Transcript Módulo de Pediatria: Tumores do SNC
Bases da Radioterapia nos Tumores cerebrais da infância II Curso de atualização em Oncologia Pediátrica
Prof. Dr. Paulo Eduardo R.S. Novaes
Mestre e Doutor em Medicina – USP Departamento de Radioterapia do Hospital AC Camargo e Sociedade Portuguesa de Beneficência de Santos Faculdade de Medicina - UNIMES
Tumores cerebrais na Infância
Considerações Gerais
Tumor sólido mais freqüente – 20% de todas as neoplasias da infância Incidência: 2,5 casos/100.000hab < 15 anos Acometem praticamente todas as faixas etárias 15% em menores 2 anos 30% entre 2 e 5 anos 30% entre 5 e 10 anos 25% em adolescentes até 18 anos Histologia: 78% malignos / 22% benignos
Tumores cerebrais na Infância
Histologia
Astrocitoma de Baixo Grau 35% Meduloblastoma 20% Astrocitoma de Alto Grau 8% Glioma do tronco cerebral 8% Ependimoma 8% Craniofaringeoma 7% Tumores da pineal 4% Oligodendroglioma 2% Tumor do plexo coróide 2%
Tumores cerebrais na Infância
Localização
Supratentorial (37%)
Astrocitoma de baixo grau 23% Astrocitoma de alto grau 11% Outros 3%
Infratentorial (49%)
Glioma de tronco 15% Meduloblastoma 15% Astrocitoma cerebelar 15% Ependimoma 4%
Linha média (14%)
Craniofaringioma 8% Glioma optico 4% Tumores da pineal 2%
Tratamento Multidisciplinar
Cirurgia
(neurocirurgia)
Radioterapia Quimioterapia
Radioterapia cerebral na infância
Radioterapia cerebral na infância
Fatores a considerar
Localização (Exames de imagem) Tipo histológico Tratamentos associados Idade Intenção Terapêutica (Prognóstico)
Radioterapia cerebral na Infância
Peculiaridades
Campos de irradiação dependem do comportamento biológico de cada tumor Exames de imagem e informação anátomo patológica são indispensáveis para a definição da melhor forma de irradiação Radiossensibilidade Baixa (moderada) Doses: 50-60Gy
Radioterapia cerebral na Infância
Peculiaridades
Relação Direta entre Dose e Volume Tumoral Ressecção neurocirúrgica Quimioterapia associada a Radioterapia aumenta os efeitos terapêuticos, mas também as reações colaterais
Radioterapia cerebral na Infância
Peculiaridades
Tecidos normais em crescimento e desenvolvimento Compreensão e colaboração dependem da idade – Sistemas de imobilização – Anestesia Complicações são diretamente proporcionais à dose e ao volume irradiado, e inversamente proporcionais à idade
Radioterapia - Objetivo
Liberar dose efetiva ao tumor com proteção adequada dos tecidos normais vizinhos
Estratégias na Radioterapia dos Tumores cerebrais na Infância
Dose/Volume Proteção tecidos normais Estratégias na Radioterapia cerebral da infância QT Retardo RT crianças < 3a Marcadores Biológicos
Imobilização
RT imobilização
RT imobilização
Tecidos normais em crescimento e desenvolvimento
Radioterapia Cerebral
Órgãos de risco
Parênquima cerebral Olho e nervos ópticos Mastóide e ouvido interno Hipófise Tronco e medula espinal Couro cabeludo
Proteção dos Tecidos Normais Técnicas de Radioterapia
Tumores cerebrais na infância
Proteção dos Tecidos Normais
Planejamento 3D Histogramas dose-volume Radioterapia conformal Radiocirurgia e RT estereotácica Braquiterapia
Técnicas de Radioterapia
Distribuição da Dose – Proteção de Tecidos Normais Convencional Conformal Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia
Convencional x Conformal Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia
Dosimetria dos Lobos Temporais Convencional Conformal Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia convencional
Reação aguda: Alopécia Pós-RT
Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo
Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos
Radioterapia conformal – Planejamento em 3D
Radioterapia conformal
Reação aguda – Ausência de alopécia Pós-RT
Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo
Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos
Radioterapia conformal – Planejamento em 3D
Redução da dose e do volume irradiado
Meduloblastoma RT crâneo-espinal – 1a Fase
Meduloblastoma RT Fossa posterior – 2a Fase
RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Associação com Quimioterapia
Meduloblastoma – Risco Básico
Estudo SIOP/UKCCS – Group PNET-3
N=179 crianças (Idade 3 –16a: Mediana:7,6a) Randomização: QT + RT
(n=90)
x RT
(n=89)
Resultados SG 5a: 70,7% - SLD 5a: 71,6% SLD 5a(RT+QT): 74,2% x (RT): 59,8
(p=0,03)
Analise Multivariada: QT
(p=0,02)
e tempo RT
(p=0,01)
foram os fatores significativos para a SLD Taylor et al: J Clin Oncol 21:1581-1591, 2003
Retardo da Radioterapia em crianças < três anos Quimioterapia Crescimento Radioterapia
Retardo RT crianças < 3 anos
Resultados pobres – Várias Instituições Tempo mediano de falha: 6-8 meses Local de falha: local
Ressurgimento do uso de RT em crianças < 3a
Como ?
Estratégias para a redução da dose/volume em crianças < 3a Diminuição da Dose RT crânio-espinal Modesta redução de dose fronto-parietal Não afeta a dose nos lobos temporais Eliminar RT da Fossa Posterior Redução das doses supra-tentoriais Melhor maneira de obter redução de dose Eliminar RT crânio-espinal Diminui muito pouco a dose em grandes volumes Estratégia de alto risco
Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
SJMB-96
Resultados Preliminares (out/96 a set/02)
N=73 crianças (Idade: 3 a 4 anos) Seguimento Mediano: 32,4m (2,2 a 74,4m) Incidência cumulativa de Falhas: 5,2% +/- 3,1% Padrão: FP (n=2); FP+NE (n=1); NE (n=8) Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Marcadores Bio-moleculares
Sobrevida em função da expressão de TRKC Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Sobrevida em função da expressão de cMYC e TRKC RNA Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Incorporação de Marcadores Biomoleculares ao Prognóstico Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org
Radioterapia cerebral em crianças
Conclusões (I)
A incorporação de novas tecnologias permite maior proteção dos tecidos normais e liberação da dose com segurança, em volumes limitados Redução da dose e do volume de irradiação é tendência em algumas localizações Quimioterapia mostrou-se efetiva para alguns tipos histológicos e já está incorporada à abordagem terapêutica, mesmo em pacientes de prognóstico favorável
Radioterapia cerebral em crianças
Conclusões (II)
Está ressurgindo o interesse pelo emprego de RT em crianças < três anos, fruto da utilização das novas tecnologias e dos resultados pobres obtidos com o retardo no seu início - estudos colaborativos Marcadores biológicos são cada vez mais incorporados à prática clínica, possibilitando definir melhor o prognóstico e a abordagem terapêutica