Transcript ASCITE Definizione

IPERTENSIONE PORTALE
Definizione
Ostacolo al deflusso del sangue venoso
proveniente dal distretto portale nella vena
cava inferiore, con incremento pressorio
della vena porta (>12 mmHg)
Cause
Aumento della resistenza al flusso ematico:
Pre-sinusoidale = distretto portale
Sinusoidale = intra-epatica
Post-sinusoidale = vene sovra-epatiche
IPERTENSIONE PORTALE PRE-SINUSOIDALE
Occlusione della vena porta
Cause extra-epatiche:
- stati di ipercoagulabilità (policitemia, lupus, contraccetivi)
- infezioni (peritonite, pileflebite, ascessi intra-addominali)
- trombosi indotte (trauma, disidratazione)
- pancreatite acuta
- gravidanza
- tumori extra-epatici (vie biliari, pancreas, stomaco,
retroperitoneo)
Cause intra-epatiche:
- cirrosi epatica / - fibrosi epatica congenita
- carcinoma epato-cellulare primitivo
- sindromi da iperafflusso portale
- schistosomiasi
IPERTENSIONE PORTALE
POST-SINUSOIDALE
Blocco al deflusso venoso epatico
Cause extra-epatiche:
- sindrome di Budd-Chiari
- pericardite costrittiva / essudativa
- scompenso cardiaco destro (congestizio)
- trombosi cavale inferiore
Cause intra-epatiche:
- cirrosi epatica
- necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)
SINDROME DI BUDD-CHIARI
Gruppo di alterazioni che determinano un
blocco al deflusso venoso epatico,
per ostruzione a vari livelli delle vene
sovra-epatiche
malattia veno-occlusiva
(trombosi vene sovra-epatiche)
ipoplasia congenita delle vene sovra-epatiche
necrosi ialina sclerosante (epatite alcoolica)
SINDROME DI BUDD-CHIARI
Clinica
Decorso acuto:
-
dolore quadrante superiore destro dell’addome
ascite a rapida insorgenza e severa
epatomegalia dolente
riduzione della sintesi epatica
aumento degli indici di necrosi
febbre / leucocitosi (eventuale)
Decorso cronico:
- incremento progressivo di peso
- incremento progressivo del volume addominale
IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE
Aumento delle resistenze intra-epatiche
al flusso venoso portale
Cause :
- noduli di rigenerazione epatica
- fibrosi diffusa
- capillarizzazione dei sinusoidi (deposizione di
collagene)
- attività contrattile acquisita delle cellule stellate
stimolata da vasocostrittori locali (endoteline)
- aumento del flusso ematico portale secondario
a vasodilatazione arteriolare splancnica
(stimolata da NO)
IPERTENSIONE PORTALE SINUSOIDALE
Aumento delle
resistenze sinusoidali
Vasodilatazione
arteriolare splancnica
Apertura di circoli
collaterali
Riduzione del
volume arterioso
“efficace”
Ritenzione renale
secondaria di Na
Ipervolemia del circolo
splancnico
Aumentato ritorno
venoso al cuore
Aumento della gittata cardiaca / Vasodilatazione periferica
Sindrome circolatoria iperdinamica
IPERTENSIONE PORTALE
Complicanze
• Circoli venosi collaterali
• Splenomegalia
• Ascite
• Encefalopatia porto - sistemica
• Sindrome epato - renale
IPERTENSIONE PORTALE
Diagnosi clinica
Ecografia:
Aumento diametro della vena porta (> 10 mm)
Splenomegalia
Ascite
Laboratorio:
Leucopenia
(< 5.000 / mm3)
Piastrinopenia (< 70.000 / mm3)
Clinica:
Ascite / Splenomegalia
Encefalopatia porto – sistemica
IPERTENSIONE PORTALE
Circoli venosi collaterali
Il sangue refluo portale che trova un
ostacolo a livello pre- / intra- / post-epatico
raggiunge la vena cava inferiore e
superiore attraverso la formazione di
by-pass venosi
Vena azigos
Vena cava superiore
Vene ipogastriche
Vena cava inferiore
IPERTENSIONE PORTALE
Circoli venosi collaterali
Varici esofagee
Varici del fondo gastrico
Gastropatia congestizia portale
Varici in distretti diversi
(duodeno, colon)
Congestione del plesso emorroidario
Circoli venosi sottocutanei
Circoli venosi parietali profondi
IPERTENSIONE PORTALE
Varici esofagee
30% dei pazienti con varici esofagee
sanguina nel corso della vita
80% dei pazienti sanguina entro 24 mesi
dalla diagnosi
30-50% dei pazienti che sanguinano
muore nel corso del primo sanguinamento
70-100% dei pazienti che sanguinano
recidivano entro due anni
IPERTENSIONE PORTALE
Varici esofagee : fattori di rischio per
sanguinamento
Severità della cirrosi epatica
(grado di Child-Pugh)
Entità della pressione portale
(> 12 mmHg)
Severità delle varici esofagee
(classificazione endoscopica NIEC)
VARICI ESOFAGEE
Aspetti endoscopici predittivi di rischio di
sanguinamento
Diametro della varice
Rischio elevato per varici che occupano
oltre la metà del lume esofageo (grado 3°)
Colorito della varice
Rischio elevato per varici di colore bluastro
(elevata tensione endoluminale)
Presenza di “segni rossi” sulla varice
Rischio elevato in presenza di ematocisti
(sanguinamento intra-epiteliale)
Varici esofagee
1° grado
3° grado
Varici esofagee
Varici Blu
Varici Bianche
Varici esofagee
3° con segni rossi
Sanguinamento
RISCHIO EMORRAGICO DA VARICI ESOFAGEE
Probabilità di sanguinamento a un anno
CLASSE DI DIMENSIONE
CHILD
VARICI
A
B
C
STRIE ROSSE LONGITUDINALI
ASSENTI
+
++
+++
F1
6%
8%
12%
16%
F2
10%
12%
16%
23%
F3
15%
19%
24%
34%
F1
10%
15%
20%
28%
F2
16%
23%
30%
40%
F3
26%
33%
42%
52%
F1
20%
28%
36%
44%
F2
30%
38%
48%
60%
F3
42%
54%
64%
76%
The North Italian Endoscopic Club, 1988
VARICI ESOFAGEE
Strategia terapeutica
Prevenzione del primo sanguinamento
(profilassi primaria)
Trattamento del sanguinamento in atto
Prevenzione delle recidive di
sanguinamento
(profilassi secondaria)
VARICI ESOFAGEE
Prevenzione del primo sanguinamento
(Profilassi primaria)
Riduzione della pressione portale
Riduzione dell’output cardiaco
- riduzione della frequenza
- riduzione della forza contrattile
Riduzione del flusso ematico portale
- antagonismo dei beta 2 recettori a livello dei
vasi splancnici
- vasodilatazione diretta sistemica e splancnica
VARICI ESOFAGEE
Prevenzione del primo sanguinamento
(Profilassi primaria)
Trattamento farmacologico
Beta-bloccanti non selettivi (propanololo)
- valutazione di efficacia = riduzione del 20% della F.C.
- controindicazioni: scompenso cardiaco in atto o
latente, bradicardia sinusale, blocco A-V, ipotensione
Nitroderivati
- controindicazioni: ipotensione
- effetti indesiderati: cefalea, ipotensione ortostatica
VARICI ESOFAGEE
Prevenzione del primo sanguinamento
(Profilassi primaria)
Legatura delle varici
In caso di intolleranza ai beta-bloccanti /
nitroderivati (30-40% dei pazienti)
No complicanze locali / sistemiche
(fibrosi /stenosi esofagea)
No rischio di gastropatia ipertensiva
portale
VARICI ESOFAGEE
Trattamento del sanguinamento in atto
Riequilibrio volemico / pressorio
Tamponamento meccanico
(sonda di Sengstaken-Blakemore)
Scleroterapia / Legatura in urgenza
Iniezione endovaricosa di cianoacrilato
(Histoacryl)
Rottura di varice esofagea
Sanguinamento
Dopo iniezione di
polidocanolo
VARICI ESOFAGEE
Trattamento del sanguinamento in atto
- terapia farmacologica Riduzione di flusso e pressione portale
Vasopressina / Glipressina (profarmaco)
- vasocostrizione arteriosa splancnica
Somatostatina / Octreotide (analogo sintetico)
- vasocostrizione arteriosa splancnica
- inibizione di peptidi vasodilatatori (glucagone)
VARICI
Prevenzione delle recidive di sanguinamento
(Profilassi secondaria)
Legatura / Sclerosi
delle varici
- sedute ogni di 1-3 settimane
fino ad obliterazione del lume
- la legatura richiede meno
trattamenti
- la scleroterapia presenta
più complicanze
Beta-bloccanti non selettivi
GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE
Incremento del flusso ematico della
mucosa gastrica in presenza di
ipertensione portale
Mucosa gastrica iperemica e congesta
(evidenza delle foveole gastriche
aspetto endoscopico a mosaico)
Mucosa gastrica diffusamente
interessata, con prevalenza antrale
GASTROPATIA CONGESTIZIA PORTALE
Gastropatia congestizia portale
Grado lieve
Grado severo
aspetto a mosaico soffusioni emorragiche
IPERTENSIONE PORTALE
Splenomegalia
Piastrinopenia
(< 70.000 / mm3)
•
• Neutropenia
(< 5.000 / mm3)
• Iperafflusso venoso portale
ASCITE
Definizione
• Ritenzione nella cavità peritoneale di un
volume variabile di liquido, con caratteristiche
di:
- trasudato
- essudato
• L’ascite è distinta dall’emoperitoneo in cui
il liquido che si raccoglie è principalmente
sangue, e dalle piccole raccolte fluide
secondarie a fenomeni locali, infiammatori
o da perforazione viscerale
ASCITE
Fattori eziopatogenetici principali
• Ipertensione portale / sinusoidale
(aumento pressione idrostatica)
• Ritenzione idro-sodica
(vasodilatazione periferica)
• Ipo-albuminemia (< 3 gr/l)
(riduzione potere osmotico)
Eziopatogenesi dell’ascite
Aumento della pressione idrostatica
del sistema portale
Ipertensione portale
sinusoidale
Trasudazione di
liquido in cavità
peritoneale
Fuoriuscita di
liquido nello
spazio interstiziale
Riduzione della
volemia efficace
Aumentato
riassorbimento
idro-salino
RAA / ADH
Saturazione della
capacità di
drenaggio di linfa
Ascite
Eziopatogenesi dell’ascite
Vasodilatazione arteriolare periferica
Ipertensione portale
sinusoidale
RAA / ADH
Sistema nervoso simpatico
Rene
Vasodilatazione
arteriolare periferica
splancnica e sistemica
Aumento
riassorbimento
idro-salino
Riduzione del
volume arterioso
efficace
Iperafflusso
portale
Ascite
Eziopatogenesi dell’ascite
Attivazione dei barocettori sinusoidali
Ipoafflusso
ematico
sinusoidale
Stimolazione
dei barocettori
sinusoidali
“Riflesso
epato-renale”
Aumento
riassorbimento
idro-salino
Espansione
plasmatica
Ascite
Ipertensione
portale
Circolo
iperdinamico
Aumentata
produzione
di linfa
IPERTENSIONE PORTALE NELLA
CIRROSI EPATICA
Conseguenze emodinamiche
Difetto di riempimento
del compartimento
arterioso dilatato
“Underfilling”
Espansione del volume
plasmatico totale e della
gittata cardiaca
“Overflow”
• Circolo iperdinamico
• Ipervolemia
• Vasodilatazione periferica
• Ipotensione arteriosa
CIRROSI EPATICA
MECCANISMI DI
COMPENSO / SCOMPENSO EMODINAMICO
CIRROSI
COMPENSATA
CIRROSI
EPATICA
Ritorno alla norma
dell’escrezione renale
di H2O e Na+
Ipertensione portale
sinusoidale
Continua ritenzione
renale di Na+ e H2O e
formazione di Ascite
?
Renina, aldosterone,
noradrenalina e
vasopressina rimangono
a livelli elevati
Renina, aldosterone,
noradrenalina e vasopressina
ritornano ai valori normali
Adeguato a normalizzare
l’omeostasi circolatoria
Ritenzione di
H2O e Na+
AUMENTO DEL VOLUME
PLASMATICO
CIRROSI
SCOMPENSATA
Inadeguato a normalizzare
l’omeostasi circolatoria
MANOVRE OBIETTIVE E STRUMENTALI
UTILIZZABILI PER RILEVARE LA PRESENZA DI
VERSAMENTO ASCITICO, E LORO
SOGLIA DI SENSIBILITA’
Segno del “fiotto”
VOLUME DI ASCITE > 5 l.
Segno del “ghiacciolo”
Linea di ottusità addominale
mobile con rotazione del paziente
VOLUME DI ASCITE > 500 ml.
Linea di ottusità addominale
mobile con rotazione del paziente
Ecotomografia addome
VOLUME DI ASCITE > 50 ml.
TAC addome
RMN addome
CARATTERISTICHE FISICO-CHIMICHE DEL
VERSAMENTO ASCITICO NON COMPLICATO
IN CORSO DI CIRROSI EPATICA SCOMPENSATA
COLORE
CONTENUTO PROTEICO
CONTENUTO LEUCOCITARIO
PRESENZA DI EMAZIE
ASPETTO “PSEUDO-CHILOSO”
DEL VERSAMENTO
Giallo citrino, limpido
< 3 g/dl (albumina 45%, globuline
55% in più dell’ 80% dei casi)
< 300 /mmc in più dell’ 85% dei casi
(sempre meno di 250 neutrofili/mmc)
< 50.000 /mmc
< 5% dei casi non complicati
ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL
LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA’
Esami di laboratorio
1° livello
2° livello
Dosaggio albumina
Gradiente siero-ascite
Proteine totali
Trasudato/essudato
Conteggio
leucociti / neutrofili
Glucosio
Coltura batterica
LDH
Amilasi
Citologia
Ricerca Micobatteri
Gradiente siero-ascite di
albumina
Valore di albumina nel
siero
Valore di albumina nel
liquido ascitico
=
Gradiente siero ascite
di albumina
SAAG > 1,1 g/dL
Ascite da
ipertensione portale
SAAG < 1,1 g/dL
Ascite di altra
eziologia
Ascite
Complicanze
• Ascite refrattaria
Non si risolve con la terapia diuretica
Recidiva precocemente
• Peritonite batterica spontanea
Infezione del liquido ascitico non
provocata da un focus infettivo
primitivo
ASCITE REFRATTARIA
• Resistente alla terapia diuretica
• Non gestibile con diuretici per
preclusione al loro impiego per
effetti collaterali
• Terapia con paracentesi evacuativa
e plasma expanders
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)
• Sostenuta quasi sempre da un solo
germe (E. Coli  40%, Pneumococco
 20%, Strafilococchi  20%)
• Associata a leucocitosi nel liquido
ascitico (PMN > 250/mm3)
• Sintomatologia variabile:
dall’assenza di sintomi ad un quadro
conclamato con dolore e febbre
PROFILASSI DELLA
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA (PBS)
Profilassi
• Corretta terapia diuretica
• Paracentesi evacuativa e riespansione
volemica
• Ciprofloxacina 250 mg/die nei pazienti ad
alto rischio:
– Se vi è basso potere oncotico nell’ascite
(contenuto proteico < 1 g/dl)
– Dopo sanguinamento digestivo
– Con positività anamnestica per PBS
SINDROME EPATO-RENALE
Eziopatogenesi
Vasodilatazione arteriosa periferica
+ ipovolemia relativa
Vasocostrizione compensatoria
dei nefroni della corticale renale
Insufficienza renale funzionale
- funzione tubulare conservata
- ridotta escrezione urinaria di Na
SINDROME EPATO-RENALE
Eziopatogenesi
Vasodilatazione splancnica intensa
Marcata attivazione di SNS, RAAS, ADH
Vasocostrizione renale
Ischemia renale
Aumento agenti
vasocostrittori intra-renali
angiotensina II, adenosina
endotelina-1
Riduzione agenti
vasodilatatori
NO, PGE2
SER
SINDROME EPATO-RENALE
Fattori scatenanti
• Uso eccessivo di diuretici
• Parecentesi evacuative
• Ittero colestatico
• Shock emorragico
• Sepsi
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
Complessa sindrome morbosa in cui un
paziente nell’arco di qualche ora o giorno
diventa progressivamente confuso
• Modificazione del ritmo sonno-veglia
• Disturbi della personalità con cambi
d’umore e perdita di inibizioni
• Difficoltà nella scrittura e nella
riproduzione di disegni anche semplici
• Allungamento dei tempi per portare a
termine tests psicometrici (Number
Connection test)
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
• Dopo i primi sintomi clinici, possono
comparire manifestazioni neurologiche
come iperreflessia, disturbi della vista,
e in particolare il sintomo dell’asterissi o
“flapping tremor” ( tremore a battito d’ali
della mano posta in dorso flessione con
l’avambraccio fermo)
ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA (EPS)
Ipereccitabilità che talvolta induce alla
somministrazione inopportuna di farmaci sedativi
Perdita della coscienza e coma da cui il paziente può
essere risvegliato con stimoli acustici o dolorosi
Coma profondo e irreversebile
Durante il decorso dell’encefalopatia porto-sistemica
il paziente può manifestare alito maleodorante
(ammoniacale) detto foetor hepaticus
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
L’encefalopatia porto-sistemica è
dovuta a un’alterazione della
neurotrasmissione a livello della
corteccia cerebrale, il cui
meccanismo non è stato ancora
definitivamente chiarito
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
Eziopatogenesi
Effetto di NH3 a livello del SNC
- neurotossicità diretta
- alterazione della neurotrasmissione
Generazione di falsi neurotrasmettitori
- penetrazione di a.a.aromatici nel SNC
produzione di octopamina
alterazione della neurotrasmissione dopaminergica
Neurotossine con effetto sinergico con NH3
- mercaptani, fenoli, acidi grassi a catena corta
Alterazione della trasmissione GABA-mediata
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Ammoniaca
• A livello cerebrale agisce in vari e
complessi modi:
- riduzione di acido chetoglutarico e di ATP
disponibili per il ciclo di Krebs
- blocco della fuoriuscita del Cl- e
mantenimento della fibra neuronale
iperpolarizzata
- interferenza con il passaggio degli
aminoacidi a livello della barriera ematoencefalica
ENCEFALOPATIA
PORTO-SISTEMICA
Eziopatogenesi
L’ammoniaca viene prodotta nel tenue
ad opera di deaminasi batteriche e
dell’epitelio (degradazione delle
proteine animali)
Il fegato metabolizza l’ammoniaca ad
urea (ciclo di Krebs)
L’urea viene escreta con l’urina
ENCEFALOPATIA
PORTO-SISTEMICA
Eziopatogenesi
In presenza di insufficienza epatica
i livelli ematici di ammoniaca sono
elevati
NH3 diffonde attraverso la barriera
emato-encefalica; NH4 non diffonde
L’alcalosi aumenta la quota di NH3
a scapito della quota di NH4
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
CHE CONDUCONO ALL’EPS
Falsi neurotrasmettitori
• In corso di cirrosi epatica si determinano:
- un aumento degli aminoacidi aromatici (il
fegato non è in grado di metabolizzarli)
- una diminuzione degli aminoacidi a
catena ramificata, perché utilizzati a scopo
energetico
• Sia gli aminoacidi aromatici sia quelli a
catena ramificata utilizzano, competendo
tra di loro, il sistema “L” che deve
trasportarli al di là della barriera
ematoencefalica
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE
CONDUCONO ALL’EPS
Falsi neurotrasmettitori
Il risultato è che nel sistema nervoso centrale si
accumulano aminoacidi aromatici (fenilalanina,
tirosina, triptofano):
- formazione di serotonina dal triptofano
(neurotrasmettitore inibitorio)
- impedimento alla formazione di catecolamine
a vantaggio di altre amine meno efficaci,
i cosiddetti falsi-neurotrasmettitori
(octopamina, fenil-etilamina ecc.).
Si avrebbe pertanto una prevalenza di
neurotrasmettitori inibitori e diminuzione di
quelli eccitatori
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI CHE
CONDUCONO ALL’EPS
Attivazione del sistema GABAergico
• Secondo questa ipotesi le alterazioni
neurologiche proprie dell’EPS sarebbero
dovute a un’alterazione della trasmissione
mediata dal GABA, il principale
trasmettitore inibitorio del sistema nervoso
centrale dei mammiferi
• Questa attivazione non sarebbe però
dovuta a un eccesso di GABA cerebrale,
ma ad alcune sostanze in grado di
modulare la trasmissione gabaergica a
livello recettoriale
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
CHE CONDUCONO ALL’EPS
Mercaptani
• Si tratta di composti volatili solforati
che derivano dalla metabolizzazione
della metionina
• Il loro ruolo nella patogenesi
dell’encefalopatia è molto discutibile
ENCEFALOPATIA
PORTO-SISTEMICA
Acuta
- Indotta da fattori precipitanti
- Ad insorgenza spontanea
Cronica
- Acuta ricorrente
- Persistente
- Subclinica
ENCEFALOPATIA
PORTO-SISTEMICA ACUTA
Fattori precipitanti
Emorragia digestiva
Uremia
Sedativi (benzodiazepine)
Infezioni
Peritonite batterica spontanea
Ipokaliemia (alcalosi)
Stipsi
Dieta iperproteica
CAUSE PRECIPITANTI
L’ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
• Febbre, stipsi, eccessivo apporto alimentare di
proteine (in particolare carne), emorragie
gastrointestinali. Queste ultime, oltre all’eccessivo
carico proteico intestinale, determinano
un’anemizzazione che compromette ulteriormente la
funzione epatocitaria (ischemia cellulare). La stipsi
favorisce il riassorbimento intestinale di azoto
ammoniacale a livello del colon
• Squilibri idro-elettrolitici quali l’alcalosi metabolica,
conseguente ad eccessivo uso di diuretici o diarrea
profusa o vomito
• L’encefalopatia porto-sistemica può essere
innescata dalla somministrazione di farmaci sedativi.
Particolare attenzione deve essere prestata alla
somministrazione di Benzodiazepine
SEQUENZA DI EVENTI TRAMITE I QUALI LA
VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA INIZIA LA
RITENZIONE RENALE DI ACQUA E SODIO NELLA CIRROSI
Ipotesi di Schrier
CIRROSI
COMPENSATA
Ritorno alla norma
della escrezione renale
di H2O e Na+
Renina, aldosterone,
noradrenalina e vasopressina
ritornano ai valori normali
Adeguato a normalizzare
l’omeostasi circolatoria
Aumento del volume
plasmatico
CIRROSI
EPATICA
Ipertensione portale sinusoidale
Vasodilatazione
arteriolare splancnica
Riduzione volume ematico
arterioso effettivo
Stimolazione sistema RAA,
Sistema Nervoso Simpatico e
Vasopressina
Ritenzione di H2O e Na+
SEQUENZA DI EVENTI TRAMITE I QUALI LA
VASODILATAZIONE ARTERIOSA PERIFERICA INIZIA LA
RITENZIONE RENALE DI ACQUA E SODIO NELLA CIRROSI
Ipotesi di Schrier
CIRROSI
EPATICA
Ipertensione portale sinusoidale
Vasodilatazione
arteriolare splancnica
CIRROSI
SCOMPENSATA
Continua ritenzione renale
di Na+ e H2O e formazione
di Ascite
Riduzione volume ematico
arterioso effettivo
Renina, aldosterone,
noradrenalina e vasopressina
rimangono a livelli elevati
Stimolazione sistema RAA,
Sistema Nervoso Simpatico
e Vasopressina
Inadeguato a normalizzare
l’omeostasi circolatoria
Ritenzione di H2O e Na+
Aumento del volume
plasmatico
SOPRAVVIEVENZA IN PAZIENTI
CIRROTICI CON E SENZA ASCITE
EMORRAGIA DA VARICI E
PRESENZA DI ASCITE
Da Pagliaro et al.
APPROCCIO TERAPEUTICO AL PAZIENTE
CIRROTICO CON ASCITE
Ascite tesa
(compressione
respiratoria)
Ascite in piccola
quantità
Sodiuria > 50
mEq/die
Sodiuria < 50
mEq/die
Riposo a letto
Restrizione sodica
Ascite concomitante a:
Emorragia gastrointestinale
Encefalopatia
Insufficienza renale
Peritonite batterica spontanea
Rimandare il
trattamento specifico
fino al superamento
delle complicanze
mEq/die
Restrizione sodica
Diuretici
Nessuna risposta
Paracentesi evacuativa
+ plasma expanders
Restrizione sodica
Diuretici
Paracentesi evacuativa
+ plasma expanders
Recidive frequenti
Shunt porto-cavale, TIPSS, trapianto,
shunt peritoneo giugulare sec. LeVeen?
TERAPIA DELL’ASCITE:
Criteri di scelta della terapia diuretica (I)
Prima scelta
DIURETICI ANTIALDOSTERONICI
(Spironolattone, Canreonato di potassio)
Meccanismo d’azione
antagonismo con
l’azione dell’aldosterone
a livello del tubulo
contorto prossimale
Dose consigliata
da 200 a 400 mg/die
per os.
Risultati favorevoli nel 70% dei
pazienti senza insufficienza renale
(Bernardi et al., Liver 1983)
TERAPIA DELL’ASCITE:
Criteri di scelta della terapia diuretica (II)
Seconda scelta
DIURETICI DELL’ANSA
(Furosemide, Acido etacrinico, Torasemide)
Meccanismo d’azione
inibizione co-trasporto di
sodio, potassio e cloro nel
segmento ascendente
dell’ansa di Henle
Dose consigliata
25-100mg/die
Nel 90% ei pazienti ascitici con riduzione della perfusione
renale e del filtrato glomerulare, l’associazione di 25-100
mg/die di furosemide a 400 mg/die di canreonato di
potassio ottiene un bilancio sodico negativo
TERAPIA DELL’ASCITE:
PARACENTESI (I)
L’efficacia di ripetute paracentesi evacuative
(almeno 5 litri drenati giornalmente) con
contemporanea
riespansione
volemica
(infusione di 6-8 g di albumina per ogni litro
di ascite drenata) è superiore a quella dei
soli diuretici (Ginès et al., Gastroenterology, 1988)
e non inferiore all’impiego di uno shunt
peritoneo-giugulare
secondo
LeVeen
(Ginès et al., N Engl J Med, 1991)
TERAPIA DELL’ASCITE:
PARACENTESI (II)
I maggiori vantaggi della paracentesi
evacuativa con riespansione volemica
• Rapida riduzione della dispnea da ascite
in tensione
• Basso costo economico
• Praticabilità anche in presenza di ascite
refrattaria ai diuretici
• Possibile ripetibilità della manovra
TERAPIA DELL’ASCITE: SHUNT
PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO
TRANS-GIUGULARE (TIPSS)
• Il meccanismo d’azione del TIPSS è
identico a quello dello shunt chirurgico
ad addome aperto: ne ha l’efficacia e gli
inconvenienti
• Ha però degli inconvenienti specifici (in
particolare ostruzione e dislocazione
della protesi) che giustificano il risultato
globale insoddisfacente a breve termine
della procedura chirurgica
TERAPIA DELL’ASCITE: SHUNT
PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO
TRANS-GIUGULARE (TIPSS)
• Il TIPSS permette il controllo dell’ascite
altrimenti refrattaria nel 60% circa dei casi, ad
un anno dal suo impianto
• Circa la metà dei pazienti così trattati
necessitano di dilatazione di stenosi dello shunt
nei 12 mesi successivi al suo impianto
• Dopo l’applicazione del TIPSS circa il 75% dei
pazienti presenta almeno un episodio
importante di encefalopatia
• La sopravvivenza dopo l’applicazione del TIPSS
dipende dalle condizioni del fegato
(Quiroga et al., Hepatology, 1995)
SHUNT PORTO-SISTEMICO INTRAEPATICO
TRANS-GIUGULARE (TIPSS)
PRINCIPALI COMPLICANZE
Da Pinzello et al., Hepatology, 1983
TRATTAMENTO DELLA PERITONITE
BATTERICA SPONTANEA (PBS)
Trattamento
• Cofotaxime 2 g/ 8 h per 5 giorni
(in pazienti con > 250 neutrofili/mmc di
ascite)
• Prosecuzione della terapia antibiotica a
seconda delle eventuali positività
colturali
TERAPIA DELL’ASCITE:
ASPETI CHIRURGICI (I)
TERAPIA DELL’ASCITE:
ASPETTI CHIRURGICI (II)
TERAPIA DELL’ASCITE: CONCENTRAZIONE E
REINFUSIONE DEL LIQUIDO ASCITICO
Efficacia e sicurezza paragonabili alla paracentesi
evacuativa con riespansione volemica (Bruno et al., BM, 1992)
POSSIBILI INCONVENIENTI
• Sepsi da reinfusione di ascite infetta
• Frequente la coagulazione intravascolare
disseminata, anche se di scarso
significato clinico
• Costoso il cambio di filtri monouso da
emodialisi in occasione di ogni seduta
• Scarsa tollerabilità da parte del paziente
FENOMENI NON SPIEGABILI DELLA TEORIA
DELLA VASODILATAZIONE
ARTERIOSA PERIFERICA DI SCHRIER
In caso di cirrosi pre-ascitica e di ascite iniziale
• LIVELLI NORMALI o SOPPRESSI di attività reninica
plasmatica (PRA) e di aldosterone
• LIVELLI ELEVATI di fattore natriuretico atriale
(ANF) con caratteristica relazione con
l’ipertensione sinusoidale
• ELEVATI VALORI basali di filtrato glomerurale che
poco però si modificano dopo espansione
volemica con soluzione fisiologica
• AUMENTO della gettata e della circolazione
iperdinamica SOLAMENTE dopo assunzione della
posizione supina
IMPORTANZA DELL’UNDERFILLING E DELL’OVERFLOW IN
RELAZIONE ALLA RITENZIONE SODICA RENALE E AI
MUTAMENTI DELL’EMODINAMICA SISTEMICA E RENALE IN
DIFFERENTI CONDIZIONI
Assenza
di ascite
Ascite
trattabile
Ascite
intrattabile
S.epato-renale
vera
Vasodilatazione
arteriosa sistemica e
splancnica
Vasocostrizione
renale
OVERFLOW
UNDERFILLING
Intervento terapeutico di deplezione idro-salina
SEDI DI POSSIBILI INTERVENTI
TERAPEUTICI NELLA GESTIONE
DELL’ASCITE DEL CIRROTICO
INCIDENZA DI PERITONITE BATTERICA
SPONTANEA (PBS)* IN PAZIENTI ASCITICI
Da Pinzello et al., Hepatology, 1983
TEORIA DELL’”OVERFLOW” DELL’ASCITE DA
UN VOLUME CIRCOLANTE ESAPNSO
Commento
•I
lavori di Levy sul modello sperimentale del cane
iperteso portale sinusoidale hanno dimostrato che
l’esagerata ritenzione idro-sodica renale precede la
formazione di ascite ed è un disordine epato-renale
primitivo, stimolato dall’ipertensione sinusoidale epatica
e non dalla necessità di conservare il volume
intravascolare; l’ascite seguirebbe l’per-espansione del
volume plasmatico (Overflow).
•La documentazione diretta sull’uomo dell’esistenza di
tale riflesso sodio ritentivo renale a partenza sinusoidale
epatica è molto scarso
INCIDENZA DI ASCITE IN APZIENTI
CON CIRROSI EPATICA
IN PRECEDENZA COMPENSATA
PREVALENZA DI PERITONITE BATTERICA
SPONTANEA (PBS) IN CIRROTICI ASCITICI
Da Pinzello et al., Hepatology, 1983
TERAPIA DELL’ASCITE:
Criteri di scelta della terapia diuretica (III)
Altri diuretici
Tiazidici
Cloratilidone
Diidro-cloratiziade inibiscono il
cotrasporto sodio-cloro nel tratto
iniziale del tubulo contorto distale
Diuretici attivi sul tubulo
contorto prossimale
Inibitori dell’anidrasi carbonica
(acetazolamide)
Diuretici osmotici (mannitolo)
Metilxantine (teofillina)
Risparmiatori di potassio
non antialdosteronici
Amiloride
Triamterene inibiscono
competitivamente il
riassorbimento di sodio nel tubulo
contorto distale
DIETA E DIURETICI
NEL TRATTAMENTO DELL’ASCITE (I)
• 40 o 120 mEq/die di sodio nella dieta sono equivalenti
nella capacità di indurre diuresi spontanea
– Nei pazienti con moderata insufficienza renale la dieta iposodica
può provocare contrazione volemica (iperazotomia pre-renale)
(Bernardi M. et al., Liver 1993)
– Utile la restrizione del consumo idrico a non più di 800 ml/die
• In pazienti senza insufficienza la posizione clinostatica
prolungata può favorire la diuresi, spontanea o da
somministrazione di diuretici, per centralizzazione del
volume ematici (mediata dall’incremento dell’ANF)
(Trevisani F. et al., J Hepatol 1992)
DIETA E DIURETICI
NEL TRATTAMENTO DELL’ASCITE (II)
• In assenza di insufficienza renale: dosi crescenti di
diuretico anti-aldosteronico (per es. spironolattone o
canreonato di potassio da 200 a 400 mg/die, con
incrementi di 100 mg/die ogni 48h) sono superiori
all’uso del solo diuretico dell’ansa
(Perez-Ayuso RM et al., Gastroentorology, 1983)
• In presenza di contrazione del filtrato glomerulare ed
elevata ritenzione sodica tubolare prossimale
associare all’anti-aldosteronico un diuretico dell’ansa
( per es. furosemide a partire da 25 sino a 100 mg/die)
• In assenza di edemi declivi non si deve mai indurre con
i diuretici un calo ponderale giornaliero del paziente
superiore a 800 g, per evitare l’iperazotemia pre-renale
CAUSE DI ASCITE E LORO
FREQUENZA RELATIVA
Secondary prophylaxis of variceal bleeding
Sclerotherapy vs Band ligation
Band ligation:
Achieves variceal
obliteration faster
and in fewer sessions
(2.5-4.1 vs 2.9-6.5)
No difference in
mortality rate
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
CHE CONDUCONO ALL’EPS
Ammoniaca
• L’ammoniaca viene prodotta soprattutto
nell’intestino, da parte di deaminasi
batteriche e mucosali, e nel rene, da parte
della glutaminasi
• Il fegato mantiene bassi livelli ematici di
ammoniaca effettuando la sintesi dell’urea
• I livelli ematici di ammoniaca si correlano
con il grado di encefalopatia pur non
essendo infrequenti casi di soggetti con
encefalopatia e ammoniemia normale e
soprattutto soggetti con iperammoniemia
senza encefalopatia
ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Ammoniaca
• L’alcalosi determina un aumento della
quota ematica di ammoniaca non
dissociata (NH3), diffusibile attraverso la
barriera emato-encefalica, a spese della
quota dissociata (NH4) non diffusibile e
quindi non “tossica”
VARICI ESOFAGEE
• Prevenzione del sanguinamento
beta bloccanti
- riduzione del flusso venoso splancnico
- efficaci se frequenza cardiaca ridotta 20%
nitroderivati
- vasodilatazione periferica
• Trattamento del sanguinamento in elezione
- legatura / sclerosi delle varici
• Trattamento del sanguinamento in atto
- sclerosi delle varici
- TIPSS shunt porto-sistemico intra-epatico
trans giugulare
TEORIE STORICHE SULLA FORMAZIONE
DELL’ASCITE NELLA CIRROSI EPATICA (I)
Classica teoria dell’”Underfilling” vascolare*
Ipertensione portale sinusoidale
Formazione di linfa epatica e aumento
del drenaggio linfatico
Formazione di Ascite
Riduzione del volume plasmatico
Aumentata attività del sistema renina-angiotensinaaldosterone (RAA), del sistema nervoso simpatico e
iper-secrezione di vasopressina (ADH)
RITENZIONE RENALE SECONDARIA DI SODIO E ACQUA
*Commento: La ritenzione di sodio renale però precede la comparsa di ascite sia
nel paziente sia nell’animale cirrotico (cfr. Lieberman, Rector, Levy et al)
TEORIE STORICHE SULLA FORMAZIONE
DELL’ASCITE NELLA CIRROSI EPATICA (II)
Teoria dell’”Overflow” dell’Ascite da un volume
plasmatico circolante espanso
Ipoafflusso ematico sinusoidale
Stimolazione dei barocettori epatici “a bassa pressione”
Riflesso epato-renale
PRIMITIVA RITENZIONE RENALE DI SODIO E ACQUA
Espansione del volume plasmatico
Formazione di Ascite
*Commento: la documentazione diretta sull’uomo dell’esistenza di
tale riflesso sodio-ritentivo è scarsa
TEORIA DELLA
“VASODILATAZIONE ARTERIOLARE
PERIFERICA”
Ipertensione portale
sinusoidale
Vasodilatazione
arteriolare periferica
splancnica e sistemica
Ipovolemia arteriosa
(efficace)
Aumentata
produzione
di linfa
Aumento
Ascite
riassorbimento
idro-salino
RAA / ADH
IperafflussoSistema nervoso simpatico
TEORIA DELL’”UNDERFILLING”
Ipertensione portale
sinusoidale
Ascite
Aumentata
produzione di linfa
intra-epatica
Ridotto volume
plasmatico
Ipovolemia
relativa
Ipovolemia
efficace
Aumentato
riassorbimento
idro-salino
RAA / ADH
Aumento:
volume plasmatico
gittata cardiaca
ACCERTAMENTI ESEGUIBILI SUL
LIQUIDO ASCITICO E LORO UTILITA’
Esami di laboratorio
ROUTINE
OPZIONALI
INUSUALI
INUTILI
Conta leucociti
e neutrofili
Glucosio
Ricerca
micobatteri
pH
Amilasi
Acido lattico
Trigliceridi
Colesterolo
Bilirubina
Fibronectina
Contenuto di
LDH
albumina
trasudato/essud
Coltura
Citologia
batterica
su sedimento
Contenuto
proteico
Colorazione
(Gram)