Transcript Enquête DREES - AFEV Association Française des Experts

ENEIS
Enquête nationale sur les événements
indésirables graves associés aux soins
en établissements de santé
Enquête DREES - CCECQA
Dr Céline Moty-Monnereau, DREES
AFEV - 28 janvier 2010
Contexte - Loi de santé publique
• Trois objectifs de la loi de santé publique de
2004
– Réduire la proportion de séjours hospitaliers avec un
événement iatrogène
– Réduire la fréquence des EIG d’origine médicamenteuse
– Réduire la fréquence des EIG à l’hôpital et en
ambulatoire
» Résultats Eneis = indicateur
Objectif
• Estimer l’incidence des événements
indésirables graves (EIG) associés aux
soins observés en milieu hospitalier
– EIG causes d’hospitalisation
– EIG identifiés pendant l’hospitalisation
• Comparer les résultats 2009 à ceux de
2004
Organisation
• Maîtrise d’ouvrage : DREES
• Comité de pilotage : ministère, Afssaps, InVS, HAS
• Comité technique : idem
• Échanges bilatéraux et information : experts, sociétés
savantes, OA
• Réunion de concertation : fédérations, conférences
hospitalières, ARH, usagers, sociétés savantes
• Maîtrise d’œuvre : CCECQA
La méthode
Méthode
• Enquête statistique auprès d’un échantillon
représentatif d’établissements de santé
• Recueil prospectif avec recherche active par
enquêteurs infirmiers et médecins formés
• Appui sur des structures régionales
d’évaluation (FORAP) et des CHU
• Mobilisation d’experts
Définitions
• Événement indésirable (EI) associé aux soins
– investigations, traitements, actions de prévention
• Grave (EIG)
– Tous les EI causes d’hospitalisation
– Certains EIG identifiés pendant le séjour hospitalier
• Prolongation (≥ 1 jour)
• Incapacité, Menace vitale, Décès
• Évitable
– Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes
à la prise en charge considérée comme satisfaisante
EIG inclus
• La fenêtre d’observation : une fenêtre de 7 jours
• Le tirage des séjours : tous les séjours des patients
présents ou entrants dans la période d’observation
Début du
recueil
Type de séjour 1
Type de séjour 2
Type de séjour 3
Type de séjour 4
Fin du
recueil
Questionnaires
• Questionnaire de détection (17 critères)
– 3 passages de l’IDE : J1 - J3 - J7
• Questionnaire médical
– Confirmation gravité et association avec les soins
– Confirmation du caractère évitable ou non
 degré de présomption sur échelle de Likert
Variables recueillies
• Dates d’entrée et de sortie
• Description de l’EIG
– lieu de survenue
– cause immédiate : acte invasif, produit de santé,
infections liées aux soins
– facteurs favorisants
• Caractère évitable
L’échantillon
Plan de sondage
• Une enquête labellisée statistique publique
• Un plan de sondage complexe mis au point par
la DREES avec le soutien de l’INSEE
• Trois degrés
– tirage de dates : fenêtre d ’observation de 7 jours
– tirage de lits via les unités de soins
– recensement des journées d’hospitalisation
observées
Tirage des lits
• Stratification et tirage en grappes
• 3 tirages successifs
– tirage de zones géographiques
– tirage d’établissements au sein de chaque strate
– tirage d’unités de soins
• Base de sondage : SAE 2006
Strates d’analyse
• Activité de chirurgie
en
– CHR-CHU
– Établissements publics ou
privés à but non lucratif
– Établissements privés à
but lucratif
• Activité de médecine
en
– CHR-CHU
– Établissements publics ou
privés à but non lucratif
– Établissements privés à
but lucratif
Échantillon
Normandie - UFR
médecine &
pharmacie

62 - Pas de

Calais
59 - Nord

Seine Maritime
- 76
Eure 60 

27
Oise
95
- Val
Orne 
d’Oise
77 - Seine et
61
Paris -  
Marne
Seine St Denis
75 9394 - Val de Marne

Ile de France
AP/HP
31 départements
81 établissements Deux Sèvres - 86 79 Vienne
Creuse - 23
251 unités
Charente Maritime
- 17 Vienne - 87
Haute
8269 séjours

58 
Nièvre






Nord-Pas de
Calais

Réseau Santé
Qualité
Corrèze - 19
Loire 42 
Franche Comté
REQUA

67 -
Alsace
Haut Rhin 
68
21 – Côte
d’Or
25 
71- Saône et
Loire
74 - Haute

Savoie
 69 73 - Savoie
Rhône



Centre-ouest
CCECQA
Doubs
38 - Isère

26 - Drôme


30 - Gard
34 - Hérault

Sud Est
CHU Nîmes

Rhône Alpes
CEPPRAL
Taux de réponse
ES tirés
au sort
ES
participants
Taux de
participation
Sites de CHU-CHR
26
26
100%
Chirurgie CH
15
11
73%
Médecine CH
19
15
79%
Chirurgie EP
15
9
60%
Médecine EP
39
20
51%
114
81
71%
strates
Total
Traitements statistiques
• Pondération complexes pour éliminer les
biais dus aux tirages à probabilités inégales
– prise en compte des probabilités d’inclusion à chaque
étape
– estimations pondérées
• Correction de la non-réponse totale
• Recalculs des résultats 2004 à méthodologie
constante
Comparaison 2004-2009
• Analyse comparative
– des échantillons
– des caractéristiques des patients
• Ajustement sur le type d’activité, le type
d’établissement et l’âge des patients
– modèle de régression de poisson (Densités
d’incidence)
– modèle de régression logistique (%)
Limites de l’enquête
• Changements institutionnel, juridique
et organisationnel
• Innovations technologiques
• Évolution de la culture sécurité
Études complémentaires pour mettre en
perspective les résultats d’Eneis au vu de
ces changements
• Pas d’estimation des événements très rares
Les résultats
Descriptif des EIG
• 374 EIG au total chez 8 269 patients
– dont 177 évitables (47,3 %)
• 214 EIG pdt l’hospit et 160 cause d’hospit
• 171 EIG en médecine et 203 en chirurgie
• Pendant le suivi de 7 jours par unité, au
moins un EIG dans
– 76 (70,4 %) des 108 unités de chirurgie
– 94 (65,7 %) des 143 unités de médecine
EIG pendant H
EIG identifiés
pendant l’hospitalisation
214 EIG
57 % des 374 EIG
Densité d’incidence (DI) des EIG
(pour 1000 jours d’hospitalisation)
EIG pendant H
Total EIG
Effectif
‰
[IC à 95%]
Médecine
80
4,7
[3,3 ; 6,2]
Chirurgie
134
9,2
[7,5 ; 10,8]
Total
214
6,2
[5,1 ; 7,3]
EIG pendant H
Un EIG tous les 5 jours
dans un service de 30 lits
Incidence des EIG supérieure en chirurgie
Densités d’incidence selon le type
d’établissement
EIG pendant H
EIG totaux (évitables et non évitables) :
• En chirurgie
– CHU-CHR (12,4 ‰) > CH (6,8 ‰) et EP (8,0 ‰).
• En médecine, pas de différence selon le type
d’établissement
Densité d’incidence (DI) des EIG évitables
(pour 1000 jours d’hospitalisation)
EIG pendant H
Effectif
EIG évitables
‰
[IC à 95%]
Médecine
43
2,4
[1,4 ; 3,4]
Chirurgie
44
2,9
[2,0 ; 3,8]
Total
87
2,6
[1,8 ; 3,3]
Pas différence significative selon le type d’activité et d’établissement
Conséquences des EIG évitables
pour les patients
EIG pendant H
87 EIG évitables, plusieurs critères de gravité
• 61 prolongations d’hospitalisation
– dont 30 prolongations sans autre critère de gravité
• 31 patients avec mise en jeu du pronostic vital
• 25 patients avec une incapacité à la sortie
• 8 décès
Spécialités « à incidence élevée »
d’EIG évitables
EIG pendant H
• Spécialités médicales
• gériatrie
• Chirugie
• cardio-thoracique
• réanimation
• ORL-stomatologie
Densité d’incidence (DI) des EIG évitables
selon le type d’exposition
EIG pendant H
EIG évitables
Effectif ‰
[IC à 95%]
Procédures
58
1,7
[1,1 ; 2,3]
25
0,6
[0,3 ; 0,8]
Produits de santé
41
1,1
[0,6 ; 1,6]
dont médicament
24
0,7
[0,3 ; 1,1]
28
0,9
[0,4 ; 1,3]
dont interventions chirurgicales
Infections liées aux soins
EIG évitables : par omission ou par
commission?
EIG pendant H
Nature de
l'événement
EIG évitables
n=87
%
par commission
64
73,6
par omission
23
26,4
EIG par commission
EIG pendant H
F 56 ans . Hémarthrose dans les suites d'une prothèse totale de genou.
Patiente à haut risque thromboembolique mise d'emblée sous ARIXTRA à
dose curative (7,5 mg / 24h) non justifiée.
F 74 ans. Pneumomédiastin et rupture oesophagienne consécutive à
l'administration accidentelle d'oxygène en sous muqueux par sonde
nasale, au cours d'une intervention sous anesthésie locale avec sédation
Nouveau-né. Arrêt cardiaque après un bolus de sufentanyl réalisé par IDE
sans prescription médicale. Nv né non intubé, non ventilé. Récupération
immédiate après massage cardiaque externe.
EIG par omission
EIG pendant H
Prématuré (29 SA) présentant une pneumopathie sur membranes
hyalines. Kinésithérapie insuffisante par manque de personnel. Détresse
respiratoire sur atélectasie nécessitant le transfert en réanimation.
H 76 ans. Escarres chez un patient hospitalisé pour surinfection
chronique sur cœur pulmonaire chronique. Equipe soignante en effectif
insuffisant.
H 69 ans. AVC ischémique par embol après réduction d'une
tachyarythmie par la CORDARONE sans anticoagulation préalable chez un
patient avec cancer ORL métastasé.
EIG évitables : causes immédiates et
facteurs contributifs EIG pendant H
• Lieu de survenue
– Procédure ou post-procédure immédiat : 38 cas
• Causes immédiates
– Thérapeutique : 59 cas
– Prévention : 11 cas
• Facteurs contributifs
– Fragilité du patient : 75 cas
– Comportement du patient : 21 cas
EIG évitables : causes systémiques
EIG pendant H
nb
Défaillance humaine
24
Supervision insuffisante
23
Comportement du patient
Communication insuffisante entre
professionnels
21
Infrastructures inappropriées
15
Composition inadéquate des équipes
14
Mauvaise définition de l’organisation et
réalisation des tâches
11
Défaut de culture qualité
7
21
Comparaison 2004-2009
EIG pendant H
• Peu d’évolutions significatives
• Augmentation de la densité d’incidence en
chirurgie des EIG totaux et évitables liés aux
produits de santé
• Toujours les mêmes spécialités à risque
• Augmentation des EIG favorisés par la fragilité du
patient et le comportement du patient
EIG cause H
EIG causes
d’hospitalisation
160 EIG
43% des 374 EIG
Proportion de séjours-patients causés
par des EIG
EIG cause H
Total EIG
Effectif
%
[IC à 95%]
Médecine
90*
5,3
[3,9 ; 6,7]
Chirurgie
69
3,4
[2,5 ; 4,2]
159
4,5
[3,6 ; 5,4]
Total
* Un séjour a été provoqué par 2 EIG concomitants
EIG cause H
Un séjour sur 20 est causé par un
événement indésirable grave
associé aux soins
Proportion supérieure en médecine
Proportion de séjours patients causés par un
EIG selon le type d’établissement
EIG cause H
EIG totaux (évitables et non-évitables)
• En médecine,
– CH (5,9%) > EP (2,7%).
• En chirurgie, pas de différence selon le
type d’établissement
Proportion de séjours-patients causés
par des EIG évitables
EIG cause H
EIG évitables
Effectif
%
[IC à 95%]
Médecine
50*
3,2
[2,1 ; 4,3]
Chirurgie
39
1,7
[1,1 ; 2,2]
Total
89
2,6
[1,8 ; 3,2]
* Un séjour a été provoqué par 2 EIG concomitants
Proportion de séjours supérieure en médecine
Conséquences des EIG évitables
pour les patients
EIG cause H
89 séjours (90 EIG évitables)
dont une hospitalisation qui n’aurait pas dû être
Pour certains des patients, une conséquence
plus grave que la seule hospitalisation :
– 21 patients avec mise en jeu du pronostic vital
– 17 patients avec une incapacité à la sortie
– 3 décès
Proportion de séjours causes par des EIG
évitables selon le type d’exposition
EIG cause H
EIG évitables
Effectif %
[IC à 95%]
Procédures
41
0,8
[0,5 ; 1,1]
31
0,6
[0,4 ; 0,8]
Produits de santé
53
1,6
[1,0 ; 2,2]
dont médicament
39
1,3
[0,8 ; 1,8]
26
0,7
[0,3 ; 1,0]
dont interventions chirurgicales
Infections liées aux soins
EIG évitables : causes immédiates et
facteurs contributifs
• Causes immédiates
– Thérapeutique : 61 cas
– Surveillance : 12 cas
• Facteurs contributifs
– Fragilité du patient : 72 cas
– Comportement du patient : 23 cas
EIG cause H
EIG évitables : provenance du patient
EIG cause H
• EIG causes d’hospitalisation évitables :
liés à une prise en charge antérieure en
milieu hospitalier ou en ville ?
– Transfert ou ré-admission directe : 25 cas
– Provenance ville : 65 cas
Comparaison 2004-2009
• Aucune différence
EIG cause H
– Proportion de séjours causés par des EIG évitables et
non-évitables par strate
– Conséquences des EIG
• Augmentation de la proportion de séjours
en chirurgie causés par des infections
associées aux soins
– augmentation de la probabilité d’avoir ce type d’EIG
quand le patient vient de la ville
Facteurs explicatifs de l’augmentation
des infections associées aux soins
EIG cause H
• Lié aux infections du site opératoire
• Consécutif à une intervention antérieure à
distance
 Diminution de la durée de séjour chez ces
patients ?
 Défauts des soins de nursing « en ville » ?
Exemples d’ISO provenant de la ville
H 64 ans. Endophtalmie à J 12 après intervention pour
cataracte avec implant.
H 81 ans. Infection et externalisation du boitier du pace
maker, 6 mois après une reprise pour changement de
sonde.
10 ans. Abcès rétro-vésical identifié un mois après une
appendicectomie pour péritonite appendiculaire.
55 ans Infection sur chambre à cathéter implantable
posée 2 semaines auparavant chez une patiente traitée
pour cancer bronchique.
64 ans. Infection du site opératoire après cure
d'éventration avec plaque chez une patiente obèse.
53 ans. Rehospitalisation pour infection sur ablation de
matériel de synthèse
Conclusion
EIG causes d ’hospitalisation
• Entre 330 000 et 490 000 séjours causés
par des EIG par an
– dont entre 160 000 et 290 000 évitables
EIG survenus pendant l’hospitalisation
• Entre 270 000 et 390 000 EIG par an
– dont entre 95 000 et 175 000 évitables
Conclusion
• Peu d’évolution entre 2004 et 2009
– Fréquence des EIG
– Types d’EIG
– Conséquences
• Un résultat en soi
– À discuter au regard de l’évolution des prises en
charge et de l’environnement des soins
• Qui ne veut pas dire absence de
changements
Conclusion
• Des questionnement autour des hausses
– IAS en provenance de la médecine ambulatoire
notamment
• Des spécialités avec une proportion d’EIG
évitables élevée en 2004 et en 2009
Quels enseignements pour une
politique de gestion des risques?
• Cibler les actions
• Patients fragiles
• Spécialités à « fréquence élevée »
• Formation initiale et continue
• Méthodes de travail
• Prévention ET récupération
Sécurité des patients: une approche
extensive en 2009
• ENEIS: Une aide à la définition de priorités
d’actions
• MALIS: prendre en compte l’acceptabilité
des risques par les professionnels et par la
population
• EVOL-Eneis: comprendre des perceptions
des acteurs de la sécurité des patients
• Etude HCSP sur expériences internationales
L’arbre de la définition de la sécurité du patient:
des composantes très différentes
COMPLICATIONS INDUES LIEES
A LA MALADIE
Pratique médicale sous optimale
Perte de temps, rupture dans la
continuité des soins, déviances
diverses/recommandations
COMPLICATIONS
INDUES LIEES AU
SITE Infections, chutes…
ACCES
impossible
trop lent, pas au
bon niveau
1
2
90% des problèmes
Arc traditionnel des progrès médicaux
Vision des grands nombres
Approches épidémiologiques
Expérience collective plus importante que
l’expérience personnelle
3
ERREURS GROSSIERES
Diapositive empruntée
à René Amalberti
10% des problèmes
Arc médiatique
Objet de plaintes
Tyrannie des petits nombres
Expérience personnelle plus importante
que l’expérience collective
PATIENTS DECUS
MAL INFORMES DES
RISQUES
Remerciements
• Pour l’enquête sur le terrain
– Aux 251 équipes de soins et aux 81 établissements
participants
– Aux 29 enquêteurs médecins et aux 28 enquêteurs
infirmiers
• Pour la coordination en région
– SRE-FORAP: CEPPRAL, REQUA, RSQ
– AP-HP, CHU Nîmes et Rouen
• Pour l’expertise des cas
– P. Parneix, AFSSAPS, AO accréditation
Remerciements
• Equipe CCECQA
Drs P. Michel, M. Lathelize, J.L. Quenon,
S. Domecq, M. Kret, R. Bru-Sonnet, C. Perez, M. Piscarel
• Comité technique Eneis
Lucile Olier, Céline Moty-Monnereau, Christelle
Minodier, Mylène Chaleix (DREES), Brigitte Haury
(DREES puis HCSP), Michèle Perrin, Valérie Salomon
(DGOS), Chantal Dumont, Jean-Luc Termignon (DGS),
Frédérique Pothier (HAS), Corinne Le Goaster, Céline
Caserio (InVS), Sylvie Lerebours (Afssaps).
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du 24 /11/2010
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