Transcript Chirurgie digestive

Dernier tour avant l’ECN
Bertrand Dousset
Les urgences : diverticulite aiguë
 Diagnostic
 Clinique
 Biologie
 TDM, ECBU
 TTT
 Antibiotiques : Augmentin IV 48 h
 Durée de TTT : 10 jours
 Coloscopie à 6 semaines
Les urgences : diverticulite aiguë
 Formes compliquées
 Abcès péri-diverticulaire
 PNP ou air extra-digestif
 Fistule sigmoïdo-vésicale
 TTT
 Antibiotiques : Augmentin + gentamycine IV 5 jours
 TDM de contrôle à J 5
 Durée de TTT : 15 jours
 Coloscopie à 8 semaines
Les urgences : diverticulite aiguë
 Indications
 A froid, 2 à 3 mois plus tard
 Après au moins 2 poussées documentées
 Les indications après une première poussée
 Poussée compliquée (à discuter)
 Patient immunodéprimé
 Prise d’AINS ou corticoïdes au long cours
 TTT chirurgical laparoscopique
 Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière
 3 mois après la poussée
Les urgences : diverticulite aiguë
compliquée d’un abcès
 Drainage de l’abcès
 Radiologique percutané
 Laparoscopique percutané
 TTT médical
 Augmentin ou Rocéphine + Gentamycine IV 5 j plus
relai per os 10 jours
 TDM de contrôle à J5
 TTT chirurgical laparoscopique
 Pas d’indication formelle après une première
poussée compliquée d’un abcès
 Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3
mois après la poussée
Les urgences : occlusion
 Diagnostic de mécanisme
 Obstuction
 Strangulation
 Diagnostic de siège
 Grêle
 Colon
 Examen clinique
 Sémiologie du météorisme
 Orifice herniaires, cicatrices, éventration
 Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II
Les urgences : occlusion
 ASP face Dt, face couchée, Coupoles
 Absence de PNP
 NHA grêle, colon, nombres
 Absence d’air dans le colon
 TDM
 Grêle : jonction grêle plat-grêle dilaté
 Colon : opacifié à l’eau
 Signes négatifs : ascite, foie II
 TTT
 Signes de gravité cliniques et biologiques
 Aspiration digestive, réhydratation
 Pas d’antibiotiques
Les urgences : occlusion
 Occlusion du grêle sur bride
 Signes de gravité : chirurgie d’emblée
 TTT médical : aspiration digestive, rehydratation
 Test à la graffine
 Volvulus du sigmoïde
 Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous
contrôle radiologique- détorsion endoscopique)
 Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie
emportant la charnière
 Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes
de volvulus
Les urgences : occlusion
 Cancer colique gauche en occlusion
 Chirurgie : colostomie de proche amont plutôt par
laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus
tard emportant la stomie
 Stent colique (en très net recul d’indications) et
chirurgie 7 jours plus tard
Les urgences : lithiase biliaire
 Lithiase vésiculaire
 Asymptomatique : pas d’indication
 Cholécystite : TAB + cholécystectomie laparoscopique
en urgence + cholangiographie per-opératoire
 Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la lipase :
échoendoscopie première ± SE
 Lithiase de la voie biliaire principale
 Sphinctérotomie endoscopique première puis
Cholécystectomie 7 – 15 jours plus tard
 Angiocholite : SE en urgence, hémocultures
Les urgences : lithiase biliaire
 Pancréatite aiguë biliaire
 PA Bénigne : EE ± SE puis CL 7-15 jours plus tard
 PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si
angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après
résorptions des collections pancréatiques
 Ranson : faire les 11 critères à l’arrivée et à 48 heures
(peser le malade à l’arrivée)
Les urgences : appendicite aiguë
 Appendicite aiguë
 Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme)
 TDM (épaississement de l’appendice, œdème du
mésoappendice, stercolithe)
 Appendicectomie laparoscopique
 TAB 24-48 heures (Augmentin)
Les urgences : péritonite
 Perforation d’ulcère
 Suture laparoscopique de la perforation-toilette
 IPP – SAG 5j - Eradication de l’HP à la sortie
 TAB 7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
 Péritonite appendiculaire
 Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme)
 TDM (épaississement de l’appendice, œdème du
mesoappendice, stercolithe)
 TDM : Epanchement péri-appendiculaire
 Appendicectomie laparoscopique, toilette péritonéale
 TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques
Cancers digestifs
 Connaître Classification TNM





Œsophage
Estomac
Pancréas
Colon
Rectum
Cancers digestifs
 Bilan d’extension (préthérapeutique)
 Clinique (foie, ascite, TR, troisier)
 Paraclinique (T2N2M2)
– Tumeur
– Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS)
– N : statut ganglionnaire
– Néoadjuvant
– Métastases
– Marqueurs
Cancers oesophage
 TNM






T1 : muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : Adventice
T4 : Structures adjacentes
N1 : Adénopathies régionales
M1a : gg coeliaques, gg cervicaux
Cancers de l’œsophage
 Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers
épidermoides de l’œsophage
 SM : 17,7 vs 19,3 mois
 Survie à 2 ans : 34% vs 40%
Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
Cancers de l’œsophage
n = 259
RCT seule
RCT + chirurgie
p
19.3 mois
1.7 mois
NS
Survie 2 ans
40%
34%
NS
Survie sans récidive 2 ans
40.7
64.3
0.003
Mortalité
0.8%
9.3%
0.002
52 jours
68 jours
0.02
46%
24%
0.0001
Médiane survie globale
Durée cumulée hospitalisation
Traitement dysphagie
Mariette Br J Surg 2006
45%
 Chirurgie par double voie
 Oesophagectomie transhiatale : médiane - cervicotomie gauche
 Oesophagectomie transthoracique : médiane – thoracotomie droite
Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007
Cancers estomac
 TNM







T1 : muqueuse, sous muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : Séreuse
T4 : Structures adjacentes
N1 : 1-6 gg
N2 : 7-15 gg
N3 : > 15 gg
Cancers de l’estomac
 Radio-chimiothérapie postopératoire des
cancers gastriques opérés : 45 Gy 5FU-FOL
 54% des patients : Curage < D1
MacDonald et al, N Engl J Med 2001
Cancers de l’estomac
 Chimiothérapie périopératoire des cancers
gastriques opérés
 ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire
Cunningham et et al, N Engl J Med 2005
Cancers de l’estomac
 Chimiothérapie périopératoire
orale
 EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles
en post-opératoire
Cunningham et al, N Engl J Med 2008
Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703
CHIRURGIE
R
CT (5FU +CDDP) + CHIRURGIE + CT (5FU+CDDP)
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703
P = 0,02
34 vs 19%
P =0,003

48% des patients du groupe CT ont effectué les 6
cycles prévus
Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721
Cancers estomac
 Chirurgie
 ADK antre : gastrectomie 2/3 + curage D2
 ADK 1/3 moyen, 1/3 sup : gastrectomie totale +
Curage D1,5 sans splénectomie
 ADCI : gastrectomie totale quel que soit le site
tumoral
Cancers estomac
 Chirurgie
 uT1 – T2 N0 : chirurgie première
 uT3-T4 ou Tx N+ :EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré
et post-op
 pTx N+ après chirurgie première : RCT postopératoire
Cancers pancréas
 TNM






T1 : < 2 cm
T2 : > 2 cm intrapancréatique
T3 : Duodénum, VBP, tissu péripancréatique +
T4 : Estomac, rate, colon, vx +
N1a : 1 gg
N1b : > 1 gg
Cancer du pancréas
Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
Cancer du pancréas
Oettle et al., JAMA 2007
Cancer du pancréas


Mauvais résultats carcinologiques
Qualité de la chirurgie
 Mortalité < 3%
 Morbidité : 25%


Pas de laparoscopie
Chimiothérapie adjuvante 6 mois
 FUFOL
 Gemcitabine (+++)
Cancers pancréas
 ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1
 Chirurgie + Lymphadénectomie
 CT adjuvante GEM
 ADK pancréas M+
 CT palliative GEM ou FOLFIRINOX
 ADK pancréas T4
 CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation
 RCT 45 GY
 Réévaluation pour chirurgie (20% résécable)
Cancers colon-rectum
 TNM






T1 : muqueuse, sous muqueuse
T2 : musculeuse
T3 : sous séreuse
T4 : péritoine, organes adjacents
N1 : ≤ 3 gg
N2 : > 3 gg
Cancers colorectaux
 Exérèse endoscopique des adénocarcinomes colorectaux superficiels
 5-8% de perforations
 1-2% d’hémorragie
 10% de chirurgie complémentaire
Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007
Saito et al., Gastrointest Endosc 2007
Laparoscopie et cancer colique
 Avantages de la laparoscopie
 Bénéfices à court terme
 Complications pulmonaires et pariétales
 Voie d’abord de référence sauf
 Tumeur T4
 Tumeur perforée
 Tumeur en occlusion
Laparoscopie et cancer colique
 5 études CR
– Lacy
– Leung
– COLOR
– COST
Pas de différence de survie
ou de survie sans récidive
– CLASICC
 Conversion 10%
 Qualité de la
résection identique
Bonjer et al. Arch Surg 2007
Laparoscopie et cancer colique
Bonjer et al. Arch Surg 2007
Cancers Colon
 ADK Colon T1,T2,T3 N0
 Chirurgie seule
 ADK colon N+, T4N0 , cancer colique en occlusion
 Chirurgie
 FOLFOX adjuvant 6 mois
 ADK colon M+
 CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables
 CT + Biothérapie pour MH bilobaires
 FOLFOX + AVASTIN (anti-VEGF)
 FOLFIRI + ERBITUX (anti-EGF)
 Chirurgie séquentielle ou combinée
Cancers Rectum
 Echoendoscopie + IRM
 Marge circonférentielle > 1 mm
 T2N0
 Chirurgie seule
 T3N0, T3N1
 Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus
tard
 soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5
semaines) et chirurgie 6 semaines plus tard
 CT adjuvante FOLFOX si N+
Cancers Rectum
 T4N0, T4N1
 RCT 45 GY + 5 FU hebdomadaire 5 semaines
 Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard
 CT adjuvante FOLFOX si N+
Cancers Rectum
 1/3 sup




Résection antérieure + ACRB
5 cm de de mésorectum
Iléostomie de protection
Pas de radiothérapie pour les T. > 10 cm de la
marge anale
 1/3 moyen-1/3 inférieur




Proctectomie + ACRB ou ACA sur réservoir J
Exérèse totale du mésorectum
Iléostomie de protection
1 cm de marge sous tumorale après RCT