Chirurgie digestive
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Transcript Chirurgie digestive
Dernier tour avant l’ECN
Bertrand Dousset
Les urgences : diverticulite aiguë
Diagnostic
Clinique
Biologie
TDM, ECBU
TTT
Antibiotiques : Augmentin IV 48 h
Durée de TTT : 10 jours
Coloscopie à 6 semaines
Les urgences : diverticulite aiguë
Formes compliquées
Abcès péri-diverticulaire
PNP ou air extra-digestif
Fistule sigmoïdo-vésicale
TTT
Antibiotiques : Augmentin + gentamycine IV 5 jours
TDM de contrôle à J 5
Durée de TTT : 15 jours
Coloscopie à 8 semaines
Les urgences : diverticulite aiguë
Indications
A froid, 2 à 3 mois plus tard
Après au moins 2 poussées documentées
Les indications après une première poussée
Poussée compliquée (à discuter)
Patient immunodéprimé
Prise d’AINS ou corticoïdes au long cours
TTT chirurgical laparoscopique
Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière
3 mois après la poussée
Les urgences : diverticulite aiguë
compliquée d’un abcès
Drainage de l’abcès
Radiologique percutané
Laparoscopique percutané
TTT médical
Augmentin ou Rocéphine + Gentamycine IV 5 j plus
relai per os 10 jours
TDM de contrôle à J5
TTT chirurgical laparoscopique
Pas d’indication formelle après une première
poussée compliquée d’un abcès
Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3
mois après la poussée
Les urgences : occlusion
Diagnostic de mécanisme
Obstuction
Strangulation
Diagnostic de siège
Grêle
Colon
Examen clinique
Sémiologie du météorisme
Orifice herniaires, cicatrices, éventration
Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II
Les urgences : occlusion
ASP face Dt, face couchée, Coupoles
Absence de PNP
NHA grêle, colon, nombres
Absence d’air dans le colon
TDM
Grêle : jonction grêle plat-grêle dilaté
Colon : opacifié à l’eau
Signes négatifs : ascite, foie II
TTT
Signes de gravité cliniques et biologiques
Aspiration digestive, réhydratation
Pas d’antibiotiques
Les urgences : occlusion
Occlusion du grêle sur bride
Signes de gravité : chirurgie d’emblée
TTT médical : aspiration digestive, rehydratation
Test à la graffine
Volvulus du sigmoïde
Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous
contrôle radiologique- détorsion endoscopique)
Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie
emportant la charnière
Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes
de volvulus
Les urgences : occlusion
Cancer colique gauche en occlusion
Chirurgie : colostomie de proche amont plutôt par
laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus
tard emportant la stomie
Stent colique (en très net recul d’indications) et
chirurgie 7 jours plus tard
Les urgences : lithiase biliaire
Lithiase vésiculaire
Asymptomatique : pas d’indication
Cholécystite : TAB + cholécystectomie laparoscopique
en urgence + cholangiographie per-opératoire
Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la lipase :
échoendoscopie première ± SE
Lithiase de la voie biliaire principale
Sphinctérotomie endoscopique première puis
Cholécystectomie 7 – 15 jours plus tard
Angiocholite : SE en urgence, hémocultures
Les urgences : lithiase biliaire
Pancréatite aiguë biliaire
PA Bénigne : EE ± SE puis CL 7-15 jours plus tard
PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si
angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après
résorptions des collections pancréatiques
Ranson : faire les 11 critères à l’arrivée et à 48 heures
(peser le malade à l’arrivée)
Les urgences : appendicite aiguë
Appendicite aiguë
Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme)
TDM (épaississement de l’appendice, œdème du
mésoappendice, stercolithe)
Appendicectomie laparoscopique
TAB 24-48 heures (Augmentin)
Les urgences : péritonite
Perforation d’ulcère
Suture laparoscopique de la perforation-toilette
IPP – SAG 5j - Eradication de l’HP à la sortie
TAB 7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
Péritonite appendiculaire
Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme)
TDM (épaississement de l’appendice, œdème du
mesoappendice, stercolithe)
TDM : Epanchement péri-appendiculaire
Appendicectomie laparoscopique, toilette péritonéale
TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
Cancers digestifs
Connaître Classification TNM
Œsophage
Estomac
Pancréas
Colon
Rectum
Cancers digestifs
Bilan d’extension (préthérapeutique)
Clinique (foie, ascite, TR, troisier)
Paraclinique (T2N2M2)
– Tumeur
– Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS)
– N : statut ganglionnaire
– Néoadjuvant
– Métastases
– Marqueurs
Cancers oesophage
TNM
T1 : muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : Adventice
T4 : Structures adjacentes
N1 : Adénopathies régionales
M1a : gg coeliaques, gg cervicaux
Cancers de l’œsophage
Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers
épidermoides de l’œsophage
SM : 17,7 vs 19,3 mois
Survie à 2 ans : 34% vs 40%
Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
Cancers de l’œsophage
n = 259
RCT seule
RCT + chirurgie
p
19.3 mois
1.7 mois
NS
Survie 2 ans
40%
34%
NS
Survie sans récidive 2 ans
40.7
64.3
0.003
Mortalité
0.8%
9.3%
0.002
52 jours
68 jours
0.02
46%
24%
0.0001
Médiane survie globale
Durée cumulée hospitalisation
Traitement dysphagie
Mariette Br J Surg 2006
45%
Chirurgie par double voie
Oesophagectomie transhiatale : médiane - cervicotomie gauche
Oesophagectomie transthoracique : médiane – thoracotomie droite
Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
Cancers estomac
TNM
T1 : muqueuse, sous muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : Séreuse
T4 : Structures adjacentes
N1 : 1-6 gg
N2 : 7-15 gg
N3 : > 15 gg
Cancers de l’estomac
Radio-chimiothérapie postopératoire des
cancers gastriques opérés : 45 Gy 5FU-FOL
54% des patients : Curage < D1
MacDonald et al, N Engl J Med 2001
Cancers de l’estomac
Chimiothérapie périopératoire des cancers
gastriques opérés
ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire
Cunningham et et al, N Engl J Med 2005
Cancers de l’estomac
Chimiothérapie périopératoire
orale
EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles
en post-opératoire
Cunningham et al, N Engl J Med 2008
Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703
CHIRURGIE
R
CT (5FU +CDDP) + CHIRURGIE + CT (5FU+CDDP)
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703
P = 0,02
34 vs 19%
P =0,003
48% des patients du groupe CT ont effectué les 6
cycles prévus
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
Cancers estomac
Chirurgie
ADK antre : gastrectomie 2/3 + curage D2
ADK 1/3 moyen, 1/3 sup : gastrectomie totale +
Curage D1,5 sans splénectomie
ADCI : gastrectomie totale quel que soit le site
tumoral
Cancers estomac
Chirurgie
uT1 – T2 N0 : chirurgie première
uT3-T4 ou Tx N+ :EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré
et post-op
pTx N+ après chirurgie première : RCT postopératoire
Cancers pancréas
TNM
T1 : < 2 cm
T2 : > 2 cm intrapancréatique
T3 : Duodénum, VBP, tissu péripancréatique +
T4 : Estomac, rate, colon, vx +
N1a : 1 gg
N1b : > 1 gg
Cancer du pancréas
Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
Cancer du pancréas
Mauvais résultats carcinologiques
Qualité de la chirurgie
Mortalité < 3%
Morbidité : 25%
Pas de laparoscopie
Chimiothérapie adjuvante 6 mois
FUFOL
Gemcitabine (+++)
Cancers pancréas
ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1
Chirurgie + Lymphadénectomie
CT adjuvante GEM
ADK pancréas M+
CT palliative GEM ou FOLFIRINOX
ADK pancréas T4
CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation
RCT 45 GY
Réévaluation pour chirurgie (20% résécable)
Cancers colon-rectum
TNM
T1 : muqueuse, sous muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : sous séreuse
T4 : péritoine, organes adjacents
N1 : ≤ 3 gg
N2 : > 3 gg
Cancers colorectaux
Exérèse endoscopique des adénocarcinomes colorectaux superficiels
5-8% de perforations
1-2% d’hémorragie
10% de chirurgie complémentaire
Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007
Saito et al., Gastrointest Endosc 2007
Laparoscopie et cancer colique
Avantages de la laparoscopie
Bénéfices à court terme
Complications pulmonaires et pariétales
Voie d’abord de référence sauf
Tumeur T4
Tumeur perforée
Tumeur en occlusion
Laparoscopie et cancer colique
5 études CR
– Lacy
– Leung
– COLOR
– COST
Pas de différence de survie
ou de survie sans récidive
– CLASICC
Conversion 10%
Qualité de la
résection identique
Bonjer et al. Arch Surg 2007
Laparoscopie et cancer colique
Bonjer et al. Arch Surg 2007
Cancers Colon
ADK Colon T1,T2,T3 N0
Chirurgie seule
ADK colon N+, T4N0 , cancer colique en occlusion
Chirurgie
FOLFOX adjuvant 6 mois
ADK colon M+
CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables
CT + Biothérapie pour MH bilobaires
FOLFOX + AVASTIN (anti-VEGF)
FOLFIRI + ERBITUX (anti-EGF)
Chirurgie séquentielle ou combinée
Cancers Rectum
Echoendoscopie + IRM
Marge circonférentielle > 1 mm
T2N0
Chirurgie seule
T3N0, T3N1
Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus
tard
soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5
semaines) et chirurgie 6 semaines plus tard
CT adjuvante FOLFOX si N+
Cancers Rectum
T4N0, T4N1
RCT 45 GY + 5 FU hebdomadaire 5 semaines
Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard
CT adjuvante FOLFOX si N+
Cancers Rectum
1/3 sup
Résection antérieure + ACRB
5 cm de de mésorectum
Iléostomie de protection
Pas de radiothérapie pour les T. > 10 cm de la
marge anale
1/3 moyen-1/3 inférieur
Proctectomie + ACRB ou ACA sur réservoir J
Exérèse totale du mésorectum
Iléostomie de protection
1 cm de marge sous tumorale après RCT