Transcript Perifeer Arterieel Vaatlijden - VHVL

De rol van de
Fysiotherapeut bij
patienten met PAV
Erik Hendriks
Universiteit Maastricht
vakgroep Epidemiologie
CEBP – Maastricht www.cebp.nl
Evidentie! (N=1000)
8-4-2015
8-4-2015
Epidemiologische gegevens
Gegevens lopen uiteen:
Prevalentie:
1.6% (Rutgers, 1998)
2.0% (Kaiser, 1999)
Incidentie:
2.8 per 1000
0.4‰ 25-44 jaar
10.6‰ > 75 jaar
(Lamberts 1994, Kaiser, 1999)
8-4-2015
Prognose - Mortaliteit
Claudicatio intermittens
“etalagebenen”
• “met tussenpozen mank lopen”;
• klacht van perifeer arterieel obstructief
vaatlijden;
• klachten ontstaan bij inspanning,
verdwijnen in rust;
• pijn, vermoeidheid, kramp in benen;
• Klachten treden op na eenzelfde
hoeveelheid inspanning;
8-4-2015
Vierpuntsschaal van Fontaine
(ernst van de klachten)
I
er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft
geen klachten
II
bij inspanning ontstaat ischaemie van de benen
die zich uit in claudicatio intermittens
III
er is sprake van pijn in rust
IV
er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en
gangreen
N.B. patiënten die worden verwezen voor
fysiotherapie betreffen m.n. patiënten met
ernstschaal II (rutherford schaal)
8-4-2015
Pijnschaal ACSM
• Graad 1: licht onbehaaglijk gevoel of
beginnende pijn
• Graad 2: matig onbehaaglijk gevoel of pijn
waarvan de aandacht kan worden afgeleid
• Graad 3: intense pijn waarvan de aandacht
niet kan worden afgeleid
• Graad 4: martelende en ondraaglijke pijn
8-4-2015
8-4-2015
8-4-2015
Risico / Prognostische factoren
Bij aanwezigheid risicofactoren wordt
arteriosclerose eerder klinisch manifest.
Beïnvloedbaar:
roken, hypertensie, diabetes mellitus,
hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke
inactiviteit;
Niet beïnvloedbaar:
geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg.
8-4-2015
Meerdere risicofactoren versterken elkaar!
KNGF Richtlijnen en CVRM
COPD, Harfalen /Revalidatie
Artrose
8-4-2015
Bij aanwezigheid risicofactoren wordt
arteriosclerose eerder klinisch manifest.
Beïnvloedbaar:
roken, hypertensie, diabetes mellitus,
hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke
inactiviteit;
Niet beïnvloedbaar:
geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg.
Meerdere risicofactoren versterken elkaar!
Incidentie hart & vaatziekten bij
meerdere risicofactoren
(incidentie / 100.000)
700
600
500
400
3D-kolom 1
3D-kolom 2
3D-kolom 3
300
200
100
0
0
8-4-2015
1
2
3
4
Beloop van claudicatio
intermittens
• 75 % ervaren stabilisatie of verbetering van de
klachten
• 25% krijgen binnen 5 jaar ernstiger klachten
• Uiteindelijk ondergaat 2-5% een amputatie
• Verhoogde kans op cardio- en cerebrovasculaire
ziekte en sterfte. Binnen 10 jaar krijgt:
21% CVA, 43% coronaire hartziekten, 24% CHF
• Kans op overlijden is 2-3x verhoogd
• Levensverwachting 10 jaar korter
8-4-2015
Specifieke trainingsvariabelen voor de
bestrijding van risicofactoren
Hypertensie: (begin laag intensief)
Trainingsintensiteit is 50-85% HRmax of 40-70% van
VO2max (Borggschaal op 11-13)
De training duurt 30-60 minuten, met een frequentie
van 3 tot 7 dagen per week
Bij krachttrainingen worden veel herhalingen gegeven
met een lage weerstand
Hypertensie
• Twee tot drie maal verhoogd voorkomen PAV
• Versnelde toename van ernst PAV
Echter: Verlaging bloeddruk geeft een
vermindering van cardiovasculaire complicaties
Streefwaarde: Systolische bloeddruk < 140
mmHg
Donnelly R, Yeung JMC. Management of intermittent claudication: the importance of secondary
prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:100-7.
Diabetes: (denk aan de sensibileit)
Trainingsintensiteit is 50-90% HRmax of 50-85%
van VO2-max (Borggschaal op 11-15)
Een lagere intensiteit kan noodzakelijk
zijn bij complicaties en/of chronische diabetes
De training duurt 20-60 minuten, met een
frequentie van 4 tot 7 dagen per week.
Diabetes en Fysiotherapie
Twee maal verhoogd voorkomen PAV
• Sterke verergering PAV
• 35% kans op acuut koud been (versus 19%)
• 21% kans op amputatie (versus 3%)
•
Echter: Goede behandeling geeft een afname van complicaties
Streefwaarde:
HbA1C < 7,0%
Akbari C, Logerfo FW. Diabetes and peripheral vascular disease. J Vasc Surg
1999;30:373-81.
Obesitas:
Trainingsintensiteit is 50-70% van VO2 max
(Borggschaal op 11-13)
De training duurt 40-60 minuten
(of 2 sessies per dag van 20-30 minuten) met
een frequentie van 5 dagen per week
Bij opbouw intensiteit ligt de nadruk meer op
toename duur dan intensiteit.
Hyperlipidemie:
40-70% van piek-VO2 of op geleide van
Borgschaal op 11-16
De training duurt 40 minuten; 1-2 sessies
gedurende 5-7 dagen per week
Bij opbouw intensiteit ligt nadruk meer op
toename duur dan intensiteit.
Co-morbiditeit
• Verminderde cardiale belastbaarheid, agina
pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen,
angst
• Hypertensie; cardiovasuclaire risicofactoren
• Diabetes mellitus: hypo’s, wondjes,
voetproblemen
• COPD
• Hartfalen / hartproblemen (operaties)
• Metabool syndroom
8-4-2015
Behandeling claudicatio
intermittens
1.
2.
2.
3.
Conservatief; looptraining
Van interval tot duur, krachttraining en combinaties
daarvan
Medicatie
Invasieve ingrepen:
- Percutane Transluminale Angioplastiek (dotteren)
- Bypass chirurgie
2 en 3 Mogelijk in combinatie met looptraining!
8-4-2015
Looptherapie bij PAV
Efficiëntie
Veiligheid
Looptherapie
160% verbetering loopafstand,
toename in kwaliteit van leven
Complicaties zijn
zeldzaam
Angioplastiek
100%-150% verbetering LA , toename
in kwaliteit van leven
<0,5% mortaliteit en
morbiditeit
Chirurgie
75%-100% verbetering LA, toename in
kwaliteit van leven
2-3% mortaliteit;
5-10% morbiditeit
Chirurgen 10-15%
8-4-2015
De patienten:
en de ernst van het
gezondheidprobleem
I
er is wel atherosclerose, maar de patiënt heeft geen klachten
II bij inspanning ontstaat ischaemie van de
benen die zich uit in claudicatio
intermittens
III
IV
er is sprake van pijn in rust
er zijn ulcera aanwezig, (dreigende) necrose en gangreen
+ Patienten na een revascularisatie
+ Risicofactoren / co-morbiditeit
8-4-2015
Behandeldoelen
1.
2.
3.
4.
5.
Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen
Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen
Verbeteren looppatroon
Verminderen bewegingsarmoede
Verbeteren van specifieke beperkingen in
activiteiten
6. Adviseren en informeren over aandoening, beloop,
risicofactoren, leefstijl, ......
Primaire uitkomstmaat is loopafstand (max. en pijnvrij)?
Andere: zelfstandigheid, QoL, toename activiteiten
8-4-2015
Behandeldoelen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Verminderen objectieve inspanningsbeperkingen
Verminderen subjectieve inspanningsbeperkingen
Verbeteren looppatroon
Verminderen bewegingsarmoede
Verbeteren van specifieke beperkingen in activiteiten
Adviseren en informeren over aandoening, beloop,
risicofactoren, leefstijl, ......
Risico reductie!
8-4-2015
Risicofactoren
Bij aanwezigheid risicofactoren wordt
arteriosclerose eerder klinisch manifest en
prognose ongunstiger.
Beïnvloedbaar:
roken, hypertensie, diabetes mellitus,
hyperlipidemie, overgewicht, lichamelijke
inactiviteit;
non-compliance (medicatie – looptraining etc.)
Niet beïnvloedbaar:
geslacht, leeftijd, erfelijke aanleg.
8-4-2015
Meerdere risicofactoren versterken elkaar!
Co-morbiditeit
• Verminderde cardiale belastbaarheid, agina
pectoris / ischaemie, hartritmestoornissen,
angst
– exclusie eerste lijn: patienten met lage cardiale
belastbaarheid
• Hypertensie
• Diabetes mellitus (type-2): hypo’s, wondjes,
voetproblemen; artrose
• Metabool syndroom
8-4-2015
Effectiviteit behandeling
• Oefentherapie effectiever dan medicatie of
dotteren
• Oefentherapie even effectief als bypass
in het vergroten van de maximale loopafstand
• Oefentherapie is goedkoop (KEA) en veilig
• Begeleide programma’s zijn effectiever
Brandsma et al., 1997
Stewart et al., 2002
Leng et al. 2002 (2004)
Bendermacher et al., 2006
Nicolai et al 2010
8-4-2015
Optimizing Treatment
•
•
•
•
200 min. Maand SET
Minimaal 3 maanden
Activerend beleid
Voorwaarde voor een goede uitkomst (>
100%)
Classificatie van Fontaine
Fontaine stadium 1
•
EAI < 0,9 zonder klachten
Fontaine stadium 2
•
EAI < 0,9 met claudicatio
–
2a -> Loopafstand minder dan 100 meter
–
2b -> Loopafstand meer dan 100 meter
Fontaine stadium 3
• EAI < 0,9 met nachtpijn / rustpijn
Fontaine stadium 4
• EAI < 0,9 met weefselverlies
Trainen bij patiënten met CI is:
•
•
•
•
Erg hard nodig i.v.m. slechte prognose
Effectief (maar let op doelmatigheid!)
Complex ??
….. Het is meer dan alleen lopen!!
8-4-2015
Prestatiebeperking Claudicanten
• Perifere prestatiebeperking
• Bloedverdeling naar actieve spieren kan bij
inspanning niet op normale wijze worden verhoogd
• Perifere circulatie wordt progressief beperkt bij een
toename van de belasting
• Grotere afhankelijkheid van de anaërobe glycolyse
• Prestaties worden ook beperkt door inactiviteit –
slechtere conditie, slechtere cardio-pulmonale
systeem, slechtere spierfunctie (afname spiervezels,
lactaattolerantie, enzymen etc. etc.
8-4-2015
Effecten Immobilisatie / inactiviteit
• Max. aërobe UHV neemt snel af, oxydatieve
capaciteit
• Afname spiermassa, mn type I vezels nemen
af
• Cappilarisatie neemt af
• Kracht neem af
Max. aeroob UHV (VO2-max) neemt af!
8-4-2015
Onderdelen van een behandeling:
het lopen!
• Warming-up + cooling down 5-10” elk!
• Accent op lopen – tot CI optreedt
• Intensiteit voldoende om in 3-5” symptomen van
claudicatio op te roepen tot ACSM grade 3-4
• Rust tot symptomen grotendeels zijn verdwenen
• Intermiterend lopen (lopen – rust patroon) tot ca.
60” uitbreiden
• Minimaal 3-5 x per week (2x onder begeleiding)
• Dagelijks intermitterend lopen minimaal 30”
8-4-2015
Energiebronnen
Snelheid vd
Energieleverin
g
Brandstoffen
Anaëroob
A-lactisch
Razendsnel
Anaëroob
lactisch
vlug
Aëroob
ATP/CP
Glycogeen
Glucose
Glycogeen
Vetten
Traag
Reacties in de
spier
Beperkte reserves Vorming lactaat Geen nevenSpiervermoeidh producten die
leiden tot
eid
vermoeidheid.
Type
8-4-2015
inspanning
Sprint en
Max. inspanning Duurkortstondige expl. Duur 1-3 min.
inspanningen
Behandeldoel 1:
Verminderen objectieve
inspanningsbeperking
• 1a. Vergroten maximale (pijnvrije)
loopafstand d.m.v. begeleide
looptraining “door de pijn
heen
lopen”.
8-4-2015
Het is aangetoond dat looptraining een effectieve
behandeling is bij claudicatio patiënten (niveau 1)
Het is aannemelijk dat looptraining de meest
effectieve methode is bij claudicatio patiënten
(niveau 2).......
als het gaat over lopen!
Looptraining:
het loopt niet vanzelf goed
De beste resultaten worden behaald onder
voorwaarden dat:
- Intensiteit: door de pijn heen lopen score 3-4 op ACSM
pijnschaal (niveau 2)
- Lengte van het programma > 6 maanden (niveau 2)
- Belastingsvorm: lopen (niveau 2)
- Trainingsfrequentie: > 3x per week trainen (niveau 2)
- Trainingsduur: > 30 minuten (niveau 2)
- Begeleide trainingsprogramma’s (niveau 2)
- Het is niet aangetoond dat fysiotherapeutische
8-4-2015 begeleiding effectiever is dan begeleiding door andere
Behandeldoel 1:
Verminderen objectieve
inspanningsbeperking
1b. Vergroten VO2max
2-3x per week: >20-30 min. trainen op een
intensiteit van: > 50% VO2 max en een
Borgscore van: 12-15
8-4-2015
Trainingseffecten
•
•
•
•
Looptijd neem toe
Loopafstand neemt toe
Algemeen welzijn neemt toe
Aantal wandelperiodes neemt toe (met 4-5
stuks extra per uur)
• Loopbekwaamheid (efficientie van het ‘gaan’)
neemt toe!!!!
8-4-2015
Beoordelingscriteria:
toename loopafstand (6 weken?)
8-4-2015
Toename loopafstand:
Beoordeling:
< 50 %
Onvoldoende resultaat
50-100%
Matig tot redelijk
resultaat
> 100%
Goed resultaat
Behandeldoel 2:
verminderen subjectieve
inspanningsbeperking
2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen
lopen.
Intervaltraining, 3/week, 20-40 minuten,
pijnscore oplopend tot 3-4 ACSM-schaal
40-70% VO2 max (borgscore 11-15)
8-4-2015
Behandeldoel 2:
verminderen subjectieve
inspanningsbeperking
2a. Pijntolerantie verhogen: door de pijn heen
lopen.
Interval 3-4 minuten, (vrijwel) volledig herstel,
looptraining met helling
Belastingsprogressie: telkens iets verder door de
pijn heen lopen
(zonder blessures en zonder tekenen van
overbelasting)
8-4-2015
Behandeldoel 2:
verminderen subjectieve
inspanningsbeperking
2b. Verminderen angst voor inspanning door:
- trainen in een veilige omgeving
- normale inspanningsverschijnselen leren
herkennen
- aanleren / begrijpen (belang van) Borgschaal
- tekenen van (cardiale) overbelasting leren
herkennen
- plezier in bewegen krijgen
8-4-2015
Behandeldoel 3:
Verbeteren looppatroon
• Loopscholing
• Krachttraining kan loopsnelheid vergroten
8-4-2015
Ganganalyse (+ video)
Patiënten met claudicatio
intermittens
A.g.v. claudicatio intermittens:
- afwijkend looppatroon:
- minder krachtige afzet
- verminderde afwikkeling voet
- onvolledig afgemaakte standfase
- verminderde dorsaalflexie bij hielcontact
- in midsteun standfase te snelle plantairflexie
8-4-2015
Behandeldoel 4:
verminderen risicofactoren hart- en
vaatziekten
•
•
•
•
•
•
Dagelijks bewegen
30-60 minuten per dag
Matig intensief (4-5.5 MET’s)
Nederlandse Norm Gezond Bewegen
Duurtraining
Grote spiergroepen, dynamische
contracties
• Beginnen met 40-50% VO2 max.
8-4-2015
Hoe vaak en hoe lang bewegen?
•
•
•
•
5 of meerdere dagen / week
> 30 min. / dag
Hoeft niet aaneengesloten te zijn
Arbeidsintervallen > 3-4 min.
8-4-2015
Nederlandse norm gezond
bewegen
• 18-55 jaar
– 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve
lichamelijke activiteit (5-6,5 METs)
• 55+
– 5 of meerdere dagen 30 min. matig intensieve
lichamelijke activiteit (3,5-5 METs)
– Elke extra activiteit is meegenomen
• 1 MET is zuurstofopname van 3,5 ml/kg lich.gewicht
8-4-2015
Ongunstige prognostische
factoren voor herstel:
• de psychische gesteldheid van de patiënt
- e.g. vermoeidheid, angst, depressiviteit
• de aanwezigheid van comorbiditeit
- e.g. CVA, COPD, DM-type 2
•lichamelijke inactiviteit
•roken
•hogere leeftijd
•hogere BMI
Effecten stoppen met roken
•
•
•
•
•
Verergering van PAV neemt af
Stijging van de enkel-arm-index
Toename van de loopafstand en snelheid
Minder bypasses en amputaties
Effecten van dotter en bypass chirurgie
blijven langer bestaan
Eisen t.a.v. beweegprogramma -1
•
•
•
•
Aansluiten op fase van gedragsverandering
Intentie tot bewegen moet toenemen
Zelf-effectiviteit / management
Waargenomen barrieres wegnemen voor een goed
resultaat
• Sociale steun vergroten
• Veiligheid bieden
• Vermijd blessures
8-4-2015
Eisen t.a.v. beweegprogramma - 2
• Het moet leuk zijn (?)
• Netto effect van verbetering wordt ervaren en
waargenomen
• Deelname is eenvoudig (goedkoop)
• Deelnemers samen trainen (buddy systeem)
• Vermijd negatieve reacties (blessures –
tijdverlies gerelateerd aan werk of sociale
activiteiten etc.)
8-4-2015
Eisen t.a.v. beweegprogramma 3
• Geef adequate instructie!
• BP staat in het teken van:
– verminderen van angst
– hervinden van plezier in bewegen
– leren herkennen van normale
inspanningsverschijnselen
– Aanleren Borg – ACSM schaal
– Lifestyle interventions
– Belastbaarheidstraining
8-4-2015
Samenvatting
• Vergroten VO2 max (fietsen, wandelen, zwemmen)
• Pijnvrije en max. loopafstand (gevarieerde
wandeltraining)
• Pijntolerantie verhogen (variatie in training en
spelvormen)
• Angst voor inspanning wegnemen
• Actieve leefstijl ontwikkelen (plezier in bewegen)
• Specifieke vaardigheden / activiteiten oefenen of
trainen (traplopen, balans / evenwicht en kracht
trainen)
8-4-2015
VRAGEN?
VRAGEN?