Transcript diaporama - chirurgie viscérale de l`ouest

Infections intra-abdominales
Quelle antibiothérapie?
Dr Catherine JANUS
Responsable médical, Infectiologie, sanofi
SOMMAIRE
●
INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES (IAA)*
● INTRODUCTION
● PERITONITES
• PERITONITES COMMUNAUTAIRES et POST-OPERATOIRES
• RECOMMANDATIONS
● INFECTIONS BILIAIRES
• CHOLECYSTITE AIGUE/ANGIOCHOLITE AIGUE
• RECOMMANDATIONS
● DIVERTICULITE SIGMOIDIENNE
● POINTS ESSENTIELS
*hors infection du liquide d’ascite, abcès profonds post-opératoires, abcès pleins intra-abdominales
Infections intra-abdominales
|
2
Introduction
Infections intra-abdominales
|
3
Epidémiologie bactérienne des IIA
Sur 400 espèces colonisant le tube digestif, seules une vingtaine sont retrouvées
dans les IIA
E. coli, Klebsiella, Enterobacter
Gram négatif
Pseudomonas, Acinetobacter
Gram positif
Streptococcus, Enterococcus,
Staphylococcus,
Anaérobies
Bacteroïdes, Pepto-streptococcus,
Clostridium, Fusobacterium
Infections intra-abdominales
|
4
Evaluation de l’antibiothérapie dans les IIA
●
Études randomisées en double-insu rares
●
Effectifs faibles
●
Hétérogénéité des tableaux cliniques de gravité très variables, en termes
de:
● Retentissement général de l’infection
● Mortalité selon l’origine de l’infection
●
Rôle +++ de la chirurgie non pris en compte
=> Analyse critique de la littérature difficile
Infections intra-abdominales
|
5
Péritonites communautaires
et post-opératoires
Infections intra-abdominales
|
6
Généralités
●
●
●
●
●
2ème cause de sepsis et choc septique
Infections extrahospitalières (communautaires) ou liées aux soins (le plus
souvent post-opératoires nosocomiales)
Le plus souvent chez les sujets âgés, porteurs de pathologies sousjacentes
Fréquemment, secondaires à une perforation d’un organe creux dans la
cavité péritonéale
Pronostic très sévère malgré une amélioration des techniques
diagnostiques et des traitements chirurgicaux
Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33
Infections intra-abdominales
|
7
Micro-organismes isolés de liquide péritonéale dans les IIA
communautaires et nosocomiales
étude EBIIA (Etude épidémiologique Bactério-clinique des IIA, 25 centres FR)
Microorganism
Community-acquired infections
Nosocomial infections
P value
Aerobes
Gram-negative bacilli
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Gram-positive cocci
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecium
Enterococcus (other)
Streptococcus spp.
Staphylococcus aureus
Coagulase-negative Staphylococci
370 (69%)
222 (41%)
159 (72%)
15 (7%)
28 (13%)
9 (4%)
11 (5%)
148 (27%)
28 (19%)
16 (11%)
13 (9%)
74 (50%)
11 (7%)
6 (4%)
219 (76%)
124 (43%)
65 (52%)
13 (10%)
23 (19%)
7 (6%)
16 (13%)
95 (33%)
31 (33%)
8 (8%)
13 (14%)
29 (31%)
6 (6%)
8 (8%)
<0.05
NS
<0.001
NS
NS
NS
<0.01
NS
<0.05
NS
NS
<0.01
NS
NS
Miscellaneous
37 (7%)
13 (4%)
NS
Anaerobes
Anaerobes spp.
Bacteroides spp.
Clostridium spp.
133 (25%)
40 (30%)
74 (56%)
19 (14%)
57 (20%)
17 (30%)
30 (53%)
10 (18%)
NS
NS
NS
NS
Fungi
Candida albicans
19 (3%)
14 (74%)
13 (4%)
8 (62%)
NS
NS
Total bacteria
540 (100%)
289 (100%)
P. Montravers et al, JAC 2009; 63:785-94
Profil de sensibilité des Gram négatif isolés de liquide péritonéale
dans les IIA communautaires et nosocomiales
étude EBIIA
AMX
No. of
isolates
C
AMC
N
C
TIC
N
Escherichia coli
224
65
45 78
Klebsiella
28
0
0 80
85
Enterobacter
spp.
51
0
0 15
Proteus mirabilis 16
P. aeruginosa
50
71
75
C
58 69
TZP
N
C
IPM
N
C
EPM
NC
N
CTX
C
CAZ
N
C
FEP
N
C
GEN
N C
AMK
N
CIP
C
N C
LVX
NC
100
N
67
48
97
86 100
100
100
100 99
90 99
90
99
96 99
89
99
100 95
87
0
0
100
92 100
100
100
100 100
100 100
100
100
100 100
100
100
100 100
100 100
100
18
92
64
96
64 100
100
100
100 96
61 96
64
100
90 100
91
100
91 100
100 100
67
86
50
71
100
100 100
100
100
100 100
100 100
100 100
100 100
100
100
100 75
100
60
81
80
88 100
94
100 70
53
100
100 100
81
27
0
0
100
87 89
AMX, amoxicillin; AMC, amoxicillin/clavulanic acid; TIC, ticarcillin; TZP, piperacillin/tazobactam; IPM, imipenem; EPM, ertapenem; CTX, cefotaxime;
CAZ, ceftazidime; FEP, cefepime;GEN gentamicine; AMK: amikacine; CIP: ciprofloxacine; LVX: lévofloxacine
P. Montravers et al, JAC 2009; 63:785-94
Augmentation du profil de résistance
●
Vie en institution médicalisée
●
Antibiothérapie préalable
●
Péritonite post-opératoire
●
Corticothérapie
●
Comorbidités (foie, poumon)
●
Transplantation
Roehrborn CID 2001; Sotto JAC 2002; Seguin CMI 2006; Montravers JAC 2009; Swenson Surg Infect 2009
Infections intra-abdominales
|
10
Principes généraux du traitement
●
Traitement médico-chirurgicale
● Traitement chirurgical =pierre angulaire du traitement étiologique
• contrôle de la contamination+++
● Traitement antibiotique=contribution à l’amélioration du pronostic
• Précocité du traitement, dès la pose du diagnostic
• Posologie optimale
• Spectre couvrant les germes intra-abdominaux
• Sensibilité des germes isolés dans les prélèvement intra-abdominaux
Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33
Infections intra-abdominales
|
11
Antibiothérapie
Posologie optimale
●
●
●
●
Peu de travaux sur la diffusion au site infectieux
Principe admis: bonne diffusion de la plupart des antibiotiques dans le
péritoine inflammatoire
Caractéristiques
●
●
●
●
Inoculum élevée
Présence de débris cellulaires
Corps étranger
Hypoxie et pH bas
Conséquences?
● Risque de moindre efficacité des antibiotiques
● Doses élevées notamment pour les antibiotiques sensibles à l’effet
inoculum (pipéracilline, céfotaxime, aztréonam, amikacine)
www / infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010
Infections intra-abdominales
|
12
Antibiothérapie probabiliste couvrant les
germes intra-abdominaux
●
●
●
Prise en compte systématique
● Entérobactéries (E. coli+++)
• Responsables de mortalité précoce
● Anaérobes (B. fragilis)
• Responsables des abcès résiduels
Entérocoque?
● Fréquence accrue dans les infections post-opératoires
● Prise en compte dans le traitement initial des patients les plus graves, en
cas d’antibiothérapie préalable et d’infection post-opératoire
Candida spp?
● Surmortalité probable en cas d’infection fongique post-opératoire
● Prise en compte dans le traitement initial chez les patients dont l’examen
direct est positif, en cas d’antibiothérapie préalable et d’infection postopératoire
Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33
Infections intra-abdominales
|
13
Incidence des entérobactéries BLSE en
Europe. SMART 2002-2008
●
●
●
●
En Europe: 12 pays, 37 centres dont 4 en France
E.coli BLSE :
4,3% en 2002 vs. 11,8% en 2008 (p<0,001)
K.pneumoniae BLSE: 16,4% en 2002 vs. 17,9% en 2008 (NS)
EBLSE plus fréquentes chez les souches hospitalières
année
E. coli
K. pneumoniae
HA
CA
HA
CA
% BLSE
n
% BLSE
n
% BLSE
n
% BLSE
n
2002
4.80
146
4.00
200
28.60
28
3.70
27
2003
13.70
555
5.70
456
19.00
121
4.40
68
2004
11.80
754
7.00
530
13.00
138
8.40
83
2005
8.30
637
4.40
680
14.90
134
10.10
89
2006
7.60
660
5.50
776
23.80
160
11.00
118
2007
12.30
604
7.40
686
16.10
143
8.90
113
2008
14.00
863
6.50
574
20.90
225
5.30
76
BLSE: bêta-lactamase à spectre élargi/étendu
S.Hawser et al AAC 2010 54 (7):3043-3046
Infections intra-abdominales
|
14
Diffusion d’entérobactéries BLSE (2)
Infections intra-abdominales
|
15
Facteurs de risque d’infection à E.coli BLSE
●
Sexe féminin
●
Infections urinaires récidivantes, sondage urinaire
●
Comorbidité (diabète+++)
●
Chirurgie gynécologique
●
Antécédents d’hospitalisation
●
Vie en institution
●
Provenance de certaines zones géographiques
●
Traitements par bêta-lactamines ou fluoroquinolones
Infections intra-abdominales
|
16
Faut-il modifier les guidelines?
●
Situation préoccupante de par sa diffusion communautaire.
●
Surveillance épidémiologique+++
●
Incidence faible en France
●
Pas d’indication à changer les recommandations
Infections intra-abdominales
|
17
Durée de traitement
●
●
●
●
Aucun travail sur l’optimisation thérapeutique
● Péritonite communautaire
• 5 à 7 jours
● Péritonite post-opératoire
• De l’ordre de 15 jours
Réévaluation à 48-72 heures
● Désescalade selon les résultats microbiologiques
● Adaptation si nécessaire
Amélioration clinique ou des défaillances d’organes = critères d’arrêt du
traitement antibiotique
En l’absence d’amélioration,
● Recherche d’une infection entretenue => reprise chirurgicale
● Ne pas prolonger indûment l’antibiothérapie
Montravers et al, Journal des Anti-Infectieux 2011; 13:25-33
Infections intra-abdominales
|
18
Recommandations SFAR 2000
●
Prise en charge des péritonites communautaires
● Traitement de première ligne
• Amoxicilline/acide clavulanique + gentamicine
• Ticarcilline/acide clavulanique + gentamicine
• Céfoxitine
• Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé
● En cas d’allergie aux BL
• gentamicine + imidazolé
● En cas de pronostic vital grave
• Pipéracilline + tazobactam
• Imipénéme
• Céfépime + imidazolés
SFAR « Prise en charge des péritonites communautaires » Conférence de Consensus juin 2000
Infections intra-abdominales
|
19
Recommandations SFAR 2004
●
Prise en charge des péritonites communautaires
● Traitement de première ligne
Amoxicilline/acide clavulanique + aminoside
Ticarcilline/acide clavulanique + aminoside
Céfotaxime ou ceftriaxone + imidazolé
entéroque: pas de consensus pour le traitement
●
Prise en charge des péritonites nosocomiales et postopératoires
Pipéracilline/tazobactam + amikacine
Imipéneme + amikacine
+/- vancomycine si SARM ou entérocoque résistant à l’amoxicilline
+/- fluconazole
« Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves ». Conférence d’experts SFAR, 2004
Infections intra-abdominales
|
20
Infections des voies
biliaires
Infections intra-abdominales
|
21
Généralités
●
●
●
Bile normalement stérile
Contamination
● Voie systémique et/ou portale
● Voie rétrograde après CPRE, sphinctérotomie
Microbiologie
●
●
●
●
●
E.coli +++
Entérocoque ?
Anaérobies
Après CPRE, sphinctérotomie : risque de bactéries nosocomiales
(Pseudomonas sp) et levures
Pharmacocinétique
● Concentrations tissulaires locales et loco-régionales+++
● Bonne diffusion biliaire
CPRE : Cholangio-pancréatographie rétrograde par voie endoscopique
www/infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010
Infections intra-abdominales
|
22
Classification des antibiotiques d’après leur
cinétique biliaire
Ratio bile/sang
<1
Amoxicilline
Pipéracilline?
C1G
Céfotaxime
Ceftazidime
Latamoxef
Céfamandole
Aztréonam
Imipénème
Quinolones
Aminosides
Métronidazole
2à5
Ampicilline
Céfoxitine
Céfuroxime
Ciprofloxacine
Moxifloxacine
10 à 50
Mezlocilline
Pipéracilline?
Céfopérazone
Céfotétan
Blaise Med Mal Infect 1988; Van den Hazel AAC 1996; Schawb Aliment Pharmacol 2005; Leung JAC 1990
> 100
Méampicillin
Ceftriaxone
Infections intra-abdominales
|
23
Antibiothérapie probabiliste
1ère intention
Durée totale
Cholécystite
Ceftriaxone ou
céfotaxime
+ métronidazole
5-7 jours
Hémodynamique
instable
+ gentamicine pdt 48h
Angiocholite
idem
7-10 jours
Angiocholite
Post-CPRE*
Pipéracilline/tazo ou
imipénème
7-10 jours
Hémodynamique
instable
+ amikacine pdt 48h
* Evaluation du risque de Candida sp
www/infectiologie.com/site/media/infection/Gauzit_IIA_ATB_2010
Infections intra-abdominales
|
24
Diverticulite aiguë
Infections intra-abdominales
|
25
Diverticulite aiguë
●
●
●
●
Définition
● Inflammation de diverticules
Physiopathologie
● Fécalithe => érosion de la muqueuse du diverticule => rupture de la
barrière épithéliale digestive => translocation des bactéries intraluminales
digestives => inflammation/infection
Prévalence
● Majorité des patients > 65 ans
● Sigmoïdienne , côlon gauche +++
Prise en charge
● Hospitalisation en cas de diverticulite aiguë en cas de
• Mauvaise tolérance clinique
• Et/ou signes de gravité scanographiques
Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007; Pilly 2012
Infections intra-abdominales |
26
Diverticulite aiguë non compliquée
Antibiothérapie
● Infection polymicrobienne
● Antibiothérapie ambulatoire
• Pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase
• En cas d’allergie aux BL, fluoroquinolone (ofloxacine) + nitri-imidazolé
(metronidazole ou ornidazole)
• Pendant 7 à 10j
● Antibiothérapie intraveineuse
• Pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase ou C3G (céfotaxime,
ceftriaxone) + nitro-imidazolé
• En cas d’allergie aux BL,
• fluoroquinolone + nitri-imidazolé
• aminoside+ nitri-imidazolé ou lincosamide (clindamycine)
• Relais oral par pénicilline A + inhibiteur de bêta-lactamase ou
fluoroquinolone + nitri-imidazolé
Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007; Pilly 2012
Infections intra-abdominales
|
27
Diverticulite aiguë compliquée
●
●
●
Complications infectieuses dans 95% des cas
Prise en charge thérapeutique conditionné par l’état général du patient et
la gravité de l’IIA (classification de Hinchley)
Le traitement chirurgical est le traitement de référence
Recommandations. Gastroenterol Clin Biol 2007
Infections intra-abdominales
|
28
Infections intra-abdominales
Points essentiels
Infections intra-abdominales
|
29
Points essentiels
●
●
Prise en charge médicochirurgicale
Principaux micro-organismes en cause entérobactéries (E.coli+++) et les
anaérobies (B.fragilis) justifie une antibiothérapie probabiliste associant
C3G IV + métronidazole
●
L’utilisation de l’association amoxicilline/acide clavulanique n’est plus
possible seule en raison de la fréquence de la résistance d’E.coli
●
Durées d’antibiotiques non validées mais tendances à des durées de
traitement brèves dès contrôle de l’infection par chirurgie
E.Pilly 2012
Infections intra-abdominales
|
30
Autres infections
|
31
Incidence des infections nosocomiales
|
32
Infections urinaires
nosocomiales
Infections intra-abdominales
|
33
Infections urinaires nosocomiales (IUN)
●
●
●
●
●
40% des infections nosocomiales
Sondes et autres dispositifs = facteur de promotion des IUN
Infections urinaires sur sonde = 80% des IUN
● 75% de colonisation
● 25% d’infection
Epidémiologie
● E. coli prédominant mais Enterococcus sp, Pseudomonas sp, Staphylococus
sp et levures
Qui traiter?
● Colonisation
• Efficacité à court terme si traitement adapté MAIS
• Risque élevé de rechute avec escalade de la résistance
• Aucun gain morbi/mortalité
● Infection et de rares situations de colonisation
SPILF-ATU « Infections Urinaires Nosocomiales » Conférence de Consensus novembre 2002
|
34
Prise en charge d’une infection urinaire
nosocomiale
●
●
●
●
●
Antibiothérapie
● En l’absence de signe de gravité et de terrain particulier, antibiothérapie
différée et adaptée selon l’antibiogramme
● En cas d’infection parenchymateuse sévère, antibiothérapie empirique
selon les données de l’examen direct et l’écologie locale
● En cas de choc septique, ou infection due à certaines bactéries
(P. aeruginosa, Serratia marcescens, A. baumanii), bithérapie
● Durée de traitement:
• IU avec ou sans sonde: ≥7 jours
• Atteinte parenchymateuse: 10 à 14 jours
• Prostatite aiguë: au moins 3 semaines
Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical
Diurèse
Ablation de la sonde (ou changement si indispensable)
Lévururies (candiduries)
● Très peu d’antifongiques efficaces
|
35
Pneumonie nosocomiale
|
36
Pneumonie nosocomiale
●
●
2ème cause d’infection nosocomiale (15%) mais 1ère cause en réanimation
Précoce ou tardive
● Précoce (< 5 j d’hospitalisation)
• Germes des VAS: SAMS, pneumocoque, Haemophilus, E.coli
• Facteur de risque: trouble de la conscience
● Tardive (> 5j d’hospitalisation)
• Germes hospitaliers et multi-résistants (SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter)
• Facteurs de risque : score de gravité initiale, ventilation prolongée
Rapport réseau REA-raisin 2007
|
37
Pneumonie nosocomiale
●
●
●
Précoce ou tardive
● Précoce (< 5 j d’hospitalisation)
• Germes des voies aériennes suupérieures: SAMS, pneumocoque,
Haemophilus, E.coli
• Facteur de risque: trouble de la conscience
● Tardive (> 5j d’hospitalisation)
• Germes hospitaliers et multi-résistants (SARM, P. aeruginosa, Acinetobacter)
• Facteurs de risque : score de gravité initiale, ventilation prolongée
Diagnostic radio-clinique et microbiologique
Comment traiter?
● Approche par les antibiotiques
● Approche par les germes
• Données épidémiologiques globales/ locales
• Guidelines adaptées
|
38
% de baisse de sensibilité in vitro en France
des BGN
H. Hanberger et al Jama, 1999)
|
39
Approche par antibiotique
● Imipenem ou ceftazidime ou pipéracilline
tazobactam ou cefepime pour tous les patients!
|
40
Approche par les germes
Am J Respir Crit Care Med 2005 (171) 388-416
|
41
Approche par les germes (2)
Am J Respir Crit Care Med 2005 (171) 388-416
|
42
Approche par les germes (3)
|
43
BACK-UP
|
44
Physiopathologie des PN
|
45
Antibioprophylaxie
Infections intra-abdominales
|
46
Principes généraux
●
S’applique aux chirurgies propres et propes-contaminées
●
Diminue de ~50% le risque d’infection du site opératoire
●
Dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du patient et de
l’écologie de l’unité d’hospitalisation
●
Précéde le début de l’intervention (~30mn)
●
Est le double de la dose usuelle
●
Doit être la plus courte possible
●
Antibiotiques non utilisés en traitement curatif
Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle SFAR-actualisation 2010
Infections intra-abdominales
|
47
Antibioprophylaxie en chirurgie digestive
Infections intra-abdominales
|
48
Antibioprophylaxie en chirurgie digestive (2)
Infections intra-abdominales
|
49
Antibioprophylaxie en chirurgie digestive (3)
Infections intra-abdominales
|
50