL A. ZUCKER, M.D.,
MARVIN M. McMILLEN, M.D., and IRVIN M. MODLIN, M.D.
 Un total de 2346 pacientes con colecistitis aguda
tratados en los tres hospitales(Yale-New Haven
Hospital, the West, Haven Veterans Administration
Medical Center, and Bridgeport Hospital) del 1 de
enero de 1981 hasta el 31 de diciembre 1987.
Cuarenta y siete pacientes (2%) cumplen los
criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda
alitiásica.La edad osciló entre 27 a 89 años (media
65,5 años). 36 hombres y 11 mujeres (3,3:1
hombre/mujer.)
Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433–437.
Desarrolllo de la enfermedad
 36 pacientes(77%) ambulatorio.
 7 pacientes (15%) en UTI
 4 pacientes (8%) en sala
De los 11 internados:
 6 pop no relacionados con la via biliar.
 3 por heridas traumaticas
 1 IAM
 1 post parto (3 semanas atrás)
Signos y sintomas:
 Abdominal Pain





Right upper quadrant
Epigastric
Diffuse
Fever
Leukocytosis
Jaundice
Nausea and vomiting
Septic shock
%
83
9
9
55
96
4
6
4
Diagnostico:
 Clinica
 Imágenes
 Laboratorio
Tiempo promedio de Dx: 36,9+- 5,1hs
41% fueron ingresados con otro Dx
28% de vesiculas gangrenosas
Comorbilidades preexistentes:
Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433–437.
Otras comorbilidades
 Enfermedad hepatica alcoholica
15%
 EPOC
15%
 Ulcera peptica
4%
Complicaciones
Complication
 Major complications

Myocardial infarction

Sepsis

Pneumonia/ARDS

Arrhythmias

Heart failure

Deep vein thrombosis

Dehiscence

Pancreatitis

Intra-abdominal abscess







Minor complications
Urinary tract infection
Wound infection
Ileus
Mental status changes
Number
2
4
4
2
1
I
I
I
I
Total 17
3
2
I
I
Total 7
Morbimortalidad
 18 pacientes (38%) tuvieron 24 complicaciones
 3 muertes (2 por IAM y otro por sepsis) los 3 de UTI
Conclusiones
 El estudio muestra que la mayoria de las CAA vienen
de la calle
 La mayoria (83%) tiene comorbilidades previas
 La media de edad es mayor (65,5 aprox) que el de la
colecistitis aguda litiasica.
 Predomina en sexo masculino 3,3/1
 Fin