Transcript Achillessene ruptur og degeneration

Achillesseneruptur og
degeneration
Lars Ebskov
Sektionsleder, Fod- &
Ankelkirurgisk sektion
Hvidovre Universitetshospital
Achillessene ruptur
Tendinose
Peritendinitis
Insertionstendinopati
Mb. Haglund & Bursit
Achillesseneruptur
• Diagnose
• Behandling
• Instruks
Diagnose
1. Anamnese ofte med smæld og smerter
2. Hævelse
3. Øm palpabel defekt
4. Kan ikke gennemføre SHR
5. Positiv Thomsons test
6. Positiv Matles test
7. Tendinose symptomer i en periode forud for rupturen
8. Binyrebarkshormon eller Ciproxin/Quinolon
9. Pas på diagnosen "ruptur på den muskulotendinøse overgang"
10. UL og MR
Konservativ behandling
Faldet i unåde pga. høj re-ruptur risiko (10-15 %)
Kirurgisk behandling er forbundet med mange
komplikationer (10-34 %)
Fornyet interesse for konservativ behandling efter
randomiserede studier, hvor man benytter et dynamisk
efterbehandlingsregime samt belastning
De dårlige resultater er relateret til den langvarige
gipsning ("4+4" synes obsolet)
Man skal tidligt i gang med bevægetræning (passiv
nedadbøjning og aktiv opadbøjning til o grader/neutral)
Kirurgisk behandling af frisk
achillessene ruptur
• Mange teknikker
– Minimal invasive
– Åbne
• Det er ikke let, men korrekt og omhyggeligt gennemført er
resultaterne gode
• Mange komplikationer/ metaanalyse 34 %. (overfladisk og dyb
infektion, adhærencer, n. suralis skade, forkert længde, DVT)
• Man bør give AB profylakse
• Man bør sammenligne med modsidige - Peroperativ Matles
Kirurgisk behandling af gammel
achillessene ruptur
•
•
•
•
•
•
Mange teknikker
– Åbne i spinal/UA
– Planlæg opr. Der benyttes typisk V-Y forlængelse, vendebroteknik,
graft med plantaris, fascia lata eller transfer af flexor hallucis eller
anden flexor sene
Det er ikke let, men korrekt og omhyggeligt gennemført er resultaterne
gode
Med "gammel" forstås mere end 1 måned
Må aldrig ende i spidsfod
Man bør sammenligne med modsidige - peroperativ Matles
Mange komplikationer (overfladisk og dyb infektion, adhærencer, n.
suralis skade, forkert længde, DVT). Man bør give AB profylakse
Suturteknikker
Forslag til instruks….
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Achillesseneruptur
Diagnose:
1. Anamnese med tydelig fornemmelse af smæld over achillessenen.
2. Palpabel øm defekt sædvanligvis lokaliseret 3-6 cm over tuber calcanei.
3. Kan ikke stå på tæer på det afficerede ben.
4. Positiv Thomson´s test
5. Positiv Matles test.
Ved positiv Thomson bemærker man manglende plantar fleksion ved kompression af lægmuskulaturen. Patienten ligger i
bugleje. Falsk negativ ved lidt ældre ruptur. Falsk positiv ved kompression af den resterende flexor muskulatur.
Ved positiv Matles bemærker man manglende spontan plantar fleksion når knæene bøjes aktivt med patienten i bugleje.
Man sammenligner med modsidige. Specielt velegnet til lidt ældre rupturer.
Behandling:
Vi anbefaler ikke-operativ behandling til primære typiske achillessenerupturer.
Følgende patienter konfereres med bagvagt/mellemvagt vedrørende indikation for operation, operationsteknik, anæstesitype
og kirurg.
1. Elite sportsfolk
2. Ruptur på degenerativ basis efter binyrebarkshormon injektioner, ciproxcin behandling, langvarig behandlingskrævende
tendinose
3. Oversete rupturer (mere end 1 døgn)
4. Re-rupturer
5. Hvor man ved den primære spidsfodsgipsanlæggelse (skadestue/amb) vurderer at seneenderne ikke når rimeligt sammen
ved 30-40 graders plantarflektion dvs. defekten lukkes til.
•Følgende tilstande kontraindicerer kirurgi: Hudforandringer, Diabetes (type 1 & 2), dårlig perifer cirkulation (dvs.
manglende perifere pulse), rygere der ikke accepterer ophør, patienter i steroid-behandling eller på anden måde
immunsvækkede.
• Der vil være enkelte patienter med så dårlig compliance at dynamisk efterbehandling ikke er relevant. De vil heller
ikke kunne opereres. De patienter skal behandles med spidsfodsgips i 4 uger fulgt at gips i neutralstilling i 4 uger.
•
•
Man bør ikke overlade valget til patienten !
•
•Konservativt behandlingsregime:
•Der anlægges bagre gipsskinne i max. spidsfod, som ved først givne lejlighed i gipserummet skiftes til en
crusgips med ca. 35 graders spidsfod. Er der mulighed for det, kan den cirkulære gips anlægges umiddelbart.
Efter ca. 14 dage skiftes gipsen til en Walker med 3 kiler.
•Man starter nu det dynamiske regi hvor patienten skal tage foden ud af walkeren mindst 5 gange daglig og lade
tyngden tillade nedadbøjning i ankelleddet og så aktivt opadbøje til neutral/90 grader. Efter 1 uge med walker (dvs.
3 uger efter skaden) udtages 1 kile, efter yderligere 1 uge udtages næste kile kile og efter yderligere 1 uge udtages
sidste kile. Den dynamiske træning fortsætter uændret. Fortsætter med walkeren i yderligere 3 uger således
sammenlagt 8 ugers bandagering 2 uger med gips og 6 uger med walker. Må ikke støtte de første 2 uger (med
spidsfodsgips). Med walker må der skyggestøtte/balancestøtte/10-15 kg i 3 uger og de sidste 3 uger belastes
indenfor smertegrænsen.
•Ambulant kontrol efter 2 uger og 8 uger hvor der instrueres i genoptræning. Man bør individuelt vurdere
compliance og tilbyde yderligere kontrol hvis det skønnes at patienten ikke evner at gennemføre regimet f.eks. selv
fjerne kiler.
• Efter afbandagering skal patienten gå med 1 cm´s hælforhøjelse i 2 måneder.
• Den første måned trænes ”10 – 5 –10” (10 minutter 5 gange om ugen i 10 uger) 1 bensstand samt almindelig
gangtræning og forsigtige strækøvelser. Dernæst cykling og svømning.
•Senen bør ikke belastes med større afsæt eller løb før efter 4 måneder. Kontaktsport frarådes de første minimum
6 måneder efter rupturen.
•
•Komplikationsrisikoen ved det dynamiske regime har i 2 store randomiserede studier vist sig yderst lav specialt er
re-rupturrisikoen uder 2 % dvs. på niveau med resultaterne efter kirurgisk behandling hvor den samlede
komplikationsrisiko til sammenligning er over 15 % (infektion, adhærencer, nerveskader).
•
Diagnose &
gipsskinne
Hurtig rum 59 tid
Gips i 35 graders
spidsfod
14 dage
Man skal tage walkeren af mindst 5 gange daglig og bevægetræne hvor
foden passivt må lade sig nedadbøje og aktivt dvs. med muskelkraft
opadbøje til neutralstilling/90 grader.
Walker med 3 kiler
støtte
1 uge
Walker med 2 kiler
støtte
1 uge
Walker med 1 kile
støtte
1 uge
Walker uden kiler
Må støtte
3 uger
Afbandagering
Achillessene tendinoser og
peritendinitter
• En tendinose er en degenerativ lidelse, formentlig mikrotraumer
eller følger til behandlet ruptur.
• En peritendinit er som regel en belastningsudløst inflammatorisk
tilstand hvor således antiinflammatorisk behandling hjælper.
Achillsesene Tendinoser og peritendinitter
Tendinose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Peritendinit
Kronisk forløb
Vanskelig at behandle
Excentriske øvelser kan hjælpe
ESWL kan hjælpe
NSAID/prednisolon hjælper ikke
MR eller UL
Klinik: tendinosen bevæger sig
med foden
Kirurgi er indiceret i
behandlingsrefraktære tilfælde
efter 1-2 års konservativ
behandling
Ekscision af degenerationen (max.
50-60 %)
• Kortere forløb
• Aflastning hjælper/
skoskift/løbejustering
• NSAID
• UL vejledt prednisolon injektion
• Klinik: Peritendinitten bevæges
ikke med foden. Ikke så
frembulende. Kan krepitere
• Kirurgi kan komme på tale.
Ofte en kombination !
Achillessene
insertionstendinopatien
Peritendinit
Calcificationer
Tendinose
Haglund
Retrocalcanær bursit