Transcript TƯƠNG TÁC THUỐC - CANH GIAC DUOC

TƯƠNG TÁC THUỐC BẤT LỢI VÀ
VAI TRÒ CỦA NGƯỜI ĐIỀU DƯỠNG
Nguyễn Mai Hoa
Trung tâm DI & ADR Quốc gia
NỘI DUNG
 Tầm quan trọng của tương tác thuốc
 Khái quát về tương tác thuốc
 Quản lý tương tác thuốc:
o Phòng tránh tương tác thuốc
o Xử trí tương tác thuốc
 Kết luận
2
Tương tác thuốc là phản ứng giữa một thuốc và
một tác nhân thứ hai
THUỐC
Thức ăn
THUỐC
THỰC PHẨM
Thức ăn nuôi dưỡng
Chế phẩm bổ sung
KHÁC
VD: thuốc-dược liệu, thuốc-rượu, thuốc-xét nghiệm, thuốc-bệnh lý…
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trên lâm sàng
Tương tác thuốc-thuốc gây ra 4,6% số phản ứng có hại
trong thời gian nằm viện
KHOA CẤP CỨU
Tỷ lệ gặp tương tác thuốc-thuốc là 70,3%
1. Classen DC, et al. JAMA.1997;277:301-306.
2. Jankel CA, et al. DICP. 1990;24:982-989.
Hậu quả của tương tác thuốc
Gây phản ứng có hại trên bệnh nhân
TƯƠNG TÁC THUỐC
BẤT LỢI
Nguy cơ đe dọa tính mạng, tử vong
Nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện
GÂY PHẢN ỨNG CÓ HẠI TRÊN BỆNH NHÂN
Clarithromycin + simvastatin:
 tăng nguy cơ xảy ra ADR do simvastatin
 tiêu cơ vân, mắc các bệnh cơ (đau cơ,
yếu cơ…)
Ước tính khoảng 2,8% biến cố có hại có thể phòng tránh được ở
bệnh nhân nằm viện có liên quan đến tương tác thuốc-thuốc
Kanjanarat P, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60:1750-59
NGUY CƠ ĐE DỌA TÍNH MẠNG, TỬ VONG
Digoxin + calci clorid IV:
 nguy cơ rối loạn nhịp tim nghiêm trọng,
trụy tim mạch
NHẬP VIỆN, KÉO DÀI THỜI GIAN NẰM VIỆN
Ciprofloxacin + antacid:
 giảm hiệu quả điều trị của ciprofloxacin
Ước tính khoảng 0,6% số bệnh nhân nhập viện do gặp
các ADR liên quan đến tương tác thuốc
Becker ML, et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:641-651.
Tuy nhiên…
Tương tác thuốc bất lợi có thể phòng
tránh được bằng cách chú ý thận trọng
đặc biệt hoặc tiến hành các biện pháp
can thiệp để giảm thiểu nguy cơ.
Cần có sự phối hợp của bác sĩ – dược sĩ
– điều dưỡng trong quản lý tương tác.
VAI TRÒ CỦA NGƯỜI điều dưỡng
Bác sĩ kê đơn
Dược sĩ kiểm tra
Trao đổi với bác sĩ/
dược sĩ về bệnh nhân
và về các thuốc sử dụng
điều dưỡng thực hiện
y lệnh
Chủ động phát hiện tương tác
Cung cấp thông tin về phân bố
các lần dùng thuốc cho bệnh nhân
Theo dõi đáp ứng điều trị và ADR
KHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
TT DƯỢC ĐỘNG HỌC
TƯƠNG TÁC
THUỐC
TT DƯỢC LỰC HỌC
TT THUỐC - THỨC ĂN
KHÁI QUÁT VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC
Tương tác dược động học là tương tác
ảnh hưởng đến quá trình hấp thu, phân
bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc
Hấp thu
Phân phối
Chuyển hóa
Thải trừ
TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC
Tương tác do thay đổi trong quá trình hấp thu
Tương tác do tạo phức giữa hai thuốc khi
dùng đồng thời
Al3+/Mg2+(antacid)/Ca2+(sữa)/Fe2+/Fe3+ +
kháng sinh nhóm fluoroquinolon/ tetracyclin
 tạo phức chelat hóa
 giảm hấp thu kháng sinh
 uống các thuốc cách nhau tối thiểu 2 giờ
TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC
Tương tác do thay đổi trong quá trình phân bố
 Tương tác do đẩy nhau khỏi protein liên kết với
huyết tương
Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống nhóm sulfonylurea
(glibenclamid, gliclazid, glimeprid) + aspirin
 Aspirin đẩy các thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên kết
trong huyết tương
 Tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý
 Nguy cơ hạ đường huyết
 Theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân, hiệu chỉnh
liều nếu cần thiết
TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC
Tương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóa
Tương tác do cảm ứng enzym chuyển
hóa thuốc ở gan
Phenobarbital + nifedipin
Phenobarbital gây cảm ứng enzym gan
Tăng chuyển hóa của nifedipin
Giảm hiệu quả điều trị của nifedipin
Hiệu chỉnh liều nifedipin theo đáp ứng của bệnh
nhân
Một số thuốc gây cảm ứng enzym gan:
phenobarbital, carbamazepin, rifampicin
TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC
Tương tác do thay đổi trong quá trình chuyển hóa
Tương tác do ức chế enzym chuyển hóa
thuốc ở gan
Erythromycin + theophylin
Erythromycin gây ức chế enzym gan
Giảm chuyển hóa của theophylin
Tăng nồng độ và độc tính của theophylin (nôn,
buồn nôn, đánh trống ngực, co giật)
Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện ngộ độc, hiệu
chỉnh liều theophylin nếu cần thiết
Một số thuốc gây ức chế enzym gan: allopurinol,
erythromycin/clarithromycin, cimetidin, isoniazid, fluoroquinolon
TƯƠNG TÁC DƯỢC ĐỘNG HỌC
Tương tác do thay đổi quá trình bài tiết
Tương tác do thay đổi bài tiết chủ động
qua ống thận
Methotrexat + aspirin
Giảm đào thải methotrexat
Tăng độc tính methotrexat (mất bạch cầu, giảm
tiểu cầu, thiếu máu, độc trên thận, loét niêm
mạc)
Theo dõi chặt chẽ độc tính, đặc biệt là ức chế
tủy xương và độc tính trên đường tiêu hóa
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
Tương tác dược lực học là tương tác gặp
khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược
lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc
đối kháng lẫn nhau:
Tương tác được sử dụng với mục đích
điều trị (giải độc thuốc) (ví dụ: naloxon +
morphin)
Tương tác làm tăng độc tính
TƯƠNG TÁC DƯỢC LỰC HỌC
 Furosemid + gentamicin
Tăng độc tính trên thận và trên tai
Tăng nguy cơ suy thận và điếc
Theo dõi chặt chẽ chức năng thận và
chức năng nghe của bệnh nhân, tránh
dùng quá liều.
Amiodaron + erythromycin
Tăng tác dụng kéo dài khoảng QT
Tăng nguy cơ độc tính trên tim mạch
Tránh dùng phối hợp
TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN
Thức ăn có thể đến thuốc:
Làm thay đổi hấp thu / chuyển hóa / bài
xuất của thuốc
Thay đổi tác dụng và độc tính của thuốc
 Chỉ dẫn thời điểm uống thuốc hợp lý so
với bữa ăn
TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN
Các thuốc kém bền trong môi trường acid
(ampicilin, erythromycin..)
Các thuốc được bào chế dưới dạng viên
bao tan trong ruột / viên giải phóng kéo dài
Các thuốc kháng sinh fluoroquinolon /
tetracyclin có khả năng tạo phức chất với
sữa / các chế phẩm sắt
UỐNG XA BỮA ĂN (trước hoặc sau ăn 1-2h)
TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN
Các thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu
hóa (aspirin, NSAID)
Các thuốc tan nhiều trong dầu như vitamin
A, D, E, K
UỐNG NGAY SAU ĂN
TƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY
Tương tác thuốc – thuốc
Tương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng
 Thức ăn nuôi dưỡng chủ yếu làm ảnh
hưởng đến hấp thu của thuốc
 Biện pháp: ngừng nuôi dưỡng trong 1-2h
trước và sau khi đưa thuốc
TƯƠNG TÁC THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY
Nguyễn Lê Trang. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân đặt ống thông
dạ dày tại khoa hồi sức tích bệnh viện Bạch Mai. Khóa luận tốt nghiệp dược sĩ. 2011.
QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC
Phát hiện tương tác thuốc
Xử trí tương tác thuốc
PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC
Xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốcthuốc và thuốc-thức ăn quan trọng dành
cho điều dưỡng
25 cặp tương tác thuốc-thuốc quan trọng trên lâm sàng
PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC
Danh mục
thuốc sử dụng
của bệnh viện
BẢNG TRA CỨU TƯƠNG TÁC
THUỐC QUAN TRỌNG
Tăng phản ứng có hại
Giảm hiệu quả điều trị
BẢNG HƯỚNG DẪN THỜI GIAN UỐNG THUỐC
BẢNG HƯỚNG DẪN ĐƯA THUỐC QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY
Chỉ đưa ra lưu ý về các tương tác
có ý nghĩa lâm sàng
“Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc
dẫn đến thay đổi hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của thuốc
tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc có các biện pháp can thiệp”
The European Agency for the Evaluation of Medicinal products (1995),
Note for guidance on the investigation of drug interactions
PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC
Luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc khi
phân phối thuốc cho bệnh nhân.
Tương tác thuốc – thuốc
Tương tác thuốc – thức ăn
Tương tác thuốc – thức ăn nuôi dưỡng
Số lượng thuốc tăng  số lượng tương tác tăng lên.
Cân nhắc đối tượng và tình trạng bệnh lý của
bệnh nhân.
PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC
Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc
Đối tượng bệnh nhân:
 Người già
 Béo phì
 Suy dinh dưỡng
 Bệnh nặng
Các tình trạng bệnh cụ thể:
 Bệnh tim mạch (suy tim xung
huyết, loạn nhịp tim)
 Đái tháo đường
 Động kinh
 Bệnh gan
 Tăng lipid máu
 Suy giáp
 Nhiễm khuẩn (HIV, nhiễm nấm)
 Rối loạn tâm thần
 Suy giảm chức năng thận
 Bệnh hô hấp (COPD, hen suyễn)
PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC
Các thuốc có khoảng điều trị hẹp, chú ý nguy cơ xảy ra
tương tác thuốc:
 Kháng sinh aminoglycosid (amikacin, gentamicin,
tobramycin)
 Carbamazepin
 Phenobarbital
 Insulin
 Thuốc điều trị đái tháo đường đường uống nhóm
sulfonylurea (glibenclamid, gliclazid, glimeprid)
 Theophylin
 Heparin không phân đoạn
 Methotrexat
 Amiodaron
 Digoxin
 Phenobarbital
 Thuốc hạ lipid máu nhóm statin (atorvastatin,
simvastatin)
PHÁT HIỆN TƯƠNG TÁC THUỐC
Tra cứu thông tin về tương tác thuốc:
Dược thư Quốc gia Việt Nam
MIMS, VIDAL Vietnam
Tra cứu/ hỏi ý kiến của khoa Dược
DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sở
Dược thư Quốc gia Việt Nam tuyến cơ sở
Phụ lục 1: Tương tác thuốc
DƯỢC THƯ QUỐC GIA VIỆT NAM tuyến cơ sở
Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin
Dược thư QG VN tuyến cơ sở: dấu * chỉ tương tác có
nguy cơ cao, nên tránh hoặc thận trọng khi phối hợp
MIMS ONLINE
Nhập 1 thuốc  tra cứu tất cả tương tác của thuốc đó
Nhập > hoặc = 2 thuốc  tra cứu tương tác các thuốc với nhau
MIMS ONLINE
Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin
MIMS ONLINE
Ví dụ: tra cứu tương tác của furosemid và gentamicin
MIMS online: phân loại mức độ nặng của tương tác
Mức 1 < Mức 2 < Mức 3 < Mức 4 < Mức 5
QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC
Phát hiện tương tác thuốc
Xử trí tương tác thuốc
XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC
Luôn theo dõi chặt chẽ các thuốc bệnh
nhân đang sử dụng.
Theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân
Theo dõi các phản ứng có hại của bệnh nhân
Chú ý những thuốc phối hợp có tương tác
nhưng vẫn phải sử dụng trong điều trị.
XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC
 Rifampicin + isoniazid:
Điều trị: lao phổi
Tương tác: tăng độc tính trên gan
Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng gan
 Enoxaparin + aspirin
Điều trị: hội chứng mạch vành cấp tính
Tương tác: tăng nguy cơ chảy máu
Xử trí: theo dõi chặt chẽ các xét nghiệm đông
máu và biểu hiện xuất huyết
XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC
 Ức chế men chuyển (captopril / enalapril / lisinopril /
perindopril / quinapril / imidapril) + thuốc lợi tiểu giữ
kali (spironolacton) /các chế phẩm bổ sung chứa kali:
Điều trị: tăng huyết áp
Tương tác: tăng nồng độ kali máu
Xử trí: theo dõi chặt chẽ điện giải đồ
 Cephalosporin (cefazolin / cefamandol / cefuroxim /
cefoperazon / cefotaxim / ceftazidim / ceftriaxon /
cefepim) + aminoglycosid (amikacin / gentamicin /
tobramycin)
Điều trị: các bệnh lý nhiễm khuẩn
Tương tác: độc tính trên thận
Xử trí: theo dõi chặt chẽ chức năng thận
CHÚ Ý THEO DÕI CHẶT CHẼ BỆNH NHÂN
XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC
Cung cấp thông tin / dặn dò bệnh nhân phân
bố các lần dùng thuốc
Ví dụ:
Tetracyclin + antacid/sữa/thức ăn:
uống cách xa nhau tối thiểu 2 giờ
Vitamin C:
uống ngay sau ăn, vào buổi sáng
XỬ TRÍ TƯƠNG TÁC
 Chủ động phát hiện tương tác, đề xuất phương
pháp thay thế thuốc cho bác sĩ/ dược sĩ
clarithromycin + simvastatin
 cân nhắc thay thế bằng kháng sinh macrolid khác
không gây ức chế enzym gan (azithromycin)
phenobarbital + nifedipin
 cân nhắc thay thế bằng thuốc điều trị tăng huyết áp
khác không chuyển hóa qua enzym gan (nhóm ức
chế men chuyển)
KẾT LUẬN
Tương tác thuốc xảy ra phổ biến trong điều trị: gây
giảm hiệu quả điều trị và tăng độc tính của thuốc
Người điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong
việc theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và hướng dẫn
bệnh nhân phân bố các lần dùng thuốc
Cần xây dựng bảng tra cứu tương tác thuốc quan
trọng cho điều dưỡng
Điều dưỡng luôn cân nhắc vấn đề tương tác thuốc
khi thực hiện y lệnh
45