Transcript Bonne pratique des antibiotiques afin de maîtriser - Infectio

Réunion des présidents des (ex) CLIN et des PHH du Nord Pas de Calais
15 décembre 2010
Bonne pratique des antibiotiques afin
de maîtriser la diffusion des
Entérobactéries ßLSE
S. Alfandari
Infectiologie/Hygiène
CHRU Lille/CH Tourcoing
Menu

Le problème: Pourquoi se prendre la tête ?
◦ Bactéries
 Actuelles
 Futures
◦ Antibiotiques
◦ Conséquences cliniques

Les solutions: Comment on fait ?
◦ Antibiotiques
◦ Hygiène

Conclusion
Pb à l’hôpital: BLSE mais plus SARM
Incidence (/ 1 000 jh)
Incidence de SARM et EBLSE – Hôpitaux de court séjour, AP-HP
David Trystram et Vincent Jarlier, AP-HP
Entérobactéries carbapénèmes-R
% d’isolats de K. pneumoniae résistants
aux carbapénèmes, 2008
Episodes à entérobactéries productrices de
carbapénémases signalés en France de 2004 - 2010
Nombre d'épisodes
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
<1%
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Années de signalement
K. pneumoniae
E. coli
autres entérobactéries
Bilan du 16.11.2010
EARSS www.rivm.nl/earss/
4
InVS, signalement des IN
Bactéries 1 – Humains 0
variable
microbes
humains
facteur
Nb sur terre
5 X 1031
6 X 109
1022
Masse (tonne)
5 X 1016
3 X 108
108
Tps génération
30 mn
30 ans
5 X 105
Durée sur terre
3.5 X 109
4 X 106
103
Diapo C Rabaud
Pourquoi agir sur les antibiotiques ?

Tous les antibiotiques sélectionnent
◦ Exposition de toute la flore
◦ Il n’y a pas d’antibiothérapie « sans risque »

Facteurs favorisants
◦ Quantité d’ATB (nombre et durée) ++++
◦ Nature de l’antibiotique
++
◦ Modalités d’utilisation
++

Réduire la consommation réduit la résistance
Pas de nouveaux antibiotiques

R&D
◦ Plus sur maladies
chroniques: TT long
◦ Coût de développement
/retour sur investissement
limité

2009: 506 phase II et III
◦
◦
◦
◦

6 antibiotiques
67 cancérologie
33 inflammation et douleur
34 maladies métaboliques
Derniers ATB en
évaluation = anti CG+
Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12
Conséquences cliniques de la
multirésistance des BGN
Multivariate analysis of risk factors for having a CTX-Mproducing E coli clinical isolate within the first 48 h of
hospitalization (66 cases)
Independent variable
OR (95% CI)
P
comparison with controls 1 (E. coli non
BLSE)
Hospitalized in the preceding 6 months
4.09 (1.51-11.05)
0.005
Antibiotic receipt in the month preceding the
current hosp.
3.20 (1.13-9.03)
0.03
Collective housing
17.15 (1.93-152.18)
0.01
Mechanical ventilation, urine drainage or intra
vascular devices during the preceding 6 months
3.59 (1.45-8.88)
0.006
comparison with controls 2 (pas d’E. coli)
M.H. Nicolas-Chanoine, ICAAC 2010
Infections à E. coli

Cas-témoin rétrospectif - 01/96 – 12/03
◦ 100 pts BLSE vs non BLSE
 appariement sur site de l’infection et date de PEC.
◦
◦
◦
◦
Traitement initial “inapproprié” (44% vs 15%; P<0.01)
Mortalité précoce (16% vs 6%; P=0.02)
Mortalité globale (25% vs 11%; P=0.01)
Multivariée :
 site urinaire = moindre mortalité [OR = 0.1 [0.03-0.7]; P=0.01]
 Autres sites: élévation mortalité = traitement initial
“inapproprié » [OR = 3.0; 95% CI: 1.0-8.6; P=0.03]
Peña C, et al ; J Hosp Infect. 2008; 2: 116-22
Bactériémies à E. coli

Cohorte de 488 cas entre 01/01–03/05
◦ 43 E coli BLSE (8,8%) ; 70% CTX-M;
 21 (49%) IN, 14 (32%) IAS, 8 (19%) communautaires
◦ Mortalité globale : 9 (21%) ; Mortalité à 14j : 8
(19%)
◦ 14% (4/29) si origine urinaire vs 36% (5/14)
◦ ATB : Blactamines + inhibiteur / Imipem //
CS3G / FQ
 Mortalité : 9% (2/23) vs 35% (7/20); P=.05
 Nécessité de changement de Ttt : 24% vs 78%; P =001
Rodríguez-Baño J et al, CID 2006; 43: 1407–14
Bactériémies à E. coli

Etude prospective sur 3 ans
◦ 17 (12,6%) BLSE vs 118 non BLSE

Bactériémie à E coli BLSE
◦ Traitement initial “inapproprié” (65% vs 6%; p<0.001)
◦ T « début prise en charge » - « mise en route d’un
traitement adapté » plus long (P < 0.001).
◦ Mortalité globale non significativement différente
◦ Mortalité chez neutropénique > si BLSE (37.5% vs 6.5%; P
= 0.01).
Gudiol C et al, JAC 2010; 65:333-41
Bactériémies à E. coli BLSE


96 épisodes, étude cas témoin
Analyse multivariée – facteurs associés à la
mortalité :
◦ Pitt score >1 (OR=3.9 [1.2 to 12.9]),
◦ Patient à haut risque (OR=5.5; 95% CI=1.4 to 21.9),
◦ Résistance à > 3 familles d’antibiotiques autres que
des pénicillines ou des céphalosporines (OR=6.5
[1.4 to 30.0]).
◦ Une antibiothérapie initiale inadaptée n’apparaît
pas comme facteur de risque de mortalité
Rodríguez-Baño J Clin Microbiol. 2010; 48: 1726-3
Bactériémies à E. coli BLSE



95 bactériémies communautaires
Mortalité à J14
Mortalité < selon TT
◦ Blactamines + inhibiteur de Blactamases vs
◦ céphalosporines ou fluoroquinolones
◦ 8%-12% vs 24% et 29%
Rodríguez-Baño J Clin Infect Dis. 2010; 50: 40-8
Bactériémies à BGN: pronostic selon
CMI imipenème

69 bactériémies: BLSE, PA ou AB 01/05-12/08
◦ Patients adultes
◦ CMI imipenème connue
◦ Au moins 48H d’ imipenème
 Survie: 83.9% si CMI =1 à 2 ; 23.1% si ≥ 4 (<0.01)
◦ Analyse multivariée
 CMI variable discrète
 Dysfonction hépatique (OR 6.5, p=0.01)
 CMI ≥ 4 (OR 23, p<0.01)
 CMI variable continue




Dysfonction hépatique (OR 21, p=0.01)
Bactériémie isolée (OR12, p=0.05
Point de départ respiratoire (22, p=0.02)
CMI IMP (OR 2.1, p<0.01)
Esterly JS ICAAC 2010
K. pneumoniae carbapénemes-R:
Pronostic


Cas témoin rétrospectif – (âge et site de l’infection)
60 Kp-R (CMI ≥ 8mcg/mL) / 60 Kp-S (CMI < 4)
◦
◦
◦
◦

Mortalité J30 : 42% vs. 28%, p = 0.13
Mortalité hospitalière: 52% vs. 37%, p = 0.11
Durée hospitalisation: 36 vs 24 j, p = 0.006
Durée hospitalisation pre diagnostic : 16 j vs 13 j p =
0.007
Cas particulier : bactériémies : 16 patients
◦ Mortalité à J30 63% vs. 25%, p =0.03
◦ Mortalité hospitalière 81% vs. 38%, p = 0.01
Scipione M, IDSA 2010
Entérobactéries carbapénemes-R:
Pronostic

Cas témoin rétrospectif 01/09-03/10 (âge,
sexe et site de l’infection)
◦ 14 R (2 E.coli, 2 E.cloacae, 10 KP) – 28 contrôles

Délai ATB adaptée après prélèvement
◦ 96H (cas) vs 36H (contrôles), p=0.01

Hospitalisation post diagnostic :
◦ 16 [9–22] vs 7 jours [5–12.5], p=0.03

Mortalité:
◦ 30% vs 15% (p=0.37)
Goff DA, IDSA 2010
ATB et (moins de) sélection
Meilleur usage
Moindre usage
Antibiotiques actifs (in vitro) sur BLSE

Céphamycines :
◦ céfoxitine, céfotétan

Inhibiteurs de βlactamase :
◦ clavulanate, tazobactam, sulbactam

Carbapénèmes :
◦ imipénème, ertapénème, méropénème, doripénème



Tigécycline
Fosfomycine
Furanes
Multi résistances fréquentes
Prévention BLSE: recos 2010

Recommandations HCSP (extraits) :
◦ Diffusion large d’informations
◦ Surveillance renforcée
◦ Approches thérapeutiques revues
 bon usage et moindre usage
 cible = pénèmes +++
Recos HCSP

Infection documentée ou fortement suspectée à E.
coli BLSE:
◦ Privilégier molécules autres que carbapénèmes
◦ Réserver carbapénèmes aux infections sévères

Usage des carbapénèmes
◦ « fausse bonne solution »: efficace (pour l’instant) à
l’échelle individuelle
◦ à haut risque de favoriser le développement de
carbapénémases (échelon individuel et collectif)

Ne pas tenter de décoloniser les porteurs
Ertapénème et BLSE


Moins actif sur K. pneumoniae
Pk/Pd moins performant
◦
◦
◦
◦

pendant 30 % T : C sérique < 1 mg/l
posologie de 1 g/j : risque +++ si CMI = 0,25 -0,5 mg/l
Diminuer intervalle entre 2 injections ?
Doute sur effet inoculum
Emergence de résistances
◦ Impact clinique ? Diminution de la virulence ?
◦ Apparition possible en cours de traitement
◦ La quasi totalité des souches restent imipénème-S

Quelques souches : résistance croisée avec méropénème
◦ Intérêt d’une augmentation de la posologie ?
D’après R Gauzit, JRPI 2010
BLSE R à l’ertapénème

Hôpital Indien: 205 souches BLSE/3 mois
Molécule
Usage dans l’établissement
Sensibilité carbapénèmes
méropénème
+++ [≥ 2002]
95%
imipénème
+++ [≥ 2004]
96%
ertapénème
< 1%
93%
13 souches ertapénème-R
dont 6 (46%) K. pneumoniae , 5 (38%) E. cloacae, 2 (15%) E.coli
CMI Erta (mg/l)
CMI Imip (mg/l)
CMI méro (mg/l)
E. coli A
8
0.023
0.19
E. coli B
4
0.064
0.19
Behera et al. Singapore Med J 2009;50:628-32
Tigécycline et BLSE

Revue systématique d’études microbio et
cliniques
26 séries in vitro (4131 souches)
% sensibilité
selon Eucast (CMI ≤ 1 mg/l)
E. coli BLSE
99.7%
(735/737)
Klebsiella BLSE
72.3%
(928/1284)
Enterobacter BLSE
77.6%
(38/49)
10 articles cliniques (33 patients)
7 infections à E. coli MDR sensible à la
tigécycline
(administrée en monothérapie) :
- 1 sepsis : réponse incertaine
- 6 infections abdominales : 5
éradications
- 1 infection urinaire : éradication
Kelesidis et al J Antimicrob Chemother 2008;62:895-904
Traitement BLSE

Traitement documenté: carbapénème +/- aminoside
 Je tente de désescalader sur erta si possible selon ATBG

Traitement probabiliste
◦ IU basses: suivre recos AFSSAPS
 Furanes/fosfo régulièrement actives
 Pyélo/prostatite non graves en probabiliste: reévaluer
 Pyélo/prostatite graves en probabiliste:
 (C3G ou FQ) + aminoside: risque inefficacité < 1%
◦ Infection très sévère, type choc septique
 Un carbapénème peut être admis
◦ Infection sévère, type sepsis sévère,
 Se discute au cas par cas en essayant d’épargner les carbapénèmes
◦ Dans tous les cas la désescalade est obligatoire
Paradoxe

Nécessité de trouver le bon équilibre
◦ Peur BSLE = surprescription carbapénèmes
 Risque carbapénémases
◦ Pas de crainte BLSE: pas de motivation à changer
pratiques de prescription
 Risque explosion BLSE

Messages différenciés
◦ Moindre usage global, en particulier molécules
sélectionnant BLSE et carbapénémases
◦ Prise en compte risque BLSE à discuter sur infections
sévères
 Bien savoir ce qu’est une infection sévère: choc septique (à
discuter pour sepsis sévère)
Moindre usage

Ne pas donner d’ATB quand il n’y a pas
d’indication, par exemple,
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Viroses respiratoires dont bronchites aigues
Syndrome inflammatoire
« couverture » si corticothérapie
Colonisation, y compris sur SU
Plaies et escarres
Au cas ou……
Moindre usage

Ne pas donner d’association quand une
monothérapie est suffisante, par exemple,
◦ Pneumonie sans comorbidités
◦ Neutropénie fébrile sans signe de gravité

Diminuer les durées des associations quand on en
fait, par exemple,
◦ Arrêter l’anti-légionelle si AgU légionelle négatif

Diminuer les durées de traitement: cf recos récentes
◦ Infections urinaires
◦ Infections respiratoires
Meilleur usage

Bien utiliser les antibiotiques
◦ Posologie:
 les sous dosages sont dangereux
◦ Rythme d’administration
 Propriétés PK/PD des molécules
◦ Adaptation aux résultats microbiologiques
 Désescalade
Sous-dosage = sélection
résistances
Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline
(PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans
Augmentation du risque de portage de PRP :
OR 5.9
95%IC [2.1-16.7], p=0.002
Sous-dosage en ß- lactamine
Prise de ß-lactamine orale dans
les 30 jours précédents
OR 5.9
95%IC [1.1-8.3], p=0.03
OR 3.5
95%IC [1.3-9.8] p=0.02
0
1
2
3
Durée > 5 jours
4
5
6
Odds ratio
Guillemot D et al, JAMA 98; 279: 365-70
Prioriser les actions

Cibler en priorité les molécules les plus à
risque de sélection
◦ BLSE: C3G (+/- fluoroquinolones)
◦ Carbapénémase: carbapénèmes

Ca ne veut pas dire qu’on fait n’importe quoi
avec les autres molécules
Organisation à l’hôpital

Conseil en antibiothérapie/CAI
◦ Avec temps dédié !

Programme d’actions multiples avec
◦
◦
◦
◦
Formation prescripteurs
Evaluation antibiothérapie
Réévaluation à 48-72h
Informatisation circuit du médicament et surtout de
la prescription avec système alerte/bloquant
automatisé
Actions régionales

Coordination acteurs ville – hôpital – EHPAD

Actions régionales: beaucoup de chose sont déjà faites
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Services infectiologie
Réseau de référents ARMEDA
ARLIN
CIRE
OMEDIT
ARS: veille sanitaire
URCAM
FMC libéraux
◦ Journées de formation: JRPI/ARMEDA/ARLIN
◦ Centres de « conseil » pour libéraux/hôpitaux (formalisation de
ce qui existe déjà)
◦ Guides de traitement
◦ Enquêtes épidémiologie/évaluation des pratiques
SPA2 11/10: enquête SPILF ONERBA
prévalence ATB/bon usage

Participation du NPdC < moyenne nationale
Type
% France
CH < 300 lits
16,2%
CH > 300 lits
26,1%
CHU
43,7%
CLCC
25%
Cliniques < 100 lits
13,6%
Cliniques > 100 lits
18,9%
Hôpitaux locaux
10,7%
SSR
7,3%
Total
14,5%
% NPdC
12,5%
30%
0%
100%
5,3%
0%
0%
5,6%
10,3%
Bactériémies ARMEDA

Mars/avril 2011
◦ Suivi prise en charge 30 hémocultures positives
(contamination comprises)




ATB ou pas
Modalités
Adaptation antibiogramme
Durée de traitement
Mortalité par maladies infectieuses
France 1925-2008
Sulfamides/hygiène
250
200
Pénicilline/vaccins
150
100
Trithérapies
2006
2003
2000
1997
1994
1991
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
1967
1964
1961
1958
1955
1952
1949
1946
1943
1940
1937
1934
1931
1928
0
1925
50
0
2018
2015
2012
Pénicilline/vaccins
2009
2006
2003
2000
1997
1994
100
1991
1988
1985
1982
1979
1976
1973
1970
1967
1964
1961
1958
1955
1952
200
1949
1946
1943
1940
1937
1934
1931
1928
1925
Mortalité par maladies infectieuses
France 1925-2018 ?
Sulfamides/hygiène
250
Toto R
150
Trithérapies
50
Conclusion

1- Diminuer la consommation de C3G/FQ
◦ Moins de BLSE

2- Ne pas utiliser des carbapénèmes en
traitement initial
◦ Ne pas fabriquer de carbapénemases

3 - La résistance est l’effet indésirable le plus
fréquent des antibiotiques