Transcript PowerPoint-Präsentation

Wiener Gefäßgespräche 2013
14. – 15. Juni 2013
Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von
Graftpatency und Patientenüberleben
Markus Haumer
[email protected]
Abt. Innere Medizin
Antithrombotische Therapie
(ATHERO-)
THROMBOSE
BLUTUNG
Antithrombotische Therapie
(ATHERO-)
THROMBOSE
TOD
BLUTUNG
TOD
(Athero-)Thrombose
Besonderheiten ESRD
Endotheliale Dysfunktion
Vasosklerose / Kalk
Atherosklerose
Dialysezugang
Inflammation
Hypertonie
Dialysezugang-Dysfunktion
Intradialytische Hypotonie
Hämo-Rheologie
Blut
Plättchen-Dysfunktion, Thrombozytose
Thrombophilie
Anämie / EPO
Inflammation
Der Dialysezugang
Die Sicherheitsleine bei ESRD
Dialysezugang und Morbidität
 >15% aller Hospitalisationen
Native AV-Fistel
AV-Graft
Feldman HI et al. JASN 1996;523.
bei terminaler NI wegen
Dysfunktion des Zuganges
 Mittlere Spitalsaufenthaltsdauer 7 Tage
 7.5% der Kosten für nationales
Dialyseprogramm zum Erhalt
der Zugangsfunktion (USA)
 1 Mrd USD
Der Dialysezugang
Die Sicherheitsleine bei ESRD
Feldman HI et al. JASN 1996;523.
Der Dialysezugang
Die Sicherheitsleine bei ESRD
Feldman HI et al. JASN 1996;523.
CNV und Kardiovaskuläres Risiko
CNV als KHK-Risikoäquivalent?
CNV+ DM+
CNV = eGFR ≤60mL/min/1.73m2
oder Harn-EW/S-Krea Ratio ≥0.22 g/g
n=423
CNV+ DMCNV- DM+
CNV- DM-
Debella JT et al. CJASN 2011; 6:1385–92.
CNV und Kardiovaskuläres Risiko
CNV als KHK-Risikoäquivalent?
Schiffin EL et al. Circulation 2007;116:85-97.
CNV und Kardiovaskuläres Risiko
(Athero-) Thrombotische Gefahren
DIALYSEZUGANG
ZENTRALE VENEN
Michelangelo Caravaggio
CNV und Kardiovaskuläres Risiko
(Athero-) Thrombotische Gefahren
DIALYSEZUGANG
ZENTRALE VENEN
VENÖSE
THROMBOEMBOLIE
Michelangelo Caravaggio
MYOKARDINFARKT
INSULT
PERIPHERE
ISCHÄMIE
VORHOFFLIMMERN
ARTERIELLE
EMBOLIE
(Athero-)Thrombose
Therapeutische Strategien
Antihypertensiva
Phospat-Binder
Antioxidantien
Pleiotropica
[Statine,
ACE-I]
Zugangs- / Shuntmodalität
Dialyse-Modalität
Antihypertensiva
HerzinsuffizienzTherapie
Blut
Thrombozytenfunktionshemmer
Antikoagulantien
Dialyse-Modalität
Pleiotropica [Statine]
Atherothrombose
Therapeutische Strategien bei CNV
AusHEART*
[Razavian M et al. NDT 2012;27:1396-402.]
• Thrombozytenfunktionshemmer in 73%
aller Patienten mit AVK-Anamnese
* The Australian Hypertension and Absolute Risk Study
Thrombozytenfunktionshemmer
Effekte bei CNV
Palmer SC et al. Ann Intern Med 2012;156:445-59.
Thrombozytenfunktionshemmer
ASS-Resistenz bei CNV
Krasopoulos G et al. BMJ 2008;336:195-8. Aspirin "resistance" and
Risk of Cardiovascular Morbidity: Systematic Review and Meta-Analysis.
Erhalt des Dialysezuganges
Medikamentöse Optionen
USDRS* Analyse
[Yevzlin AS et al. Semin Dial 2006;19:535-9.]
• n=901 [257 AVF, 535 AVG, 209 ZVK]
• AVF-Offenheit mit TFH signifikant schlechter
• ASS:
HR 2.49 [1.31-4.73, p=0.005]
• DIP/TIC: HR 3.54 [1.07-11.76, p=0.04]
• Keine Unterschiede bei AVG, ZVK
• Keine Unterschiede mit Statinen,
Kalzium-Kanalblockern (CCB) oder
ACE-Hemmern (ACE-I)
* US Renal Data System Dialysis Mortality and Morbidity Wave II Studie
* Vascular Access Outcomes and Medication Use
Erhalt des Dialysezuganges
Thrombozytenfunktionshemmer
Systematische Übersicht
[Hiremath S et al. CJASN 2009;4:1347-55.]
16 Studien / 40.676 Patienten
•“Antiplatelet agents appear
to be effective in preventing
shunt and central venous
catheter thrombosis, but not
for preventing thrombosis of
arteriovenous grafts.”
Erhalt des Dialysezuganges
Thrombozytenfunktionshemmer
Systematische Übersicht
[Hiremath S et al. CJASN 2009;4:1347-55.]
16 Studien / 40.676 Patienten
[Palmer SC et al. AJKD 2013;61:112-22.]
21 Studien / 4.826 Patienten
•AVF-Versagen:
RR 0.49 [0.30-0.81; p=0.005]
•AVG-Offenheit
„little or no effect“
•Major-Blutung
„uncertain effect“
Erhalt des Dialysezuganges
Thrombozytenfunktionshemmer
Randomisierte Studien
[Dember LM et al. JAMA 2008;299:2164-71.]
n=877 (AVF neu), vorzeitig beendet (DSM)
CLOP (300/75mg) vs. Placebo für 6 Wochen
AVF-Thrombose : 12% vs. 20% [p=0.018]
AVF verwendbar: 62% vs. 60% [p=0.40]
Blutung: 3% vs. 3% [n.s.]
Erhalt des Dialysezuganges
Thrombozytenfunktionshemmer
Randomisierte Studien
[Kaufman JS et al. JASN 2003;14:2313-21.]
n=200 (AVG), vorzeitig beendet (DSM)
ASS (325mg) + CLOP vs. Placebo
AVG-Thrombose / a: 47% vs. 59% [p=0.45]
Blutungen : 44% vs. 22% [HR 1.98, p=0.007]
Erhalt des Dialysezuganges
Thrombozytenfunktionshemmer
Randomisierte Studien
[Kaufman JS et al. JASN 2003;14:2313-21.]
n=200 (AVG), vorzeitig beendet (DSM)
ASS (325mg) + CLOP vs. Placebo
AVG-Thrombose / a: 47% vs. 59% [p=0.45]
Blutungen : 44% vs. 22% [HR 1.98, p=0.007]
[Dixon BS et al. NEJM 2009;360:2191-201.]
n=649 (AVG neu), FU 4.5a
DIP(200mg) / ASS (25mg) 2 x tgl. vs. Placebo
Primäre Offenheit:
20% vs. 16%, p=0.03
Kumulative Offenheit: 50% vs. 53%, n.s.
Blutungen:
12% vs. 12%, n.s.
Erhalt des Dialysezuganges
Orale Antikoagulation
Erster Bericht 1967
[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]
Reduction of clotting in Scribner
shunts by long-term anticoagulation
Erhalt des Dialysezuganges
Orale Antikoagulation
Erster Bericht 1967
[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]
Reduction of clotting in Scribner
shunts by long-term anticoagulation
Belding H Scribner 1921 - 2003
Erhalt des Dialysezuganges
Orale Antikoagulation
Erster Bericht 1967
[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]
Reduction of clotting in Scribner
shunts by long-term anticoagulation
Randomisierte Studie
[Crowther MA JASN 2002;13:2331-7.]
n=107 (AVG, neu)
INR 1.4 - 1.9 vs. Placebo
AVG-Thrombose: 73% vs. 61% (p=0.21)
Major-Blutung: 10% vs. 0% (p=0.03)
CNV und Mortalität
Medikamentöse Optionen bei ESRD
Analyse von 19 RCTs
Überlebens-Endpunkt
[Kramann R et al. NDT 2012;27:4298-4307.]
•EPO (n=1)
•GH [Wachstumshormon] (n=1)
•Statine (n=3)
•RAAS-Blocker [ACE-I / ARB] (n=4)
•ß-Blocker (n=1)
•hCys-Senker (n=5)
•Anti-Oxidantien (n=2)
•ω-3-Fettsäuren (n=1)
•Phosphat-Binder (n=1)
CNV und Mortalität
Medikamentöse Optionen bei ESRD
Analyse von 19 RCTs
Überlebens-Endpunkt
[Kramann R et al. NDT 2012;27:4298-4307.]
•EPO (n=1)
•GH [Wachstumshormon] (n=1)
•Statine (n=3)
•RAAS-Blocker [ACE-I / ARB] (n=4)
Candesartan: HR 0.51 [0.38-0.61,
p<0.0001]
•ß-Blocker (n=1)
Carvedilol: HR 0.32 [0.18-0.57, p<0.0001]
•hCys-Senker (n=5)
•Anti-Oxidantien (n=2)
•ω-3-Fettsäuren (n=1)
•Phosphat-Binder (n=1)
Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*?
Die österreichische Expertise
St. Pölten
[Wiesholzer M et al. Am J Nephrol 2001;21:35-9.]
n=430 (1.111 Patienten-Jahre)
Insult-Inzidenz:
3.78/100a
VHF ohne OAK/ASS:
Sinus-Rhythmus:
Diabetes:
Alter >65a:
Hypertonie:
ASS oder OAK:
*CHD… chronische Hämodialyse
1.00/100a versus
2.80/100a (p=0.22)
6.46/100a (p=0.004)
5.90/100a (p=0.0001)
6.80/100a (p=0.0017)
8.33/100a (p=0.0002)
Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*?
Die österreichische Expertise
OAK+ VHF-
[Knoll F et al. NDT 2012;27:332-7.]
OAK+ VHF+
n=235 (248 Patienten-Jahre),
OAK- VHF-
prospektiv, medianes FU 2.84a, 16% CAPD
OAK- VHF+
*CHD… chronische Hämodialyse
Feldkirch
VHF:
OAK:
Mortalität:
n=52 (21%)
n=46 (20%)
n=102 (43%)
SR vs. VHF
OAK vs. Ø OAK
VHF ohne OAK
30% vs. 52% (p=0.004)
HR 0.80 [0.28-2.29, n.s.]
HR 3.90 [2.16-7.04,
p<0.0010]
Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*?
Die österreichische Expertise
OAK+ VHF-
[Knoll F et al. NDT 2012;27:332-7.]
OAK+ VHF+
n=235 (248 Patienten-Jahre),
OAK- VHF-
prospektiv, medianes FU 2.84a, 16% CAPD
OAK- VHF+
*CHD… chronische Hämodialyse
Feldkirch
VHF:
OAK:
Mortalität:
n=52 (21%)
n=46 (20%)
n=102 (43%)
Blutung:
n=16 (6.8%)
2.21/100a [1.13-3.30]
OAK vs. Ø OAK
5.91/100a vs. 1.09/100a
n.s.
Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*?
Die österreichische Expertise
Wien
[Hörl W NDT 2009;24:3285-7.]
….our current procedure should
be as follows:
oral anticoagulation therapy in
patients with ESRD
after a careful individual risk
stratification.
*CHD… chronische Hämodialyse
Individuelle Therapie
Risikostratifizierung bei VHF
OAK+ VHFOAK+ VHF+
OAK- VHF-
OAK- VHF+
Individuelle Therapie
Risikostratifizierung bei VHF
CHA2DS2 VASc Score
[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.]
[Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.]
[Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]
•1 „Extra-Punkt“ für Krea Clearence
<30mL/min? [ Validierungsstudien!]
Individuelle Therapie
Risikostratifizierung bei VHF
CHA2DS2 VASc Score
[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.]
[Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.]
[Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]
•1 „Extra-Punkt“ für Krea Clearence
<30mL/min? [ Validierungsstudien!]
•OAK nur “at particularly high risk for
thromboembolic stroke”?
•OAK ab Score ≥2?
[ Validierungsstudien!]
•OAK mit NOACs ?
(z.B. Betrixaban mit minimaler renaler
elimination)
Individuelle Therapie
Risikostratifizierung bei VHF
HAS-BLED Score
[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.]
[Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.]
[Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]
•OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >>
Blutungsscore?
[ Validierungsstudien!]
Individuelle Therapie
Risikostratifizierung bei VHF
ATRIA Score
[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.]
[Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.]
[Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]
•OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >>
Blutungsscore? [≥2 Punkte?]
[ Validierungsstudien!]
•ATRIA Score:
9.186 Pat. / 32.888 Patienten-Jahre
GFR <30mL/min in ~4%
 RR für Blutung 4.3 [3.2 – 5.8]
Individuelle Therapie
Risikostratifizierung bei VHF
ATRIA Score
[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.]
[Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.]
[Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]
•OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >>
Blutungsscore? [≥2 Punkte?]
[ Validierungsstudien!]
•ATRIA Score:
9.186 Pat. / 32.888 Patienten-Jahre
GFR <30mL/min in ~4%
 RR für Blutung 4.3 [3.2 – 5.8]
Individuelle Therapie
Risikostratifizierung bei VHF
Risk
AccessFailure?
[Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]
Individuelle Therapie
>4.000 Permutationen auf den 1. Blick
Patienten
Geschlecht
1. männlich
Alter
1. <65a
ESRD-Ätiologie
1. Diabetes
Co-Morbidität
1. AVK
Permutationen: 2 x 2 x 3 x 3 = 36
2. weiblich
2. ≥65a
2. GN
2. VHF
3. Andere
3. VTE
Typ
1. AVF Unterarm
Vorgeschichte
1. De-novo
Permutationen: 4 x 3 = 12
2. AVF Oberarm
2. Re-Do
3. AVG
4. ZVK
3. Conversion
Womit
2. OAK (INR ≥2.0) 3. ASS
5. DIP/ASS
2. Permanent
Dialyse-Zugang
Prophylaxe / Therapie
1. OAK (INR<2.0)
4. CLOP
Wie lange
1. Peri-OP/PTA
Permutationen: 5 x 2 = 10
*36 x 12 x 10 = 4.320
Individuelle Therapie