Transcript Endometriumpolyyppien hoitoperiaatteet?

Endometriumpolyyppien
hoitoperiaatteet
Päivi Härkki GKS 29.9.2006
Sisältö






Yleistä polyypeista
Polyyppien
diagnostiikka
Polyypin ca-riski
Polyyppien hoito
Polyyppi ja
infertiliteetti
Tamoksifeeni ja
polyyppi
Polyyppien yleisyys






10% oireettomilla premenopausaalisilla naisilla
polyyppeja (Clevenger-Hoeft 1999)
35-50% oireisilla premenopausaalisella polyyppi tai
myoma (Clevenger-Hoeft 1999, DeWaay 2002, DeWit 2003)
polyypit harvinaisia nuorilla (<20v), huippu 40-50v
postmenopaussissa polyypit aiheuttavat 20%:lle
vuotohäiriöitä (Preutthipan 2005)
55% postmenopausaalisilla oireisilla naisilla polyyppi
tai myoma (DeWit 2003)
1-3% postmenopausaalisista vuotohäiriöistä johtuu
karsinomasta (DeWit 2003, Machtinger 2005)
Polyypin luonnollinen kulku
(DeWaay et al. Obstet Gynecol 2002;100:3-7)


64 oireetonta premenopausaalista naista seurattiin 2.5v
 lähtötilanteessa 11% polyyppi (7/64)
 seurannan jälkeen 16% polyyppi (10/64)
 4/7 polyypista hävisi seurannassa
 3/7 persistoi
 7 uutta polyyppia seurannan aikana
 hävinneet pienempiä 7mm (4-11mm) kuin persistoivat 13mm
(8-18mm)
vuotohäiriöitä 2.5v kuluttua 70% (polyyppi) vs 32% (ei polyyppia)
SIS (saline infusion sonography)
polyypin diagnostiikassa
(Kroon et al. BJOG 2003;110:938-47)








SIS vs hysteroskopia/hysterektomia vuotopotilaiden
kohtuontelon muutosten selvittämiseksi (ei Tx)
meta-analyysi: 24 artikkelia ja 2278 potilasta
SIS onnistui 95% pre- ja 87% postmenopausaalisilla
polyypeissa SIS:n sensitiviteetti 88% ja spesifisiteetti 73%
7% muutoksista ei löydy SIS:llä
SIS:n lisäksi suositellaan biopsiaa, jolloin sensitiviteetti 97% ja
spesifisiteetti 94%
Hysteroskopian sensitiviteetti 84-97%, spesifisiteetti 88-93%
kirjallisuudessa, office hysteroskopia epäonnistuu 7-10%
SIS + biopsia suositeltava ja halpa
normaali, polyyppi, hyperplasia simplex,
myoma, atyyppinen hyperplasia, carsinoma
Diagnostinen hysteroskopia
(De Wit et al. Eur J Obstet Gynencol Reprod Biol 2003)







retrospektiivisesti analysoitiin oireisia 18-85v (n=1045)
diagnostinen hysteroskopia 1993-1999
premenop: 58% normaali, 20% myoma, 14% polyyppi
postmenop: 33% normaali, 14% myoma, 41% polyyppi
0.7% (7/1045) ca (2 hysteroskopiassa, 5 PAD:ssa)
2% (3/150) ca polyypissa
dg-hysteroskopia hyvä toteamaan kohtuontelon
poikkeavuudet, mutta huono toteamaan
premalignin/malignin muutoksen


sensitiviteetti 98% vs 61%, spesifisiteetti 96% vs 95%
Suositus: 1. UÄ+SIS, 2. hysteroskopia + biopsia
Polyyppi ja kaavinta
(Epstein et al. Acta Obstet Gynecol 2001;80:1131-36)






105 vuotohäiriöistä postmenopausaalista naista,
endometrium >5mm
Diagnostinen hysteroskopia, kaavinta+biopsiapihti ja uusi
hysteroskopia+tarvittaessa muutoksen resektio
83% (87/105) dg.hysteroskopiassa endometriummuutos
kaavinnan jälkeisessä hysteroskopiassa muutos jäljellä
87% (75/86)
Kaavinta ei löytänyt 58% polyypeista, 50%
hyperplasioista, 11% ca:sta
Kaavinta ei riitä polyypin diagnoosiin tai poistoon
Polyypin ca-riski
(Machtinger et al. Int J Gynecol Cancer 2005;15:325-8.)





438 operatiivista hysteroskopia polyypin takia
(UÄ ja dg.hys +)
1/96-1/04 aikana 21-86 vuotiaille
4.3% atyypp.hyperplasia tai ca oireisilla vs
0.5% oireettomilla naisilla
0.4% (1/237) premenopausaalisista
atyypp.hyperplasia vs 5% (10/201)
postmenopausaalisista premaligni/maligni
oireetonta polyyppia ei tarvitse poistaa
Oireiden ja menopaussin vaikutus PAD:hen
(Machtinger et al 2005)
PAD
POST
POST
POST
Asym Total
Sym
Asym
Total
73
177(75%)
57
92
149(74%) 326(74%)
Function 31
15
46(19%)
7
4
11(6%)
57(13%)
Other
6
3
9(4%)
9
13
22(11%)
31(7%)
S.Hyper
1
3
4(2%)
5
4
9(5%)
13(3%)
A.Hyper 1
1(0.4%)
3
1
4(2%)
5(1%)
Ca
0(0%)
6
6(3%)
6(1%)
237
87
201
438
Polyp
total
PRE
PRE
Sym
104
143
94
PRE
114
ALL
Polyypin poisto ja residiivi
(Preutthipan et al. Fertil Steril 2005;83:705-9)


240 hysteroskooppista polyypin poistoa (0.5-5cm)
190 premenopausaalista (3.4cm*)



50 postmenopausaalista (2.5cm*)



vuotoa 76%*, infertiliteettiä 68.4%,
hyperplasia 2.1%
vuotoa 20%*
hyperplasia 6.0%
Hysteroskooppinen polyypin poisto ja UÄ 2vko, 3kk ja
6kk välein ad 9v
Preutthipan, jatkuu

Komplikaatiot 8.8%




Cx-repeämä 5.8%
Väärä kanava kohtulihakseen 2.1%
Perforaatio 0.4%
Glysiinihävikki 0.4%
Residiivejä 2.1% (resektoskoopilla 0%)
 Normaali kk-kierto palautui 91%
 Kumulatiivinen PR 40% (ei eroa <2.5cm tai
> 2.5cm polyypeilla)

Resektiomenetelmät (Preutthipan 2005)
N
Sakset
5.5mm
40
Pihdit Piikki Resektoskooppi
5.5mm 5.5mm 9mm
20
50
130
Aika
23 min
21 min 25 min 32 min
Komplik 7.5%
.
Residiivi 5%
9v:ssa
5.0%
6.0%
10.8%
15%
2%
0%
Hysteroskopian komplikaatiot
(Jansen et al. Obstet Gynecol 2000;96:266-70)




82 sairaalaa v.1997
38 komplikaatiota / 13.600 hysteroskopiaa (0.3%)
Diagnostinen hysteroskopia 0.1%
Operatiivinen hysteroskopia 1%





Perforatio 0.8%, nestehävikki 0.2%
Polyypin poistossa 0.4% komplikaatioriski
Myoman poistossa 0.8% komplikaatioriski
Endometriumin resektiossa 0.8% komplikaatioriski
Ashermannissa 4.5% komplikaatioriski
POLYYPPIEN HOITOSUOSITUS







Ca-riski olematon premenopausaalisella polyyppinaisella
(oireeton sekä oireellinen)
Polyyppi poistetaan vain oireilevalta premenopausaaliselta
naiselta
Vuotava polyyppi postmenopausaalisella naisella
poistettava, ca-riski 3%
Oireetonta polyyppia postmenopausaalisella naisella ei
tarvitse poistaa
Postmenopaussissa endometriumin raja-arvo 5mm,
SIS+PAD tai polikliininen hysteroskopia+PAD
Alle 1 cm polyypeista osa häviää itsestään
Pienet polyypit voi poistaa hysteroskooppisesti saksilla tai
piikillä, laajakantaiset slingalla residiivien ehkäisemiseksi
Polyypin vaikutus fertiliteettiin


polyyppi noin 1%:lla
infertiliteettipotilaista
polyyppi voi muuttaa
endometriumia
vuotamalla tai
tarjoamalla
epäedullisen
implantaatiopaikan
Polyyppi ja IVF
(Mastrominas et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996)





n=24: < 2cm polyyppia ei poistettu,
PR 35%/siirto
n=65: resekoitiin 1-3 kpl < 2cm polyyppia,
PR 28%/siirto
n=17: resekoitiin 1-3 kpl > 2cm polyyppia,
PR 40%/siirto
n=40: resekoitiin 1-5 kpl < 4cm myomaa,
PR 46%/siirto
<2 CM POLYYPILLA EI VAIKUTUSTA IVF:n
TULOKSEEN
Polyyppi ja IVF
(Lass et al. J Assist Reprod Genet 1999)


1.4% IVF-potilaista polyyppi (83/5736)
<2cm polyyppi ja IVF:ä (n=49)



<2cm polyyppi poistettiin munasolupunktion jälkeen ja
myöhemmin PAS (n=34)



PR 22% (rutiini IVF:ssä 23%)
keskenmeno 27%* (rutiini IVF:ssä 11%)
PR 30% (rutiini PAS:ssa 22%)
keskenmeno 14%* (rutiini PAS.:ssa 12%)
<2cm polyypeilla ei vaikutusta IVF:n PR, mutta
mahdollisesti keskenmenoihin
POLYYPPI JA INFERTILITEETTI
HOITOSUOSITUS




yli 2 cm endometriumpolyyppi syytä poistaa
1-2 cm polyyppi hoidetaan tapauskohtaisesti
infertiliteettihoitojen yhteydessä
alle 1 cm polyyppia voi seurata, mutta jos muuta
syytä epäonnistuneille hoidoille ei ole, harkitse
poistoa
alle 1 cm polyypeista osa häviää spontaanisti
Tamoksifeenin (Tx) gynekologiset
vaikutukset





atrofia (60-70%)
kystinen atrofia
hyperplasiat (2-10%)
polyypit (8-36%)
endometriumin
karsinooma (1%, RR
3-6,9 jos Tx >5v)





endometrioosi
adenomyoosi
leiomyomat
sarkoomat
munasarjakystat
Tx-polyyppi ja UÄ, Tx-polyyppi ja SIS
Tx cystinen atrofia ja UÄ, Tx cystinen atrofia+polyyppi ja SIS
Tamoksifeeni ja endometrium

Ennen Tx-hoidon aloitusta oireettomilla
rintasyöpäpotilailla 15-21% poikkeava endometrium
ja 2-4% atyyppinen muutos ja näillä naisilla
suurentunut riski endometriumca:aan !!!!
(Lahti et al 1993, Cohen 2004, McGurgan et al 2006, ACOG Committee
Opinion Obstet Gynecol 2006)



Endometriumpatologian riskitekijöitä
 Korkea menopaussi-ikä, ylipaino, vuotohäiriö,
paksu endometrium, aik. HT, Tx >2v,
kumulatiivinen Tx-annos, rintasyövän kesto
Poikkeava endometrium 25 % oireettomalla ja 75-93%
oireisella Tx-potilaalla (Cohen 2004)
kohtusyövän riski >50v RR 4.01 ja <50v RR 1.21
(Fisher 1998)
Tamoksifeeni ja polyyppi (1)
(Cohen 2004)



Tamoksifeenia (Tx) käyttävien potilaiden
polyypeissa ER matala, PR ja Bcl-2 korkea
Tx lisää polyypien kehittymistä estämällä
apoptoosia (McGurgan et al 2006)
Histologia poikkeava


Fibroosia, rauhashyperplasiaa, musinoottinen
metaplasia, stroman decidualisaatio ja ödema
Useita ja kookkaita jättipolyyppeja 0.3-11cm


HT+ ja postmenopaussi: polyyppi 0.3-2cm
HT – ja postmenopaussi: polyyppi 0.2-3.6cm
Tamoksifeeni ja polyyppi (2)
(Cohen 2004)
Polyyppi yleisempi vuotavalla Txkäyttäjällä kuin oireettomalla
 polyypin maligni transformaatio 3-10%
postmenopaussissa
 Ca ei korreloi polyypin kokoon tai Txhoidon kestoon
 UÄ ja SIS herkästi
 Polyypin poisto hysteroskoopilla

TAMOKSIFEENI JA POLYYPPI
HOITOSUOSITUS
SIS tai hysteroskopia suositeltava ennen Txhoidon aloitusta
 Ei rutiininomaista UÄ- tai pipelleseurantaa
 Tx-hoidon aikaiset vuotohäiriöt tutkittava
 Jos UÄ poikkeava: SIS tai hysteroskopia
 Todetut polyypit kannattaa poistaa
malignisoitumisriskin takia
