Transcript A PET

A 3,86 %-os oldattal végzett PET
vizsgálatok és szerepük a kontrollban
- a peritoneális nátrium- és folyadék kinetika -
Dr. Schneider Károly
B.BRAUN Avitum
Győr
A hashártya alapvető jellemzői

oldott anyag transzport

ultrafiltrációs tulajdonság

peritoneum transzport típusa
A PET (Peritoneal Equilibration Test) vizsgálat
A vizsgálatot Dr. Zbylut Twardowski és munkacsoportja fejlesztette ki és közölte le 1987-ben.
A „Standard PET” a leggyakrabban használt vizsgálati módszer a
peritoneum
oldott
anyag
transzport,
ultrafiltrációs
tulajdonság jellemzésére valamint a peritoneum transzport
típusának meghatározásában a mindennapi klinikai
gyakorlatban.
A TESZTET 2,27% GLUCOSE TARTALMÚ PD OLDATTAL
VÉGEZZÜK
A PET vizsgálat
A vizsgálat során 2000 ml 2,27%-os dializáló oldat 4 órás benntartása
során mérjük a kreatinin equilibrációjának ütemét, a glucose absorptio
mértékét és a kezelés végén az ultrafiltráció mennyiségét.
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
Peritonealis transport meghatározás
kreatinin – D/P kreat
A hashártya diffúziós kapacitásának jellemzője. (Hatékonyság)
A vizsgálat 2. és 4. órájában az oldatban (D) mért kreatinin
koncentráció és a vizsgálat 2. órájában mért plazma kreatinin érték
(P) hányadosa. Karbamidra szintén meghatározható.
glucose – D/D0
A hashártya glucose felszívó kapacitásának jellemzője. (UF becslés)
A vizsgálat 2. és 4. órájában (D) és az elején (D0) az oldatban mért
glucose koncentráció hányadosai
Peritoneális transzporter típusok
(D/P) és (D/Do) alapján a beteget négy transzport kategóriába soroljuk.
(gyors, átlagosan gyors, átlagosan lassú, lassú transzportáló)
Peritoneális transzporter típusok:
High (H) - Gyors transzporter
H - 10 %
D/P 0,82 - 1,03 D/D0 0,26 – 0,12
- Peritoneális membrán magas hatékonyságú
- Oldott anyag transzport nagyon gyors
- A cukor felszívódás megnövekedett
- A cél UF elérése nehéz lehet, hagyományos oldattal végzett
CAPD esetén UF elégtelenséghez vezet ( plusszol ), Icodextrin!
- Hypoalbuminaemia rizikó
- Ideális APD alany
Peritoneális transzporter típusok:
High Average (HA) – Átl.gyors
HA - 53 %
D/P 0,65 - 0,81
D/D0 0,38 – 0,25
- Peritoneális membrán hatékony
- Oldott anyag transzport jó
- Megfelelő Ultrafiltration
- Ideális CAPD alany
Peritoneális transzporter típusok:
Low Average (LA) – Átl.lassú
LA - 31 %
D/P 0,50 - 0,64
D/D0 0,37 – 0,27
- Peritoneális membrán alacsony hatásfokú
- Oldott anyag transzport átlagosan alacsony
- Ultrafiltratio jó
- Residualis veseműködés csökkenésével nagyobb volumenre
szorulnak
Peritoneális transzporter típusok:
LOW (L) – Lassú transzporter
L-6%
D/P 0,34 - 0,49
D/D0 0,61 – 0,48
- Peritoneális membrán nem hatékony
- Az oldott anyag transzport lassú
- Ultrafiltratio nagyon jó
- Residualis veseműködés csökkenése esetén az
aluldializáltság veszélye nagy
- Hosszú távon HD kezelés javallt
A peritoneális endothel „hárompórus”
modellje (Rippe)
A szabadvíz transzport
osmoticus UF ~ 40-50 %
( 4-6 Å, 2 %)
víz és oldott anyag együttes
transzportja, diffuzív
ultrafiltráció ~ 50-60 %
( 40-60 Å, 99%)
gyors
Glucose
lassú
ICO
közép- és makromolekulák
( fehérjék ) transzportja
( 100-200 Å, 0,01%)
Rippe B. Perit Dial Int 1993; 13(Suppl 2):S35–8.
Különböző töménységű dializátum glucose cc.
és osmolalitas változás az idő függvényében
Rippe et a!: Kidney International, Vol. 40 (1991), PP. 315—325
Na-sieving jelensége különböző töménységű
oldatok esetén
ΔNa 1,36%
1,36%
ΔNa 3,86%
3,86%
FT
LT
• A nagyobb töménységű oldat intenzívebb Na-hígulást eredményez az Aqu1
csatornán keresztül
• A Na hígulás mélysége és mélypontjának ideje függ a transzporter típustól
• lassú transzporter később, mélyebb
• gyors transzporter korábban, sekélyebb (Na diffusio a small poruson)
Rippe et a!: Kidney International, Vol. 40 (1991), PP. 315—325
Hatékonyabb Na elvonás CAPD-el
CAPD
APD
A csak rövid ekvilibrációkkal dolgozó APD-ben a
napi Na-elvonás mértéke kisebb
Rodriguez-Carmona A. és mts.
Ultrafiltratio tényezői
UF elégtelenség:
• Nagy vascularis felszín (D/P↑)
• Kicsi vasc.felszín (összenövések)
• Károsodott szabadvíz transport (FWT)
• Lymphaticus absorbtio ↑
Kif. Vol.=bef.vol. + net.transcapillaris transport – nyirok felszívódás.
Net.UF= net.transcapillaris transport – nyirok felszívódás
Mactier et al;Kidney International, Vol. 32 (1987), pp. 165—1 72
UF változása pórus nagyságtól és
nyirokkeringéstől függően az idő tengelyében
SJ Davies, Kidney International (2006) 70, S76–S83
Nyirok keringés mértékétől függő UF
Rippe et a!: Kidney International, Vol. 40 (1991), PP. 315—325
UF elégtelenség definíció

Klinikai tünetek alapján:
Az előírt diétás és folyadék megszorítás tartása valamint
legkevesebb 2 vagy 3 tömény (4,25 %) oldat használata
ellenére száraz súly elérési képtelenség, oedema megléte.

PET alapján:

2,5 %-os PET < 200 ml net UF/4 h

3,86 %-os PET < 400 ml net UF/4 h
E.T. Pride, J. M. Burkart et al., Perit Dial Int 2002; 22:365–370
Módosított PET (3,86 %-os oldattal)
Befolyatás (ml)
D-glucose
D-fehérje
(D-Na)
Start
0 min
D-kreatinin
D-glucose
D-Na
60 min
Kifolyatás (ml)
P-karbamid
P-kreatinin
P-glucose
P-fehérje
P-Na
D-kreatinin
D-glucose
D-fehérje
(D-Na)
120 min
D-kreatinin
D-glucose
D-fehérje
(D-Na)
End
240 min
• A vizsgálatot 2000 ml 3,86 %-os oldattal végezzük 4 h benntartási idővel
• Na-sieving (60 perces dial.Na és 0 perces dial.Na különbsége) számítás
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
D/P kreatinin azonossága a 2,27%-os és 3,86
%-os PET vizsgálattal
90 beteg
Párhuzamosan futó D/P értékek
bármely időpontban
A. M. Gomes et al., NDT 2009, doi: 10.1093/ndt/gfp319
Módosított PET értékelése
Nettó UF (ml)
∆Na (mmol/l)
>400
>5
Jellemző
- Aqu-1 norm.
- lassú transp. (D/P↓)
<400
>5
- fokozott nyirokkeringés
<400
<5
- Aqu-1 elégtelenség
- gyors transp. (D/P↑) – Na diffusio↑
>400
<5
- Aqu-1 elégt. + jó SP
Schneider, 2011, DNN
Double Mini – PET vizsgálat
-
2002-ben V La Milia és mtsai közölték le
-
Dupla Mini-PET - 1,36 %-os és 3,86 %.os oldattal 1-1 h benntartási idővel,
közvetlenül egymás után végzett vizsgálat
-
Mintavétel 0, 60 percben
-
Meghatározás:
-
-
D/Do, D/P kreat,
-
FWT (szabadvíz transport)
-
UFSP (small poruson zajló UF)
-
OCG (osmotic conductance to glucose)
UFF differenciál diagnózisa
V La Milia, F Locatelli et al., Kidney International (2007) 72, 643–650
PET (Double Mini – PET) számítások
NaR (mmol) = [Vol.Dial.Out (l) X NaDial.Out (mmol/l)]
- [Vol.Dial.In (l) X NaDial.In (mmol/l)]
NaR (mmol) / 17 = Na elvonás (gr)
UFSP (ml) = [NaR (mmol) x 1000] / NaP (mmol/l)
FWT (ml) = Total UF (ml) - UFSP (ml)
OCG (ml/min/Hgmm)=
[(V3,86- V1,36) / 19,3 x (G3,86- G1,36) x 60] x 1,7
NaR = Eltávolított Na (mmol)
VolumeDialysateOut = Kifolyó dializátum mennyiség (l)
NaDialysateOut = Kifolyó dializátum Na cc (mmol/l)
UFSP = Kis póruson zajló ultrafiltractio (ml)
FWT = Szabadvíz transzport (ml)
NaP = Plasma Na concentrációja (mmol/l)
OCG= Glucose osmoticus szívóereje
V3,86, V1,36 = 60 perc alatt 3,86 %-os és 1,38 %-os oldattal drainalt oldatmennyiség (ml)
G3,86, G1,36 = A befolyatott különböző töménységű oldat koncentrációja (mmol/l)
V La Milia, F Locatelli et al., Kid.Int.(2007) 72, 643–650
Double Mini – PET eredmények
- 50 beteg Double MiniPET vizsgálata
UF elégtelen betegeknél, mind a szabadvíz transport (FWT) mind a small
poruson létrejövő UF (UFSP) mind a cukor okozta ozmoticus szívóhatás
(OCG) szignifikánsan csökkent.
V La Milia, F Locatelli et al., Kidney International (2007) 72, 643–650
V La Milia, 3,86-os oldattal végzett
nyomonkövetéses módosított PET vizsgálata
95 beteg, 242 alkalommal végzett 4 h-as PET vizsgálata PD indítása és egy
éves kezelést követően
D/P, D/Do, UF, 60 perces ΔNa meghatározás
Eredmények:
UFF összefügg:
D/P növekedés
D/Do csökkenés
ΔNa csökkenés
Az induló paraméterek közül egyedül a ΔNa bizonyult az UF
elégtelenség kialakulását előrejelző független tényezőnek.
V La Milia et al, Kidney International (2006) 69, 927–933.
Módosított PET részleges drainage-al
Befoly.(ml)
D-glucose
D-fehérje
(D-Na)
Start
0 min
Kifolyatás(ml)
Ki-befolyatás(ml)
D-kreatinin
D-glucose
D-Na
60 min
P-karbamid
P-kreatinin
P-glucose
P-fehérje
P-Na
D-kreatinin
D-glucose
D-fehérje
(D-Na)
120 min
D-kreatinin
D-glucose
D-fehérje
(D-Na)
End
240 min
• A vizsgálatot 2000 ml 3,86 %-os oldattal végezzük 4 h benntartási idővel
• 60. percnél és vizsgálat végén a mintavételekkel együtt UF mérés
• Na-sieving (60 perces dial.Na és 0 perces dial.Na különbsége) számítás
• Szabadvíztranszport (FWT) és a kis pórus UF (UFSP) számítás
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
Különböző vizsgálati módszerek klinikai értéke
és hátrányai
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
Új/régi Transporter típus kategóriák
Transzporter típus
Jellemzők
Javaslatok
Gyors transporter
Fast (High) transport.
Gyors oldottanyag kiegyenlítődés
D/Pkreat >0,8/4h
gyors cukor felszívódás UF elégt.
Alacsony Na-sieving (<5 mmol/) –
felgyorsult Na diffusio
Rövid benntartási idő (<180 perc )
Elégtelen UF esetén ICO hosszú
benntartási idővel
APD alany
Átlagos transporter
(Átl.gyors + Átl.lassú)
Jó oldottanyag transport
Viszonylag gyorsan csökkenő ozmotikus
szívóerő, de megfelelő UF
A túl rövid (<120 perc) és túl hosszú
(>300 perc) benntartási idő kerülendő
Ideális CAPD alany
Lassú transporter
Slow (Low) transport.
Lassú, semi-lineális kreatinin equilibratio
D/Pkreat <0,55-0,6/4h
Tartós UF (hosszú benntartással)
Na-sieving magas (>5 mmol/l), a max.
csökkenés több mint 1 óra után jelentkezik
Hosszú benntartás (>240 perc)
A hatékonyság fokozásához a bef. oldat
mennyiségének, és nem az oldat
gyakoriság növelése
ICO használható, de rövidebb
bent.idővel
RRF csökkenés  aluldializáltásg
veszély
ERBP, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2052–2062
Összefoglalás
•
A 2,27 %-os és 3,86 %-os oldattal végzett PET vizsgálat a hashártya
transzporter típus meghatározásában (D/P és D/Do alapján) egyenértékű.
•
A 3,86 %-os oldattal végzett módosított PET vizsgálat alkalmasabb az UF
elégtelenség differenciál diagnózisára
•
•
nagyobb UF miatt csökken a mérési pontatlanság
•
Na-sieving mérés – Aquaporin funktio megítélése, nyirok keringés
indirekt meghatározása
módosított PET vizsgálat részleges drainage-al további előnye
•
•
Szabadvíztranszport (FWT) és a kis pórus UF (UFSP) számítás
A módosított PET-el nyomonkövetett Na-sieving prediktív az UF
elégtelenség előrejelzésére
Javaslat
•
A módosított PET számos előnye miatt rutinszerűen ajánlható mind
induló PET, mind nyomonkövetéses PET vizsgálatként, de UF
elégtelenség esetén mindenképp kiemelten javasolható vizsgálati
módszer!
•
A „módosított PET részleges drainage”-al az UF elégtelenség
differenciál diagnózisára javasolható alternatív módszer a módosított
PET mellett