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VITAMINE
Pro und Contra Substitution
PD Dr. med. Z. Stanga
Leitender Arzt
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung
Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung / Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Ernährung mit Pillen?
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung / Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
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Wieviele erwachsene Schweizer brauchen
regelmässig Vitamine oder andere Supplementa?
•
0 bis 10%
•
11 bis 20%
•
21 bis 30%
•
31 bis 40%
•
41 bis 50%
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
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Epidemiologie
• ~ 26% der erwachsenen Population in Lausanne
nimmt Vitamine oder Supplementa (z.B. Ca, Fe) ein
 CoLaus Kohorten-Studie, n = 6’200
Marques-Videl etz al. Eur J Clin Nutr 2009
• ~ 23.5% der Europäer zwischen 81-86 Jahren
 Seneca-Studie
 v.a. Ca, Vit. D, Vit. C
Brzozowska A et al. J Nutr Health Aging 2008
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Epidemiologie / Kosten
• ~ 40% der Engländer
zwischen 19-64 Jahren
 v.a. ω-3-FS und Multivitaminsupplemente
 Ausgaben > 21 Milliarden £ / Jahr
Mason P et al. Proc Nutr Soc 2007
• ~ 52% der Amerikaner brauchen Supplementa:
v.a. ♀, ältere Menschen, Personen mit hohem
sozio-kulturellen Niveau
 33% nehmen Multivitaminpräparate ein
 Ausgaben > 23 Milliarden US $ / Jahr
Velicer CM et al. J Clin Oncol 2008
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Wieso sind Vitamine so populär?
• Bestimmte Mangelkrankheiten
 Vitamin C: Skorbut
 Vitamin D: Rachitis
 Thiamin (B1): Beriberi
• “ Mehr ist besser ” Philosophie
•
 Self-efficacy (Selbstwirksamkeit)
 Prävention
 Wellness
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Grundprinzip: Primum non nocere
Bevor man eine Therapie an sonst gesunden
Menschen empfiehlt
(z.B. Prävention einer Krankheit, Wellness),
sollte man für die Empfehlung den
höchsten Grad an Evidenz haben:
randomisierte, kontrollierte Studien
mit Patient-zentrierten Outcomes
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Studie: ß-Carotin and Retinol Wirksamkeit
(CARET, Primärprävention CVD  & Krebs)
•
Studienpopulation
 14’314 Raucher, Ex-Raucher (mind. 20 p/y)
 4’000 Teilnehmer mit Asbestexposition für 5 J
(mind. 15 J vor Randomisation)
 RCT, Alter 45 – 74 (MW 58), 34% Frauen
•
•
•
Follow-up MW 4 Jahre
ß-Carotin 30 mg, Vitamin A 25’000 IE vs Plazebo
Outcome: Lungen-CA, Gesamt- und CVD-Mortalität
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Omenn GS et al. NEJM 1996
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CARET Randomized Trial - Resultaten
> 18,000 Teilnehmer mit einem Follow-up > 4 J für ß-Carotin oder Plazebo
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Omenn GS et al. NEJM 1996
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CARET Randomized Trial - Resultaten
> 18,000 Teilnehmer mit einem Follow-up > 4 J für ß-Carotin oder Plazebo
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Omenn GS et al. NEJM 1996
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CARET Randomized Trial - Resultaten
> 18,000 Teilnehmer mit einem Follow-up > 4 J für ß-Carotin oder Plazebo
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Omenn GS et al. NEJM 1996
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CARET Randomized Trial - Resultaten
> 18,000 Teilnehmer mit einem Follow-up > 4 J für ß-Karoten oder Plazebo
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Omenn GS et al. NEJM 1996
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Nurses‘ Health Study (NHS)
• Studienteilnehmerinnen
 87’245 US Pflegefachfrauen
 ohne KHK, CVI oder Krebsleiden
• Follow-up 8 Jahre
• Outcome: Nicht-fataler MI, CVD-Tod
• Vitamin E-Einnahme ermittelt
mittels Ernährungsprotokollen
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Stampfer MJ et al. NEJM 1993
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NHS - Resultate für MI oder CVD-Tod
RDA Vitamin E : Frauen und Männer  22 IE
Vitamin E - Einnahme in Quintilen
Quintilen
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
IE/Tag
2.8
4.2
5.9
17
208
RR
1.0
1.0
1.1
0.74
0.66
Mehr ist besser: Trend p-Wert = 0.001
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Stampfer MJ et al. NEJM 1993
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Vitamin E  kardiale Mortalität
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Hooper L et al. Lancet 2001
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Beobachtungsstudien:
Effekt durch gesunden Anwender?
VITAMIN-SUPPLEMENTIERTE PERSONEN HABEN
EINEN GESUNDEREN LEBENSSTIL
• Höhere Bildung
• Körperlich aktiver
• I.d.R. gesundere Essensweise
• Schlanker
• Weniger Nikotinkonsum
• Weniger Diabeteskranke
• Tieferer Blutdruck
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Women’s Health Study
• 40’000 gesunde Frauen, ≥ 45 Jahre
• Follow-up > 10 Jahre, RCT
• Vitamin E 600 IE jeden zweiten Tag vs Plazebo
 Kein Effekt auf Krebs-Inzidenz (RR=1.01; CI 0.94-1.08)
 Kein Effekt auf MI-Inzidenz (RR=1.01; CI 0.82-1.23)
 Kein Effekt auf CVI-Inzidenz (RR=0.98; 0.82-1.17)
 Kein Effekt auf Gesamt-Mortalität (RR=1.04; 0.93-1.16)
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Lee IM et al. JAMA 2005
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Die Antwort !
• Meta-analyse von 47 hoch qualitativen,
randomisierten Studien mit Antioxidantien
• β-Carotin, Vitamin A,
Vitamin C und Vitamin E
• 181’000 Teilnehmer
• 25’000 Todesfälle
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Bjelakovic G et al. JAMA 2007
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Alle Todesursachen
• Vitamin A
• β-Carotin
• Vitamin E
• Vitamin C
Zunahme um 16%
Zunahme um 7%
Zunahme um 4%
Positiver Trend (6%)
Alle p-Werte << 0.05 ausser für Vitamin C
Quinntessenz:
SUPPLEMENTIEREN
VON
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ANTIOXIDANTIEN IST ABZURATEN !
Bjelakovic G et al. JAMA 2007
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Klinische Vignette
•
84-jähriger Patient, in einem guten AEZ
lehnt die Grippenimpfung ab:
« Herr Doktor, gegen die Grippe nehme ich
vorsorglich Vitamin C ein, das hilft mir »
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Klinische Vignette
•
Beziehung zwischen Vitamin C-Einnahme und
Immunantwort gegen Infekte
 Realität?
•
Der klare Zusammenhang zwischen Vitamin CEinnahme und verbesserte Immunantwort konnte
bisher in keiner Studie nachgewiesen werden
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
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Vit. C  Erkältung ( RCT‘s )
Referenz
Population
• Charleston ♂Studenten
et al. 1972
1
15
24 / 30
0.3
0.2-0.6
1
15
23 / 13
0.7
0.4-1.1
♂Studenten
1
14
89 / 47
0.9
0.6-1.3
♀Studentinnen
1
14
52 / 23
0.7
0.4-1.0
♀Erwachsene
1
14
339 / 349
1.0
0.9-1.2
♀Studentinnen
0.08
10
105 / 51
1.2
1.0-1.6
♂Studenten
0.08
10
133 / 61
0.6
0.5-0.8
+ Erwachsene
• Charleston ♀Studentinnen
et al. 1972
• Clegg
et al. 1975
• Clegg
et al. 1975
• Elwood
et al. 1976
• Baird
et al. 1979
• Baird
et al. 1979
Dauer n Vit. C /
RR 95%CI
g / Tag Wochen n Placebo
Vit. C
+ Erwachsene
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Hemila H et al. BJN 1997
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Vit. C  Erkältung ( RCT‘s )
Referenz
Population
• Charleston ♂Studenten
et al. 1972
1
15
24 / 30
0.3
0.2-0.6
1
15
23 / 13
0.7
0.4-1.1
♂Studenten
1
14
89 / 47
0.9
0.6-1.3
♀Studentinnen
1
14
52 / 23
0.7
0.4-1.0
♀Erwachsene
1
14
339 / 349
1.0
0.9-1.2
♀Studentinnen
0.08
10
105 / 51
1.2
1.0-1.6
♂Studenten
0.08
10
133 / 61
0.6
0.5-0.8
+ Erwachsene
• Charleston ♀Studentinnen
et al. 1972
• Clegg
et al. 1975
• Clegg
et al. 1975
• Elwood
et al. 1976
• Baird
et al. 1979
• Baird
et al. 1979
Dauer n Vit. C /
RR 95%CI
g / Tag Wochen n Placebo
Vit. C
+ Erwachsene
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Hemila H et al. BJN 1997
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Follow-up  12 months.
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Kilonzo MM et al. Clin Nutr 2007
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Kilonzo MM et al. Clin Nutr 2007
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Kilonzo MM et al. Clin Nutr 2007
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Multivitamin-Präparate ( MVI)…..töten ?
• Iowa Women’s Studie
• 38’772 Frauen, Alter 55-69 Jahre
• Gebrauch von MVI mittels Anamnese
• Follow-up 19 Jahre
 MVI: RR für Tod 1.06 ( CI 1.02-1.10)
 2.4% absolute Zunahme der Mortalität
 NNH = 42
 Beobachtungsstudie!
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Mursu J et al. Arch Intern Med 2011
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MVI und CVD-Risiko ?
Physicians Health Studie II
• RCT mit 14’000 Männer, Alter 55-69 Jahre
• Follow-up 11 Jahre, Primär- und Sekundärprevention
• MVI (Centrum Silver) vs Plazebo
 30 verschiedene Komponenten
• RR in der Gruppe mit MVI
 Kein Effekt auf CV-Ereignisse (RR=1.0; CI 0.91-1.10)
 Kein Effekt auf CV-Mortalität (RR=0.95; CI 0.83-1.09)
 Kein Effekt auf Gesamt-Mortalität (RR=0.94; CI 0.88-1.02)
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Sesso HD et al. JAMA 2012
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MVI und Krebs-Risiko?
Physicians Health Studie II
• RCT mit 14’000 Männer, Alter 55-69 Jahre
• Follow-up 11 Jahre
• Outcome: alle Krebs-Arten 17.6% vs 18.8% (p=0.04)
 Kein Effekt auf die Gesamt- oder Krebs-Mortalität
• Viele andere Studien zeigen keinen Effekt….
• 4 Interventionsstudien, mehrere Outcomes….
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Gaziano JM et al. JAMA 2012
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Vit. D: das neue
25 ( OH ) D
Meist zirkulierender Metabolit
Wundermittel
1,25 ( OH ) 2 D
Biologisch aktiv
1,25 ( OH ) 2 D
Biologisch aktiv
Potentielle Effekte
Calcium und
Phosphor
Homeostase
Neuromuskuläre
Effekte
Immunmodulierende
Effekte
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Kardiovaskuläre Effekte
Wachstum und Regul.
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Neue Definitionen BAG / EEK  2012
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Bischoff-Ferrari H. 2013
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Vit D3 bei älterer internistischer CH-Population
März / April 2009
80
MANGEL
September / Oktober 2009
MANGEL
ANZUSTREBEN
ANZUSTREBEN
Patienten ( % )
70
60
67%
47%
50
40
31%
31%
30
20
16%
10
6%
2%
0%
0%
0%
0
2
3 75-100
4
5
< 125 25-50
50-75
>100
n = 58, Alter MW 79 J (60-94), internistisch,
 Institution, Patienten, Spital Bellinzona
6
8
9 75-100
10
11
<725 25-50
50-75
>100
25-OH-D3 - Serumspiegel
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Quarenghi M et al. Unpubl. Daten 2009
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung / Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Eine der ersten Studien  Benefit!
• 3’270 Frauen in 180 Pflegeheime
• MW Alter 84±6 Jahre
• Follow-up 18 Monate
• Täglich 800 IE D3 + 1200 mg Calcium vs Plazebo
• Hüft-Frakturen  5% vs 7%, p = 0.004
• Nicht-vertebrale Frakt.  10% vs 13%, p < 0.001
• Knochendichte  2.7% vs -4.6%, p < 0.001
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Chapuy MC et al. NEJM 2002
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Eine der neueren Studien  Schaden!
•
•
•
•
•
VITAL D Studie
2’256 Frauen ≥70 Jahre mit Hüftfraktur-Risiko
Doppel-blind, Plazebo-kontrollierte Studie
Follow-up 3-5 Jahre
Jährlich 500’000 IE D3 p.o. ohne Calcium (~1’400 IE/d)
 Stürze: 15% Zunahme mit Vitamin D (p = 0.03)
 Frakturen: 26% Zunahme mit Vit. D (p = 0.047)
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Sanders K et al. JAMA 2010
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Vit. D Supplementation reduziert das Sturz- und
Hüftbruchrisiko um 30%
VITAMIN D
800 IE/d
30% 
HÜFT-FRAKTUR
34% 
14% 
NICHT-VERTEBRALE
FRAKTUREN
Bischoff-Ferrari HA et al . NEJM 2012
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
STÜRZE
Bischoff-Ferrari HA et al. BMJ 2009/11
Bischoff-Ferrari H. 2013
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung / Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Empfehlungen BAG / EEK  2012
bei minimaler Sonnenexposition oder konsequenter Tragen von Sonnenschutz
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Bischoff-Ferrari H. 2013
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung / Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Fazit – Vitaminsubtitution bei gesunden Personen?
• Vitamin A
entmutigend - schädlich
• Β-Carotin
entmutigend - schädlich
• Vitamin E
entmutigend - schädlich
• Vitamin C
entmutigend
• Folsäure
entmutigend
• Multivitamine
entmutigend
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
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Fazit – Vitaminsubtitution bei gesunden Personen
• Vitamin D
 Evidenz Frakturen- und Sturzreduktion mit 800 IE/d
bei Patienten >60 Jahre
 Signal: CV-Risiko 
 Täglich 800 IE, wöchentlich 5’600 IE, monatlich
24’000 IE – Megadosierung 1x i.m./J nicht empfohlen
• Calciumsupplemente
 Keine Evidenz Frakturreduktion ohne Vit. D
 Signal: CV-Risiko 
 Natürliche Quellen sind bevorzugt einzusetzen
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Bischoff-Ferrari H. 2013
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Fazit – Vitaminsubstitution in speziellen Situationen
empfohlen
Einige
Medikamente
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Chernoff R. An J Clin Nutr 2005 / Morley JE et al. Ann Intern Med 1995
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Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung / Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Empfehlungen BAG / EEK  2012
bei minimaler Sonnenexposition oder konsequenter Tragen von Sonnenschutz
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013
Bischoff-Ferrari H. 2013
Universitätspoliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung / Universitätsklinik für Allgemeine Innere Medizin
Systematische Reviews  Fraktur Prävention
zeigen widersprüchlichen Resultate
• 25 RCTs mit Vitamin D  Fraktur als Outcome
• Heterogenität  Population
 MW des Alters 53 bis 85 Jahre
 Pflege-/Altersheime vs ambulantes Setting
 Frühere Hüft-Fraktur vs keine frühere Fraktur
• Heterogenität  Behandlung
 300 bis 500’000 IE D2 oder D3
 Täglich bis jährlich
 Mit oder ohne Calcium
Vitamine – Pro und Contra Substitution – St. Gallen – 04.04.2013