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Colloque EIG
Ile de France
22 septembre 2010
Bilan de l’expérimentation de la déclaration
des événements indésirables graves (EIG)
associés aux soins
Cellule régionale d’appui à la gestion du risque clinique
Samia LEVY – Laurent KOSSOROTOFF
Marie-Françoise DUMAY – Anne DESOUCHES
XX/XX/XX
29 Etablissements volontaires
12 CH / HIA
8 EPIC (ex PSPH)
3 CHU
4 Privés
2 EHPAD
ARS Ile de France / Colloque EIG 2010
2
Répartition des établissements (1)
Paris – 75:
C.H. Sainte Anne
Institut Mutualiste Montsouris
G.H. Saint Joseph
G.H. Lariboisière
H. Robert Debré
H. Sainte Perrine
C. Saint Jean de Dieu
Hauts de Seine – 92:
C.A.S.H. Nanterre
H.I.A. Percy
I.H. Franco-Britannique
Centre René Huguenin
Santé service
C.M.C. Ambroise Paré
Seine-Saint-Denis – 93:
C.H. Robert Ballanger
Val de Marne – 94:
Hôpitaux de Saint Maurice
Fondation Favier
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93
92
75
CH / HIA
EPIC
94
CHU
Privé
EHPAD
3
Répartition des établissements (2)
Seine et Marne – 77:
C.H. Meaux
C.M. de Forcilles
Val d’Oise – 95
Yvelines – 78:
C.H. Mantes la Jolie
C.H. Versailles
C.E.R.R.S.Y.
M. de R. Richard
Essonne – 91:
C.H. Etampes
C.H. Sud Francilien
C.M. Bligny
I.H. Jacques Cartier
Val d’Oise – 95:
C.H. de Gonesse
C.H. Simone Veil
C. Sainte Marie
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Yvelines – 78
Seine et Marne – 77
Essonne – 91
CH / HIA
EPIC
Privé
EHPAD
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Nombre de déclarations et estimation de
l’évitabilité
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Démarche régionale en Ile de France
coordonnée par l’agence
1ère Période de préparation (5 mois)
- Inclusion des établissements
- Deux réunions d’information avec l’InVS et le ministère
- Diffusion des codes d’accès au serveur national de déclaration
-
VOOZANOO
Recrutement de la Cellule Régionale d’Appui (CRA)
2ème période opérationnelle (13 mois)
- régionale
 accompagnement des ES
 CRA « élargie » aux expertises régionales :
Hémovigilance, OMEDIT, CIRE, AP-HP, CCLIN,
Soins
- inter-régionale avec les autres CRA : échange de réflexions,
de documents, présentations communes
- en lien avec l’échelon national : InVS (évaluation), DGOS
(évitabilité), DGS (bilan d’activité)
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Accompagnement des établissements
Etape 1
Etape 2
Contact et sensibilisation
Analyse
Aide «à la demande»
− Rencontre des
acteurs dans
tous les ES
− Accompagnement
− Réunion
référents
− Partage
d’expérience
− Production et
présentation d’outils
124 réunions – 1049 professionnels rencontrés
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Mise à disposition d’outils
Guide d’analyse systémique
Support pédagogique de
communication
Lien actif
Bibliographie
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Bilan auprès des établissements
Etape 1
Etape 2
Etape 3
Contact et sensibilisation
Analyse
Aide à la « demande »
- Rencontre des
acteurs dans
tous les ES
- Accompagnement
- Réunion des
référents
- Partage
d’expérience
- Production et
présentation d’outils
Bilan, enseignements
et perspectives
- Rencontre de
tous les ES
- Evaluation
- Enseignements
- Perspectives
124 réunions – 1049 professionnels rencontrés
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Thématiques identifiées
Période péri-opératoire
Erreur d’identité
Transport interne
Unités de mesure des lecteurs de glycémie
capillaire
Hémorragies sous anticoagulants
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Evaluation régionale de
l’expérimentation EIG
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Méthodologie
Analyse qualitative et quantitative
Entretiens de bilan avec les acteurs dans les
établissements 27/29 :
- échanges
- grille d’entretien
Questionnaire régional d’évaluation :
- d’après le document de la CRA Rhône Alpes
- 25 retours/29
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Résultats (1)
Etat des lieux de la gestion des risques au sein des
établissements volontaires (n=25)
bon /
très bon
modéré
faible /
inexistant
volonté direction
18
6
1
organisation
11
14
0
communication
interne
8
15
2
implication du
terrain
3
20
2
signalement
interne
7
16
2
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Résultats (2)
Evolution positive de la gestion des risques au cours
de l’expérimentation (23 établissements)
Concernant la politique de l’ES
Concernant les professionnels de terrain
+++
- formation
- implication
- information
- formalisation
- qualité des analyses
- recrutement
+
- signalement interne
- formation
- culture sécurité
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Résultats (3)
Facteurs favorisant l’évolution :
- certification (23)
- expérimentation (22)
- mise en place des réunions de morbi-mortalité (RMM) 21
- gestion des réclamations (14)
Synergie de ces démarches
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Résultats (4)
Détection des EIG : le plus pertinent
- fiche de signalement des EI (21)
- transferts non programmés en réanimation (16)
- RMM (16)
- décès inattendus (15)
- réadmissions non programmées < 48h après la sortie (14)
- gestion des réclamations (13)
- autres :
• cahier de garde (3)
• circuits informels (3)
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Résultats : points forts
Fréquence
+++
++
+
Réponses
-
accompagnement de la cellule régionale d’appui
-
augmentation du signalement interne
-
début d’un réseau
-
approche gagnante équipes de soins-gestion des risques
-
mise en place de l’analyse systémique
-
concordance avec les RMM
-
liaison entre gestion des réclamations et gestion des risques
-
meilleure lisibilité des dysfonctionnements au sein de l’établissement
-
gestion a posteriori de l’EIG
-
effet apaisant de l’analyse pour les équipes (« secondes victimes »)
-
introduction de la réflexion en EHPAD
-
implication des médecins
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Résultats : difficultés rencontrées
Fréquence
+++
Réponses
-
affichage peu clair de la démarche de déclaration (objectifs, confidentialité,
rôle des tutelles, devenir des déclarations)
++
+
-
plans d’action difficiles à mettre en place et à suivre
-
définition et typologie des EIG
-
serveur national de déclaration (Voozanoo)
-
sous signalement des EIG en interne
-
culture positive de l’erreur insuffisamment implantée
-
démarche chronophage
-
communauté médicale
-
fonctionnement de la structure de la gestion des risques au sein de l’ES
-
difficultés de réunir les professionnels pour l’analyse
-
manque de moyens humains pour l’analyse
-
sémantique : (grave = lourd, gestion des risques  lutte contre infection nosocomiale)
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Résultats : enseignements
Fréquence
+++
Réponses
-
causes profondes communes à différents EIG (communication entre
professionnels +++, coordination, protocoles, contraintes financières, manque de
donnée scientifique)
++
+
-
relai par les cadres de proximité
-
notion d’évitabilité vécue comme culpabilisante par les équipes
-
identification de la problématique péri-opératoire
-
lien entre accréditation des médecins (EPR) et la gestion des risques
-
identifier les deux aspects d’un EIG :
- la connaissance médicale
- l’organisation des soins
-
privilégier la qualité des analyses plutôt que leur quantité
-
lien entre sécurité et liberté (ex. chute en EHPAD)
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Résultats : propositions des ES
Fréquence
+++
Réponses
-
développer le réseau régional et le partage d’expérience
-
communiquer sur les EIG :
-
++
+
en intra-établissement
en extra-établissement : ex. « Journée EIG »
-
former les professionnels à l’analyse systémique
-
définir les EIG et leur taxonomie
-
inciter financièrement à la déclaration
-
« protocoliser » la prise en charge d’un EIG
-
rapprocher les banques de données EPR et EIG
-
faire figurer les EIG dans les contrats de pôles et les CPOM
-
identifier des personnes relai formées à l’analyse dans les services
-
constituer un réseau propre aux EHPAD
-
intégrer la gestion des risques à l’activité quotidienne d’un service
-
dédier du temps médical à l’analyse des EIG
-
analyser en associant la méthode de l’arbre des causes + « ALARM »
20
Evaluation régionale de l’expérimentation
Suggestions pour inciter à la déclaration :
les établissements de santé
-
anonymisation
partage d’expérience
incitation financière
-
système non punitif
certification
caractère obligatoire de la déclaration
CPOM
les professionnels de santé
-
partage d’expérience +++
implantation de la culture sécurité (apprentissage et amélioration par l’erreur) +++
-
formation
règlementation
confidentialité
cohérence sanction / culture sécurité
incitation financière (accréditation des médecins)
valorisation par la direction de l’établissement
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Objectif de la démarche de déclaration
des EIG
Amélioration de la sécurité des soins
iatrogénie
perte de chance
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Conditions pour favoriser la déclaration
des EIG
Développement de la culture positive de l’erreur
Engagement institutionnel
Connaissance des dysfonctionnements : détection
Signalement (interne) et déclaration (externe)
 affichage clair des règles de confidentialité
 protection des déclarants
 traitement des données
 devenir des informations
Circuits simples
Analyse des causes profondes et hiérarchisation dans
une approche systémique
Mesures d’amélioration : plans d’actions
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Propositions et réflexions
Identifier les causes profondes communes et agir
vraiment dessus
Développer la formation à l’analyse
Saisir l’opportunité des RMM pour l’analyse systémique
MAIS
Préférer la qualité des analyses à la quantité
Ne pas rechercher l’exhaustivité
Mettre en place des plans d’action
 communiqués
 suivis
 évalués
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Conclusion (1)
29 établissements volontaires engagés
Développement du réseau, du partage d’expérience et
de l’expertise régionale
Déploiement de la démarche aux autres établissements
d’Ile de France
Réactivité sur des thématiques non résolues par les
établissements de santé :
- échelon régional
- et/ou national (ministère, agences, sociétés savantes …)
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Conclusion (2)
Dynamique installée avec le réseau des 29
établissements (confiance, partage d’expérience)
Intérêt d’une CRA dédiée à la Qualité – Gestion des
risques au sein de la direction de l’offre de soins et
médico-sociale
Continuité de la démarche au sein de l’ARS d’Ile de
France
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Remerciements à toutes les équipes !
C.H. Sainte Anne – Institut Mutualiste Montsouris
G.H. Saint Joseph – G.H.Lariboisière (AP-HP)
H. Robert Debré (AP-HP) – H. Sainte Perrine (AP-HP)
C. Saint Jean de Dieu – C.A.S.H. Nanterre – H.I.A. Percy
I.H. Franco-Britannique – Centre René Huguenin - Santé service
C.M.C. Ambroise Paré - C.H. Robert Ballanger
Hôpitaux de Saint Maurice – Fondation Favier – C.H. Meaux
C.M. de Forcilles – C.H. Mantes la Jolie - C.H. Versailles
C.E.R.R.S.Y. – M. de R. Richard – C.H. Etampes
C.H. Sud Francilien – C.M. Bligny – I.H. Jacques Cartier
C.H. de Gonesse – C.H. Simone Veil - C. Sainte Marie
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