ACTUALIZACION EN COLECISTITIS AGUDA - CMP

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Transcript ACTUALIZACION EN COLECISTITIS AGUDA - CMP

Actualización en el manejo de la Colecistitis Aguda

FACS. MD. Víctor Augusto Salazar Tantaleán CMP. 44364 RNE. 20311

Máster en Medicina Especialista en Cirugía General y Laparoscópica Fellow del American College of Surgeons (USA) Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – México Médico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo. Cirujano de la Clínica Peruano Americana y Clínica Sánchez Ferrer.

Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE

DEFINICION

• Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula, usualmente atribuida a cálculos pero muchos factores como isquemia, injuria química directa, infecciones, protozoarios, parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas pueden ser involucradas.

TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89 –96

FISIOPATOLOGIA

Incremento de bacterias en el sistema ductal Elevada presión intraductal Translocación y Diseminación

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ETIOLOGIA

-90 95% por cálculos -5 10%: mecánicas, activación de mediadores inflamatorios, injuria mucosa, estasis biliar.

-Factores de riesgo: - Edad de 50 65 años - Sexo Femenino - Embarazo - Obesidad.

- Terapia de Remplazo Hormonal - Statinas disminuye el riesgo de colecistectomía.

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CLASIFICACION PATOLOGICA

1. Colecistitis Edematosa (1er grado: 2 4días)

Fluido intersticial con dilatación capilar y linfática. Pared edematosa. Histológicamente el tejido intacto con edema en la subserosa.

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CLASIFICACION PATOLOGICA

2. Colecistitis Necrotizante (2do grado: 3 5 días)

Cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. Evidencia histológica de trombosis vascular y oclusión. Areas de necrosis que no involucran la pared total de la vesícula.

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CLASIFICACION PATOLOGICA

3. Colecistitis Supurativa (3er grado: 7 10días)

Pared vesicular con áreas de necrosis y supuración. El proceso inflamatorio es evidente. Presencia de abscesos intramurales y colecciones pericolecísticas son encontradas.

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CLASIFICACION PATOLOGICA

4. Colecistitis Crónica.

Ocurre después de episodios repetidos de colecistitis leves, caracterizado por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular y puede usualmente inducir una colecistitis aguda. Histológicamente existe infiltración de neutrófilos, linfocitos, plasma y fibrosis.

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FORMAS ESPECIALES

1. Colecistitis acalculosa

Colecistitis aguda sin colecistolitiasis

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FORMAS ESPECIALES

2. Colecistitis xantogranulomatosa

Caracterizado por acortamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular y presión intravesicular elevada debido a los cálculos. Esto causa ingreso de bilis a la pared vesicular en los estadios iniciales

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FORMAS ESPECIALES

3. Colecistitis enfisematosa.

Presencia de gas en la pared vesicular debido a bacterias anaerobias productoras de gas como el

Clostridium difficile

. Se observa usualmente en pacientes diabéticos y progresa a sepsis y gangrena vesicular.

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FORMAS AVANZADAS

1.

Perforación vesicular 2. Peritonitis biliar 3. Absceso pericolecistico.

4.

Fístula biliar

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EPIDEMIOLOGIA

• Incidencia de 10% de cálculos en la población. • 40% de pacientes asintomáticos o con síntomas leves, por 5-10 años.

• 6% de casos de colecistitis Grado III.

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EPIDEMIOLOGIA

• 0.2-1% post CPRE.

• 0 - 10% de mortalidad.

• Existe una recurrencia del 19-36% que necesitan hospitalización de emergencia después de tratamiento conservador.

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EPIDEMIOLOGIA

• Recurrencia después de un cuadro agudo de colecistitis es del 2.5-22%, con 6% de perforación vesicular.

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE SEVERIDAD

• Signo de Murphy: alta especificidad (79%), baja sensibilidad (50-65%).

• TG07: S 85% y E 50% • TG13: S 92% y E 93%

TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:24 –34

• US: S 50-88% E 80-88%

Hallazgos Ultrasonográficos

• Pared engrosada ≥ 5mm • Fluido pericolecistico • Murphy ecográfico positivo • Alargamiento vesicular • Litiasis vesicular • Imágenes de gas

FLUJOGRAMA

TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47 –54

GUIAS PARA EL MANEJO

1.

Cuando la CA es sospechada, el diagnóstico se hace en base al TG13 cada 6-12h.

2. Debe realizar US, seguido de TAC si es necesario.

3.

La evaluación de la severidad se hace al ingreso y cada 24h.

4.

La colecistectomía es realizada a consideración tan pronto como el diagnóstico sea realizado. Se administra el tratamiento tan pronto como sea posible: reemplazo de fluidos, reposición electrolítica, analgésicos EV y antibioticoterapia a dosis plena.

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GUIAS PARA EL MANEJO

5. Grado I: colecistectomía dentro de las 72h es recomendado 6.

Grado II: drenaje biliar inmediata o colecistectomía. 7. Grado III: drenaje biliar urgente 8. Cultivos de sangre y bilis deben realizar en Grado II y Grado III 9. Pacientes con Grado II y formas complicadas de colecistitis: gangrena, enfisematosa, perforada, supurativa; se debe realizar la colecistectomia de emergencia..

TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:55 –59

ANTIBIOTICOTERAPIA

MICROORGANISMOS Gram negativos

E. Coli Klepsiella sp.

Pseudomonas sp.

Enterobacter sp

Gram positivos

Enterococcus sp.

Streptococcus sp.

Staphylococcus sp.

Anaerobios %

31-44 9-20 0.5-19 5-9 3-34 2-10 0 4-20

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60 –70

ANTIBIOTICOTERAPIA

MICROORGANISMOS % Infecciones adquiridas en la Comunidad % Infecciones adquiridas en el Hospital Gram negativos

E. Coli Klepsiella sp.

Pseudomonas sp.

Enterobacter sp

Gram positivos

Enterococcus sp.

Streptococcus sp.

Staphylococcus sp.

Anaerobios

35-62 12-28 4-14 2-7 5-23 6-9 2 1 20 5 4 2 23 16 17 7

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ANTIBIOTICOTERAPIA

Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad Infecciones biliares adquiridas en el Hospital

I Ampicilina/sulbactam + Aminoglucósido Cefazolina, Cefuxoma, Ceftriaxona o Cefotaxima + Metronidazol Cefoxitina, Cefoperazona/sulbactam Ertapenem II Piperacilina/sulbactam Ceftriaxona, cefotaxima, cefepime, ceftazidima + Metronidazol Cefoperazona/sulbactam III Piperacilina/sulbactam Cefepime, Ceftazidima + Metronidazol Piperacilina/sulbactam Cefepime, Ceftazidima + Metronidazol Ertapenem Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem Aztreonam + Metronidazol Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem Aztreonam + Metronidazol Ciprofloxacino, Levofloxacino + Metronizadol Moxifloxacino Ciprofloxacino, Levofloxacino + Metronizadol Moxifloxacino

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ANTIBIOTICOTERAPIA

Severidad Duración de la terapia Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad I

ATB puede descontinuarse 24h después de la cirugía

Infecciones biliares adquiridas en el Hospital II III

Una vez controlada la fuente de infección, el tratamiento por 4 7 días es recomendada Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O Streptococos sp. Esta presente, se sugiere tratamiento mínimo por 2 semanas.

Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O Streptococos sp. Esta presente, se sugiere tratamiento mínimo por 2 semanas.

Condiciones para extender la terapia

SI hay necrosis, gangrena, perforación o enfisema; continuar por 4-7dias Si existe cálculos residuales o la obstrucción del sistema biliar persiste, se sugiere continuar con el tratamiento antibiótico hasta q la situación anatómica sea resuelta.

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TRATAMIENTO

• Quirúrgico: • Cirugía Laparoscópica • Cirugía Abierta

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