Bases da Radioterapia nos Tumores cerebrais da infância II Curso de atualização em Oncologia Pediátrica

Prof. Dr. Paulo Eduardo R.S. Novaes

Mestre e Doutor em Medicina – USP Departamento de Radioterapia do Hospital AC Camargo e Sociedade Portuguesa de Beneficência de Santos Faculdade de Medicina - UNIMES

Tumores cerebrais na Infância

Considerações Gerais

 Tumor sólido mais freqüente – 20% de todas as neoplasias da infância  Incidência: 2,5 casos/100.000hab < 15 anos  Acometem praticamente todas as faixas etárias  15% em menores 2 anos    30% entre 2 e 5 anos 30% entre 5 e 10 anos 25% em adolescentes até 18 anos  Histologia: 78% malignos / 22% benignos

Tumores cerebrais na Infância

Histologia

 Astrocitoma de Baixo Grau 35%  Meduloblastoma 20%  Astrocitoma de Alto Grau 8%  Glioma do tronco cerebral 8%  Ependimoma 8%  Craniofaringeoma 7%  Tumores da pineal 4%   Oligodendroglioma 2% Tumor do plexo coróide 2%

Tumores cerebrais na Infância

Localização

Supratentorial (37%)

Astrocitoma de baixo grau 23% Astrocitoma de alto grau 11% Outros 3%

Infratentorial (49%)

Glioma de tronco 15% Meduloblastoma 15% Astrocitoma cerebelar 15% Ependimoma 4%

Linha média (14%)

Craniofaringioma 8% Glioma optico 4% Tumores da pineal 2%

Tratamento Multidisciplinar

Cirurgia

(neurocirurgia)

Radioterapia Quimioterapia

Radioterapia cerebral na infância

Radioterapia cerebral na infância

Fatores a considerar

 Localização (Exames de imagem)  Tipo histológico  Tratamentos associados  Idade  Intenção Terapêutica (Prognóstico)

Radioterapia cerebral na Infância

Peculiaridades

 Campos de irradiação dependem do comportamento biológico de cada tumor  Exames de imagem e informação anátomo patológica são indispensáveis para a definição da melhor forma de irradiação  Radiossensibilidade Baixa (moderada) Doses: 50-60Gy

Radioterapia cerebral na Infância

Peculiaridades

 Relação Direta entre Dose e Volume Tumoral Ressecção neurocirúrgica  Quimioterapia associada a Radioterapia aumenta os efeitos terapêuticos, mas também as reações colaterais

Radioterapia cerebral na Infância

Peculiaridades

 Tecidos normais em crescimento e desenvolvimento  Compreensão e colaboração dependem da idade – Sistemas de imobilização – Anestesia  Complicações são diretamente proporcionais à dose e ao volume irradiado, e inversamente proporcionais à idade

Radioterapia - Objetivo

Liberar dose efetiva ao tumor com proteção adequada dos tecidos normais vizinhos

Estratégias na Radioterapia dos Tumores cerebrais na Infância

Dose/Volume Proteção tecidos normais Estratégias na Radioterapia cerebral da infância QT Retardo RT crianças < 3a Marcadores Biológicos

Imobilização

RT imobilização

RT imobilização

Tecidos normais em crescimento e desenvolvimento

Radioterapia Cerebral

Órgãos de risco

 Parênquima cerebral  Olho e nervos ópticos  Mastóide e ouvido interno  Hipófise  Tronco e medula espinal  Couro cabeludo

Proteção dos Tecidos Normais Técnicas de Radioterapia

Tumores cerebrais na infância

Proteção dos Tecidos Normais

 Planejamento 3D  Histogramas dose-volume  Radioterapia conformal  Radiocirurgia e RT estereotácica  Braquiterapia

Técnicas de Radioterapia

Distribuição da Dose – Proteção de Tecidos Normais Convencional Conformal Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Radioterapia

Convencional x Conformal Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Radioterapia

Dosimetria dos Lobos Temporais Convencional Conformal Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Radioterapia convencional

Reação aguda: Alopécia Pós-RT

Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo

Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos

Radioterapia conformal – Planejamento em 3D

Radioterapia conformal

Reação aguda – Ausência de alopécia Pós-RT

Radioterapia Conformal – Definição Volume-alvo

Radioterapia Conformal – Arranjo de Campos

Radioterapia conformal – Planejamento em 3D

Redução da dose e do volume irradiado

Meduloblastoma RT crâneo-espinal – 1a Fase

Meduloblastoma RT Fossa posterior – 2a Fase

RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

RT Fossa posterior x RT conformal volume tumoral Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Associação com Quimioterapia

Meduloblastoma – Risco Básico

Estudo SIOP/UKCCS – Group PNET-3

 N=179 crianças (Idade 3 –16a: Mediana:7,6a)  Randomização: QT + RT

(n=90)

x RT

(n=89)

 Resultados  SG 5a: 70,7% - SLD 5a: 71,6%  SLD 5a(RT+QT): 74,2% x (RT): 59,8

(p=0,03)

 Analise Multivariada: QT

(p=0,02)

e tempo RT

(p=0,01)

foram os fatores significativos para a SLD Taylor et al: J Clin Oncol 21:1581-1591, 2003

Retardo da Radioterapia em crianças < três anos Quimioterapia Crescimento Radioterapia

Retardo RT crianças < 3 anos

Resultados pobres – Várias Instituições Tempo mediano de falha: 6-8 meses Local de falha: local

Ressurgimento do uso de RT em crianças < 3a

Como ?

Estratégias para a redução da dose/volume em crianças < 3a  Diminuição da Dose RT crânio-espinal   Modesta redução de dose fronto-parietal Não afeta a dose nos lobos temporais  Eliminar RT da Fossa Posterior   Redução das doses supra-tentoriais Melhor maneira de obter redução de dose  Eliminar RT crânio-espinal   Diminui muito pouco a dose em grandes volumes Estratégia de alto risco

Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

SJMB-96



Resultados Preliminares (out/96 a set/02)

N=73 crianças (Idade: 3 a 4 anos) Seguimento Mediano: 32,4m (2,2 a 74,4m) Incidência cumulativa de Falhas: 5,2% +/- 3,1% Padrão: FP (n=2); FP+NE (n=1); NE (n=8) Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Marcadores Bio-moleculares

Sobrevida em função da expressão de TRKC Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Sobrevida em função da expressão de cMYC e TRKC RNA Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Incorporação de Marcadores Biomoleculares ao Prognóstico Adaptado: ASCO Educational Book 2003 – www.asco.org

Radioterapia cerebral em crianças

Conclusões (I)

 A incorporação de novas tecnologias permite maior proteção dos tecidos normais e liberação da dose com segurança, em volumes limitados  Redução da dose e do volume de irradiação é tendência em algumas localizações  Quimioterapia mostrou-se efetiva para alguns tipos histológicos e já está incorporada à abordagem terapêutica, mesmo em pacientes de prognóstico favorável

Radioterapia cerebral em crianças

Conclusões (II)

 Está ressurgindo o interesse pelo emprego de RT em crianças < três anos, fruto da utilização das novas tecnologias e dos resultados pobres obtidos com o retardo no seu início - estudos colaborativos  Marcadores biológicos são cada vez mais incorporados à prática clínica, possibilitando definir melhor o prognóstico e a abordagem terapêutica