Transcript Lezione FM ipert port

FISIOPATOLOGIA DELL’IPERTENSIONE
PORTALE
Resistenza sinusoidale
normale
Press vena porta: 7mmHg
Press vene sovraepatiche: 3 mmHg
Flusso epatico: 1.2 L/min
3.3mmHg/L/min
cirrosi
Press vena porta: 30mmHg
Press vene sovraepatiche: 3mmHg
Flusso epatico: 1.5 L/min
18mmHg/L/min
Confronta con resistenza glomerulare e dei
capillari peritubulari renale = 60 mmHg/L/min !
Figura 1: Relazioni tra variazioni di pressione portale e di flusso
portale (adattata da Zimmon e Kessler 1980, e Moryiasu et al 1986)
A: aumento della
pressione portale dovuta
all’aumento delle
resistenze senza
variazioni di flusso
Pressione
portale
(mmHg)
cirrotici
controlli
Flusso portale (mL/min)
Aumento della pressione
portale indotto
dall’aumento del flusso
portale da 1000 a 1500
mL/min nei controlli (B) e
nei cirrotici (C)
Principali cause di ipertensione portale
Classificate in base alla sede dell’aumento delle resistenze all’efflusso
ed alla presenza di una importante componente da iperafflusso (1)
A) I.P. da prevalente aumento delle resistenze all’efflusso:
- i.p. pre-epatica: trombosi o compressione ab extrinseco della
vena porta o di una delle sue radici
- i.p. intraepatica: presinusoidale: schistosomiasi, fibrosi
epatica, i.p. idiopatica; cirrosi epatica postepatitica o biliare (in parte)
sinusoidale e post-sinusoidale: cirrosi
epatica alcolica, cirrosi epatica post-epatitica o
biliare (in parte)
- i.p. post-epatica: trombosi o compressione ab extrinseco
delle vene sovraepatiche o della cava inferiore al si sopra
dello sbocco delle vene sovraepatiche; scompenso cardiaco
destro, pericardite costrittiva, malattia tricuspidalica
Principali cause di ipertensione portale
Classificate in base alla sede dell’aumento delle resistenze all’efflusso
ed alla presenza di una importante componente da iperafflusso (2)
B) I.P. con rilevante componente da iperafflusso:
- da lesioni vascolari: fistole artero-portali, angiomi splenici
- da aumento del flusso splenico: mastocitosi sistemica,
emopatie sistemiche con splenomegalia, splenomegalie
Caratteristiche peculiari dell’ipertensione portale
da scompenso cardiaco destro e condizioni simili
-Si tratta di ipertensioni portali associate a parallela
ipertensione vonosa generalizzata
-Pertanto non vi sono differenze rilevanti tra pressione nel
distretto portale e pressione nel distretto cavale
-- Di conseguenza non vi è tendenza alla formazione di
circolazione collaterale e non vi sono le conseguenze cliniche
ad essa correlate.
Principali conseguenze dell’ipertensione portale
-Formazione di circoli collaterali
-(varici esofagee -> emorragia digestiva)
-Splenomegalia
-(ipersplenismo)
- Ascite
-(insufficienza renale)
- Encefalopatia epatica
-(coma epatico)
Circolazione Collaterale
Figura 2: Circoli viziosi coinvolti nella formazione della
circolazione collaterale nell’ipertensione portale
Aumento della resistenza intraepatica
iniziale formazione di circolazione collaterale
varici
aumento del volume plasmatico e della portata
cardiaca (Sindrome iperdinamica)
aumento dell’afflusso di sangue splancnico
Principali circoli collaterali
nell’ipertensione portale
1) Circolazione collaterale gastro-esofagea
2) Circoli spleno-renali
3) Circoli emorroidari
4) Circoli ombelicali e para-ombelicali
5) Sistema di Retzius
6) Sistema delle vene porte accessorie
1) Varici esofagee
2) Varici gastriche
3) Varici emorroidarie
4) Vene di Sappey
5) Sostema di Retzius
6) Caput medusae
Varici del fondo gastrico
Circolazione epatica durante la vita fetale
Perché si formano le varici
esofagee?
• Aumento della resistenza intraepatica
• Aumento del flusso splancnico
• = ipertensione portale, sviluppo di
circolazione collaterale
Disposizione dei vasi venosi nell’ambito della
parete della parte inferiore dell’esofago
Perché si rompono le varici
esofagee?
• Teoria erosiva (abbandonata)
• Teoria esplosiva: le varici si rompono per
l’eccessivo aumento della tensione della
parete al crescere delle dimensioni della
varici
Figura 3: Tensione della parete delle varici esofagee
Tensione = pressione transmurale x raggio / spessore della parete
Legatura endoscopica delle varici esofagee
Splenomegalia
Splenomegalia
E’ dovuta in parte alla congestione venosa dei seni della polpa
splenica (splenomegalia congestizia), ed in parte alla
iperplasia della polpa stessa e dei follicoli linfatici (iperattività
nella produzione di immunoglobuline – vedi
ipergammaglobulinemia policlonale)
Conseguenze della splenomegalia sono l’aumentata attività
emocateretica della milza (ipersplenismo) con riduzione della
vita media dei GR, GB, PLT. Clinicamente si nota soprattutto
diminuzione del numero di PLT e GB.
Ascite
Forze di Starling in alcuni letti capillari
P.idrostatica
Capillari sistemici
Sinusoidi epatici
Sinusoidi epatici in IP
sinusoidale o post-sin
P.colloido-osm
Diff.
32 -> 22
-25
+7 -> -3
5 -> 4
-3
+2 -> +1
25 -> 22
-3
+ 23 -> +19
Come si forma l’ascite nella cirrosi?
Teoria tradizionale
Iniziale formazione di ascite
Riduzione del volume plasmatico efficace
Aumento di renina, aldosterone,vasopressina, stim. simpatico
Ritenzione di sodio ed acqua; vaocostrizione renale
Espansione del volume plasmatico in presenza di IP
Ascite
Come si forma l’ascite nella cirrosi?
Teoria della vasodilatazione arteriosa periferica
Vasodilatazione periferica
Riduzione del volume plasmatico efficace
Aumento di renina, aldosterone,vasopressina, stim. simpatico
Ritenzione di sodio ed acqua; vaocostrizione renale
Espansione del volume plasmatico in presenza di IP
Ascite
Perché continua a formarsi ascite?
Riduz riempimento atriale
+
Attività tonica dei Barocettori
atriali e venosi
Centro vasomotore
Attivazione SNS
Aumento riempimento atriale
Rene
Aumento volume circolante
SRA
Ritenzione idrosodica
Ascite
Ipert.port.
Ulteriori conseguenze della vasodilatazione arteriosa periferica
(soprattutto splancnica)
Diminuzione del volume arterioso efficace
SRA/SNS
Ritenzione di sodio
AVP
Ritenzione di acqua
SRA/SNS
Vasocostr. Renale
Aumento riassorb.
di sodio
Aumento riass. Acq.
nel tubulo distale
Aumento vasocostr
o dim. Vasodilatat.
Ascite ed edemi
Iponatremia da diluiz.
Sindr. epato-renale
Encefalopatia epatica
Definizione
Sindrome neuro-psichica che si manifesta in
soggetti portatori di epatopatie acuto o croniche
Essa si caratterizza per la presenza di:
alterazioni dello stato di coscienza (fino al
coma)
tremori (asterissi)
alterazioni del comportamento
alterazioni dell’emotività e della cognizione
Encefalopatia epatica
Compare nelle epatopatie acute in seguito ad ampia
distruzione del parenchima epatico (epatite
fulminante)
Nelle epatopatie croniche è conseguenza di un’estesa
distruzione di parenchima epatico, o della presenza
di ampi shunt porto-sistemici, o (cosa più frequente)
di un insieme dei due meccanismi.
Nelle sole forme acute è caratterizzata anche da un
importante edema cerebrale
Caratteristiche fisiopatologiche delle sostanze implicate
nella patogenesi dell’encefalopatia epatica
1) Origine intestinale
2) Sostanza azotata
3) Prodotta dai batteri intestinali
4) Presente nel sangue portale
5) Fisiologicamente detossificata dal fegato
6) In grado di attraversare la barriera emato-encefalica
(almeno in presenza di alterazioni di essa)
7) In grado di interferire con il metabolismo cerebrale
Sostanze implicate nella patogenesi
dell’encefalopatia epatica
1) Ammoniaca
2) Metionina/mercaptani
3) Falsi mediatori adrenergici
4) Aminoacidi aromatici
5) Acido gamma-aminobutirrico (GABA)
Possibile ruolo dell’ammoniaca nell’encefalopatia epatica
1) Ammoniaca si forma nell’intestino per azione delle
ureasi batteriche
2) Altra ammoniaca viene prodotta dagli enterociti a
partire dalla glutamina
3) L’ammoniaca non viene detossificata dal fegato per
l’insufficienza epatica e/o per la presenza di shunt
porto-sistemici
4) L’ammoniaca riduce il consumo di glucosio del cervello
5) Aumenta il contenuto cerebrale di glutamina e riduce il
cheto-glutarato, provocando in tal modo una inibizione
della trasmissione eccitatoria
Possibile ruolo dello squilibrio AAA/ACR nella
patogenesi dell’encefalopatia epatica (1)
1) AAA = fenilalanina e tirosina; ACR = leucina,
isoleucina, valina
2) In conseguenza dello stato catabolico il muscolo
libera grandi quantità di AAA, che non vengono
riutilizzati dal fegato insufficiente
3) Gli ACR, provenienti dalla dieta o dalla
degradazione delle proteine endogene, vengono
progressivamente consumati nel muscolo
Possibile ruolo dello squilibrio AAA/ACR nella
patogenesi dell’encefalopatia epatica (2)
4) Si viene a creare un eccesso di AAA ed una carenza
di ACR
5) A livello della barriera ematoencefalica gli AAA e
gli ACR hanno un carrier comune
6) Gli AAA passano la barrienra in grnade quantità, e
non potendo essere trasformati nei normali
mediatori adrenergici poiché la via enzimatica
che li biotrasformerebbe in dopamina e noradrenalina è saturata, vengono trasformati in
deboli mediatori adrenergici che inibiscono la
trasmissione sinaptica dopaminergica e noradrenergica.
Possibile ruolo dei falsi mediatori adrenergici
nella patogenesi dell’encefalopatia epatica
1) Octopamina e fenil-etanolamina si formano per azione
delle ureasi batteriche nel lume intestinale
2) Non vengono detossificate nel fegato per la
insufficenza epatica e/o per la presenza di shunt
porto-sistemici
3) Passano la barriera ematoencefalica e sostituiscono i
normali mediatori adrenergici (nor-adrenalina e
dopamina) nelle terminazioni sinaptiche cerebrali,
provocando depressione della trasmissione
adrenergica.
Possibile ruolo del GABA nella patogenesi
dell’encefalopatia epatica
1) GABA può essere sintetizzato nell’intestino crasso
dai batteri intestinali;
2) Il GABA passa la barriera emato-encefalica se essa
è alterata da altri meccanismi
3) Il GABA agisce sulla membrana cellulare postsinaptica provocando un effetto inibitorio a livello
di un recettore complesso, su cui agiscono anche i
barbiturici e le benzodiazepine